三酰甘油葡萄糖指數(shù)與新診斷的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性

高 霞 胡延晉 姚 志 王 廣

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100020)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease, CHD)是一種由冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧或心肌壞死性心臟病,也是最常見(jiàn)的心臟病之一。隨著人群中罹患高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病等疾病的人數(shù)不斷增加,冠心病的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography, CAG)術(shù)是一種介入性診斷技術(shù),可以提供可靠的解剖和功能信息,從而幫助醫(yī)生了解患者冠狀動(dòng)脈病變的程度和范圍。然而由于其有創(chuàng)性且花費(fèi)較高,因此并非所有CHD患者均能及時(shí)接受此項(xiàng)檢查,從而造成一部分患者漏診。是否能有其他更簡(jiǎn)單的評(píng)估指標(biāo)提示冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn),成為臨床關(guān)注的問(wèn)題。

胰島素抵抗(insulin resistance, IR)是2型糖尿病的發(fā)病原因之一,也是包括CHD在內(nèi)很多代謝性疾病共同的病理生理基礎(chǔ)。胰島素可以調(diào)節(jié)肝、骨骼肌、脂肪組織等的葡萄糖(glucose,GLU)穩(wěn)態(tài),同時(shí)還具有改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用,通過(guò)增加一氧化氮和前列腺素等血管擴(kuò)張物質(zhì)的合成,保護(hù)血管平滑肌細(xì)胞。因此IR會(huì)降低內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮型一氧化氮合酶的基因表達(dá),導(dǎo)致血管擴(kuò)張和抗氧化作用被抑制。高胰島素-正常血糖鉗夾技術(shù)是評(píng)估IR的金標(biāo)準(zhǔn)[1],但由于測(cè)量方法繁瑣,昂貴耗時(shí),無(wú)法應(yīng)用于臨床。1985年提出的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估-胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR)[2]可較為便捷地評(píng)估IR的程度,但由于胰島素濃度并未作為臨床的常規(guī)檢測(cè),且缺乏測(cè)量空腹胰島素濃度的標(biāo)準(zhǔn)分析方法,因此HOMA-IR的臨床應(yīng)用受限。三酰甘油葡萄糖(triglyceride glucose, TyG)指數(shù)是一種非基于胰島素測(cè)定的更為簡(jiǎn)易的評(píng)估IR的指標(biāo),其結(jié)合了三酰甘油(triglyceride, TG)和空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)的測(cè)定,具有低成本、計(jì)算簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。既往研究[3]顯示,TyG指數(shù)與高胰島素-正常血糖鉗夾技術(shù)及HOMA-IR有很好的相關(guān)性,且與CHD的發(fā)生及預(yù)后相關(guān)[4],因而近些年逐漸成為了研究的熱點(diǎn)。但TyG指數(shù)與初診CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)性的研究較少。因此,本研究著重探討在新診斷的CHD患者中,TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年1月至2020年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科住院初次接受 CAG的290例患者,其中男性186例、女性104例,年齡在45～75歲之間。受試者均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(倫理學(xué)審批號(hào):2015-科-97)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有明確的其他心臟病史,包括先天性心臟病、肺心病、瓣膜病、心肌病等;②曾經(jīng)接受過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、介入手術(shù)等;③未控制的嚴(yán)重心律失常;④?chē)?yán)重的肝、腎功能異常;⑤患有腫瘤或其他自身免疫性疾病;⑥對(duì)碘造影劑過(guò)敏。

1.2 研究方法

1.2.1 體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)患者一般資料進(jìn)行記錄,包括性別、年齡、既往病史、用藥情況。測(cè)量身高、體質(zhì)量,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),記錄收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)?？崭? h以上,第二天晨起采集肘靜脈血測(cè)定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。使用德國(guó)西門(mén)子公司Dimension RXL Max 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、TG、FBG,采用日本HLC-723G7 分析儀高相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)。

1.2.2 CAG流程

選取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺,留置鞘管,然后給予適量肝素,通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管至左右冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口,推注顯影劑錄制影像,進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影,選擇最佳體位進(jìn)行多體位投照。由兩位專(zhuān)業(yè)心內(nèi)科介入醫(yī)生評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變情況,記錄病變血管的部位及狹窄程度,完善造影報(bào)告。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CHD診斷:結(jié)合患者病史、臨床癥狀、輔助檢查和血清心肌損傷標(biāo)志物等,符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)且CAG提示至少1支主要冠狀動(dòng)脈主支血管或主要分支血管內(nèi)徑狹窄≥50%。糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)的標(biāo)準(zhǔn)[5]:即典型的糖尿病癥狀(口干、多飲、多食、多尿及不明原因體質(zhì)量下降)且靜脈隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L; 或空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L; 口服75 g GLU負(fù)荷后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L;或既往糖尿病史,目前正在使用降糖藥物。高血壓診斷:未服用降壓藥物的情況下,靜息狀態(tài)非同日測(cè)量所得的3次收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg或既往高血壓病史,目前正服用口服降壓藥物控制血壓。

1.2.4 相關(guān)參數(shù)計(jì)算

BMI(kg/m2)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2;TyG指數(shù)=Ln [TG(mg/dL)×GLU(mg/dL)]/2[3]; 殘粒膽固醇(remnant cholesterol,RC)[6]=TC-HDL-C-LDL-C。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線特征

在納入的290例入院初次行CAG的患者中,根據(jù)CAG結(jié)果,分為CHD組和非CHD組。對(duì)2組患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析結(jié)果顯示,CHD組男性比例高于女性(164/82vs22/22,P<0.05),但2組患者的年齡、糖尿病史、高血壓病史比例,BMI、血壓、TC、LDL-C、 HDL-C、 LnTG差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);CHD組[TyG:8.76±0.70,RC:(0.68±0.38) mmol/L]與非CHD組相比[TyG: 8.63±0.49; RC: (0.71±0.43)mmol/L],差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); CHD組[FBG:(6.12±2.41) mmol/L,HbA1c:6.79%±1.57%]均較非CHD組[FBG:(5.33±1.82) mmol/L;HbA1c:6.32%±1.08%]升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的基線特征Tab.1 Baseline characteristics of the study subjects

2.2 新診斷的CHD冠狀動(dòng)脈不同病變程度患者數(shù)據(jù)比較

CHD組,依據(jù)冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)一步分為單支病變組(55例)、雙支病變組(62例)和三支/左主干病變組(129例)。單支病變組患者年齡[(58.1±11.8)歲]小于三支/左主干病變組[(63.2±9.9)歲]。三支/左主干病變組具有糖尿病史的患者比例高于雙支病變組。此外,三支/左主干病變組患者[FBG:(6.52±2.79)mmol/L,HbA1c:(7.14%±1.86%)]較單支[FBG:(5.73±1.69)mmol/L,HbA1c:6.40%±0.90%]和雙支病變組[FBG:(5.65±1.98)mmol/L,HbA1c:6.43%±1.16%]升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但3組患者的高血壓病史比例、血壓、TC、LDL-C、HDL-C、LnTG、RC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。三支/左主干病變組患者TyG指數(shù)(8.87±0.73)較單支病變(8.63±0.62)及雙支病變組(8.62±0.68)明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖1)。

圖1 不同病變類(lèi)型的CHD患者TyG指數(shù)比較Fig.1 TyG index in different groups of CAD severity

表2 新診斷的CHD冠狀動(dòng)脈不同病變類(lèi)型患者數(shù)據(jù)比較Tab.2 Characteristics of the study subjects in different groups of CHD

2.3 冠狀動(dòng)脈三支/左主干病變的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

采用Logistic回歸分析對(duì)三支/左主干病變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,將年齡、LDL-C、HDL-C和RC作為校正變量,TyG、LnTG、FBG、HbA1c、SBP和DBP分別代入方程,構(gòu)建6個(gè)模型,結(jié)果參見(jiàn)表3。研究顯示年齡、TyG指數(shù)、TG、FBG和HbA1c仍是CHD患者冠狀動(dòng)脈發(fā)生三支/左主干病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中TyG指數(shù)每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,調(diào)整后的OR值(95%CI)為2.079(1.345,3.213)。

表3 三支/左主干病變危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析Tab.3 Multiple Logistic regression analysis of three-vessel/left main CAD

3 討論

本研究顯示,在因胸痛入院首次行CAG確診CHD的患者中,男性比例明顯高于女性,這與既往Framingham心臟研究[7]的結(jié)果基本一致, 男性是CHD的獨(dú)立影響因素,同時(shí)男性更易具備高膽固醇、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等多個(gè)危險(xiǎn)因素。在本研究中,CHD組FBG和HbA1c均高于非CHD組,而既往研究[8-9]顯示,在非糖尿病人群中,FBG和HbA1c均為CHD死亡的預(yù)測(cè)因子。在HbA1c 5.7%～6.4%的糖尿病前期人群中,FBG和HbA1c也與CHD患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。血脂異常也是CHD的重要危險(xiǎn)因素,在本研究的血脂相關(guān)檢測(cè)中,CHD和非CHD組的TC、LDL-C、HDL-C、TG、RC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在致動(dòng)脈粥樣硬化的血脂組分中,小而密的低密度脂蛋白(small dense low-density lipoprotein, sdLDL)由于其顆粒更小密度更高,因而穿透力更強(qiáng),比LDL-C更易于沉積在動(dòng)脈血管壁,有更高的致動(dòng)脈粥樣硬化能力[11],且在糖尿病患者中sdLDL更高,但本研究沒(méi)有檢測(cè)sdLDL。

在根據(jù)CAG結(jié)果確診CHD的患者分組比較中,筆者發(fā)現(xiàn)三支/左主干病變組患者依然具有較高的FBG和HbA1c。既往一項(xiàng)2.2年的隨訪研究[12]顯示,糖尿病患者更易發(fā)生CHD,且糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈病變程度更重以及復(fù)雜性血管病變檢出率更高。

本研究顯示,三支/左主干病變組CHD患者TyG指數(shù)明顯高于單支及雙支病變組CHD患者,并且是冠狀動(dòng)脈發(fā)生三支/左主干病變的獨(dú)立影響因素,TyG指數(shù)每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,患者發(fā)生嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)增加1.079倍。TyG指數(shù)是通過(guò)公式Ln [TG(mg/dL)×GLU(mg/dL)]/2計(jì)算而來(lái),其中的TG和GLU都是臨床非常容易獲得且標(biāo)準(zhǔn)化的指標(biāo),雖然沒(méi)有證據(jù)表明,TG可以直接發(fā)揮致動(dòng)脈粥樣硬化的作用,但是TG過(guò)多,會(huì)導(dǎo)致肝、肌肉等非脂肪組織中出現(xiàn)異位脂質(zhì)沉積,從而加重胰島素抵抗。同時(shí)富含TG的脂蛋白釋放的游離脂肪酸可以對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞衍生的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎作用。此外,高TG還可進(jìn)一步促進(jìn)sdLDL的形成,從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[13]。2008年首次報(bào)道TyG指數(shù)可作為健康人群診斷IR的替代指標(biāo)[14], 近些年逐漸受到關(guān)注,陸續(xù)有研究[15]報(bào)道了TyG指數(shù)與IR的相關(guān)性,以及TyG指數(shù)作為IR替代指標(biāo)的可行性。IR是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展中的重要環(huán)節(jié),也是很多心血管疾病的共同危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ),其對(duì)于血管病變的影響甚至始于糖尿病確診之前。IR可通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生以及斑塊的進(jìn)展,包括炎癥、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙、胰島素信號(hào)通路的下調(diào)等。因此TyG指數(shù)可作為評(píng)估動(dòng)脈血管病變的生物標(biāo)志物。國(guó)外一項(xiàng)中位隨訪時(shí)間3.2年的研究[16]顯示,高TyG指數(shù)組冠狀動(dòng)脈斑塊的負(fù)荷大,且TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。

本研究在新診斷的CHD人群中發(fā)現(xiàn),TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度存在相關(guān)性,在三支/左主干病變組明顯升高,且為冠狀動(dòng)脈三支/左主干病變的獨(dú)立影響因素。由于本研究為橫斷面設(shè)計(jì),無(wú)法判斷TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的因果關(guān)系。另外,本研究未能完全排除降糖、降脂藥物對(duì)TyG指數(shù)及冠狀動(dòng)脈病變的影響,未來(lái)還需更大規(guī)模的樣本去進(jìn)一步探索二者之間的關(guān)聯(lián)性。

綜上所述,TyG指數(shù)升高,會(huì)增加冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的風(fēng)險(xiǎn),因此,對(duì)CHD患者應(yīng)注意血糖、血脂、胰島素抵抗等相關(guān)因素的管理,這對(duì)延緩冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展具有重要的臨床意義。同時(shí),通過(guò)TyG指數(shù)也可以早期識(shí)別CHD高風(fēng)險(xiǎn)患者,指導(dǎo)下一步預(yù)防和治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明高霞:數(shù)據(jù)收集,研究設(shè)計(jì),論文撰寫(xiě);胡延晉:數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì);姚志:數(shù)據(jù)收集和分析;王廣:研究設(shè)計(jì),論文審定。