全科醫(yī)生偏頭痛診療狀況調(diào)查分析

趙惠卿 張亞清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心,北京 100070)

偏頭痛是一種致殘性的原發(fā)性頭痛疾病,典型的特征是反復(fù)發(fā)作的中度或重度單側(cè)搏動性頭痛,是全科醫(yī)生在臨床中常見的疾病[1]。當(dāng)前,偏頭痛仍然是世界上第二大致殘原因,在年輕女性中排名第一[2]。根據(jù)2019年全球疾病負(fù)擔(dān)報告[3],偏頭痛占頭痛疾病負(fù)擔(dān)的88.2%,每年約造成4 210萬人年的傷殘生命損失年(years lived with disability,YLDs),占總YLDs的4.8%。偏頭痛在全球范圍內(nèi)已有超過10億例的患者,年患病率高達(dá)15%,其中歐洲國家患病率最高,達(dá)35%;美國為12%～13%;東亞國家為25%～35%[4]。我國患病率相對較低,為9.3%,但由于人口基數(shù)大,故絕對病例數(shù)仍然龐大[5]。各地區(qū)的年齡標(biāo)化偏頭痛患病率存有差異,2017年黑龍江省、福建省和上海市的年齡標(biāo)化偏頭痛患病率最高[6]。

盡管偏頭痛患病率很高,但全世界的偏頭痛診斷率仍然不高。一個重要原因是醫(yī)生在偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特征和其他臨床方面的知識差距。研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)生對偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)確[7-11],在對偏頭痛患者的臨床治療方面也存在差異[8,12-13]。然而,先前的研究樣本量小,受到地理區(qū)域限制,缺乏國內(nèi)全科醫(yī)生對偏頭痛的認(rèn)知情況與診治現(xiàn)狀的相關(guān)證據(jù)。

因此,本研究根據(jù)偏頭痛診治中的相關(guān)問題設(shè)計《全科醫(yī)生偏頭痛診療狀況調(diào)查問卷》,了解全科醫(yī)生對偏頭痛的認(rèn)知情況與診治現(xiàn)狀,為進(jìn)一步提高全科醫(yī)生診治偏頭痛的能力提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查時間自2021 年6月1 日起至2021 年9 月30日,采取橫斷面調(diào)查的方法,采用便利抽樣方法,在一級及以上醫(yī)院抽取500名研究對象,發(fā)送問卷500份,回收有效問卷450份,有效回收率90%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

根據(jù)偏頭痛診治中的相關(guān)問題,自主設(shè)計并完善《全科醫(yī)生偏頭痛診療狀況調(diào)查》問卷,其中偏頭痛相關(guān)診療知識以中國偏頭痛防治指南(2016版)[14]為依據(jù),結(jié)合領(lǐng)域?qū)＜乙庖?共同論證后形成問卷。問卷內(nèi)容分為兩部分,第一部分為受訪者個人信息,包括性別、年齡、學(xué)歷職稱及所在醫(yī)院等級等基本資料;第二部分為偏頭痛的診療知識掌握情況調(diào)查,詢問受訪者認(rèn)為偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間、診斷慢性偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)、偏頭痛預(yù)防用藥指征、用藥類型及用藥療程等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

受訪者中,152人來自三級醫(yī)院,298人來自一、二級醫(yī)院。男性全科醫(yī)生為208名,占比46.22%;女性242名,占比53.78%。平均年齡為(36.6±7.2)歲,其中最小23歲,最大67歲。受訪者的工作年限在14～39年之間。專業(yè)職稱和學(xué)歷分布見圖1。

圖1 受訪全科醫(yī)生的職稱及學(xué)歷分布Fig.1 Distribution of professional titles and educational qualifications of general practitioners interviewedA:Distribution of professional titles;B:Distribution of education degrees.

2.2 偏頭痛診療情況

85.58%的受訪者表示,曾經(jīng)診治過頭痛患者,每月診治頭痛患者在15～100例之間不等。學(xué)習(xí)過《國際頭痛分類》(第三版)(The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, ICHD-3)的受訪者占比20.66%, 37.09%的受訪者對于ICHD-3有所了解, 42.25%的受訪者表示既往對于ICHD-3完全不了解。

其中,來自一、二級醫(yī)院的受訪者中系統(tǒng)學(xué)習(xí)、了解及完全不了解ICHD-3的占比分別為13.1%,27.5%及59.4%;而三級醫(yī)院則分別為24.3%,42.1%及33.6%。Wilcoxon秩和檢驗結(jié)果提示,不同等級醫(yī)院的全科醫(yī)生對ICHD-3的掌握程度存在顯著差異(P<0.000 1),詳見表1。

表1 不同等級醫(yī)院全科醫(yī)生ICHD-3掌握情況Tab.1 ICHD-3 mastery of general practitioners in different levels of hospitals n(%)

在門診所有接診的頭痛患者中,診斷偏頭痛的比例大于80%的全科醫(yī)生占比為0.47%;比例為60%～80%的全科醫(yī)生占比為1.88%;比例為40%～60%的全科醫(yī)生占比4.69%;比例為20%～40%的全科醫(yī)生占比為16.43%。受訪的全科醫(yī)生中認(rèn)為偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間,詳見表2。

表2 受訪全科醫(yī)生認(rèn)為偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間Tab.2 Duration of migraine attack according to the interviewed general practitioners

此外,在受訪的全科醫(yī)生中,僅33.8%能正確指出,診斷慢性偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)為每月至少頭痛15 d。86.51%的全科醫(yī)生在診斷偏頭痛時會詢問患者有無先兆,98.14%會關(guān)注偏頭痛患者的睡眠情況,98.6%會關(guān)注偏頭痛患者的情緒。

在所有受訪者中,考慮過預(yù)防性用藥的全科醫(yī)生占56.74%,用過預(yù)防性藥物的全科醫(yī)生占56.34%,沒用過預(yù)防用藥的全科醫(yī)生占43.66%。

22.54%的受訪全科醫(yī)生能夠正確識別偏頭痛預(yù)防用藥指征。在偏頭痛預(yù)防用藥選擇上,選擇β受體阻滯劑的全科醫(yī)生占比為34.74%,選擇中醫(yī)中藥的全科醫(yī)生占比為73.24%,選擇抗癲癇藥的全科醫(yī)生占比為31.46%,選擇鈣離子拮抗劑的全科醫(yī)生占比為42.25%,選擇三環(huán)類抗抑郁藥的全科醫(yī)生占比為47.89%,選擇5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑類藥物的全科醫(yī)生占比為29.58%,選擇糖皮質(zhì)激素的全科醫(yī)生占比為6.57%。此外,在預(yù)防用藥療程上,33.8%的受訪者認(rèn)為,偏頭痛預(yù)防用藥療程為2個月;40.38%的受訪者認(rèn)為,偏頭痛預(yù)防用藥療程為3個月;而認(rèn)為偏頭痛預(yù)防用藥療程為6個月和12個月者占比分別為21.6%及4.23%。

3 討論

全科醫(yī)生是重要的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才,是居民健康的“守門人”,因此需要掌握偏頭痛的診斷和治療。頭痛是臨床常見癥狀,患病率居高不下。在青春期之前,偏頭痛在男性和女性中的患病率相似,約為5%;而在進(jìn)入青春期以后,偏頭痛的患病率在升高,在20～40歲,女性的患病率到達(dá)頂峰,約為20%,而男性患病率的頂峰約為10%[15-16]。我國有48 269.1萬人患有頭痛,占總?cè)丝诘?4.7%,原發(fā)性頭痛患病率為23.8%,偏頭痛患病率為 9.3%[17-18]。在美國,偏頭痛患者每年的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為780億美元,慢性偏頭痛患者每年要花費(fèi)8 500～9 500美元,發(fā)作性偏頭痛患者每年要花費(fèi)2 000美元[19]。

在偏頭痛的診治中,全科醫(yī)生的作用是至關(guān)重要的。當(dāng)前,國際上有較多研究對頭痛和偏頭痛的流行病學(xué)特征與全科醫(yī)生對偏頭痛的認(rèn)知情況進(jìn)行了報道。一項德國研究[20]發(fā)現(xiàn),每20例就診全科醫(yī)生的患者中就有1例主訴頭痛。此外,在德國農(nóng)村地區(qū),大約75%的全科醫(yī)生每周至少接診數(shù)例頭痛患者,并且多數(shù)患者由首診醫(yī)生治療[21]。此外,大量研究[7-10]顯示,臨床醫(yī)生未能準(zhǔn)確掌握偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一項沙特阿拉伯的研究[7]顯示,初級衛(wèi)生保健醫(yī)生很難識別慢性偏頭痛的臨床特征,沒有準(zhǔn)確掌握偏頭痛發(fā)作的定義,其中超過一半(52.9%)的醫(yī)生未能認(rèn)識到慢性偏頭痛的頭痛發(fā)作持續(xù)至少4 h。此外,其中幾乎一半(47.1%)的人沒有認(rèn)識到慢性偏頭痛的頭痛發(fā)作在一個月內(nèi)持續(xù)超過15 d。巴基斯坦一項對臨床醫(yī)生和即將畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的研究[8]顯示,幾乎一半的受訪者(48.6%)不記得偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),而13%的受訪醫(yī)生從未聽說過該標(biāo)準(zhǔn)。土耳其一項旨在評估初級衛(wèi)生保健醫(yī)生對偏頭痛的認(rèn)識的研究[9]顯示,只有 10.5% 的參與者具有令人滿意的知識水平,大部分保健醫(yī)生無法正確診斷偏頭痛,這種知識差距會影響患者管理并干擾做出明確的診斷。英國一項研究[10]顯示,三分之二的患者沒有從初級衛(wèi)生保健醫(yī)生中獲得正確的診斷。但是,瓦加杜古市的一項研究[11]顯示大多數(shù)全科醫(yī)生(80.2%)對ICDH-3無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)有很好的了解,這種高水平的認(rèn)知可能源于全科醫(yī)生對偏頭痛的熟悉程度。對于偏頭痛的預(yù)防性藥物治療,一項來自歐洲的研究[12]發(fā)現(xiàn),對初級保健機(jī)構(gòu)醫(yī)生調(diào)查結(jié)果顯示,約有55%的偏頭痛患者接受了預(yù)防性藥物治療。此外,該研究觀察到各國在轉(zhuǎn)診率和預(yù)防性治療處方方面存在一些差異。在開展慢性偏頭痛患者管理而不轉(zhuǎn)診的全科醫(yī)生中,82%在需要時開具急性治療處方,72%開具預(yù)防性治療。那些在慢性偏頭痛診斷后沒有轉(zhuǎn)診的全科醫(yī)生估計,55%的患者目前正在接受預(yù)防性治療。大多數(shù)全科醫(yī)生(87%)報告缺乏培訓(xùn)或需要更新慢性偏頭痛管理知識。此外,挪威的一項調(diào)查[13]結(jié)果顯示,80%的全科醫(yī)生建議對頻繁發(fā)作性偏頭痛給予足夠的預(yù)防性藥物治療,而28%的全科醫(yī)生建議對慢性緊張型頭痛給予足夠的預(yù)防性藥物治療。在巴基斯坦一項研究[8]中,臨床醫(yī)生和即將畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生中11.4%的受訪者甚至不知道預(yù)防性治療,而只有33.7%的受訪者表示知曉預(yù)防性治療的適應(yīng)證,13.7%的受訪者可以回答出正確的預(yù)防性治療的持續(xù)時間,而57.1%的受訪者不知道相關(guān)知識;21.1%的受訪者低估以及8%受訪者高估了偏頭痛預(yù)防性治療的持續(xù)時間。

本項調(diào)查結(jié)果顯示,大部分受訪全科醫(yī)生為本科及以上學(xué)歷,從職稱上看,一半以上具有較豐富的工作經(jīng)驗。然而,對偏頭痛臨床診療知識掌握情況的分析結(jié)果顯示,仍有相當(dāng)比例的受訪者對偏頭痛的認(rèn)識程度不夠,二級醫(yī)院全科大夫?qū)τ贗CHD-3的掌握情況仍有待提高,以上研究結(jié)果與文獻(xiàn)[7-10]報道一致。此外,受訪者在診斷時常給出“頭痛待查”、“神經(jīng)性頭痛”、“血管性頭痛”等不規(guī)范的診斷。治療上也存在諸多不規(guī)范問題,如多采用對癥處理、預(yù)防性治療不夠、鎮(zhèn)痛藥物過度使用、只治療偏頭痛而忽視了共病治療等,導(dǎo)致偏頭痛反復(fù)發(fā)作,很多患者的偏頭痛逐漸轉(zhuǎn)為慢性偏頭痛,帶來很大痛苦,也加重了社會和家庭的負(fù)擔(dān)。

本研究存在一定局限,受到抽樣方式及問卷問題設(shè)置的限制,未收集研究對象的工作單位地址,故無法深入分析全科醫(yī)生工作地域?qū)ζ^痛診療能力的影響,后續(xù)相關(guān)研究應(yīng)進(jìn)一步完善此類信息的收集與分析。此外,今后應(yīng)進(jìn)一步在全科醫(yī)生中開展偏頭痛防治知識講座,舉辦規(guī)范診療培訓(xùn)與健康科普知識宣傳,激發(fā)學(xué)習(xí)動力,科學(xué)整合并有機(jī)銜接理論培訓(xùn)與臨床實踐,注重臨床思維、臨床路徑和案例實踐的訓(xùn)練,上下聯(lián)動,城市帶動農(nóng)村,分享經(jīng)驗,提高全科醫(yī)生對偏頭痛的認(rèn)知水平與診治能力。

總之,本研究《全科醫(yī)生偏頭痛診療狀況調(diào)查問卷》設(shè)計合理,調(diào)查醫(yī)生人數(shù)眾多,涵蓋初級、中級和高級職稱醫(yī)生,人口學(xué)資料全面,為下一步的各項分析研究提供了良好的基礎(chǔ)。研究結(jié)果提示當(dāng)前我國全科醫(yī)生對偏頭痛的認(rèn)識不足,今后要對全科醫(yī)生加強(qiáng)偏頭痛專業(yè)知識培訓(xùn),提高全科醫(yī)生對偏頭痛的認(rèn)知和重視程度,提高診療能力,進(jìn)一步降低偏頭痛的疾病負(fù)擔(dān)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明趙惠卿:調(diào)研研究方案的可行性,采集、分析數(shù)據(jù),撰寫論文;張亞清:提出研究思路,設(shè)計研究方案,總體把關(guān),審定論文。