不同亞型肥厚型心肌病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的臨床特點(diǎn)及預(yù)后

甘振邦 魏佳展 嚴(yán)雪嬌 葛繼勇

肥厚型心肌病（HCM）是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，臨床主要以心肌肥厚為特征[1]。HCM 在人群中患病率為0.20%～0.23%，每年的發(fā)病率為0.3～0.5 人/10 萬(wàn)人，10 年病死率約20%，也是我國(guó)青少年猝死的主要原因[2]。臨床上對(duì)HCM 的分型主要依靠超聲心動(dòng)圖對(duì)左室流出道的檢查結(jié)果，分為梗阻性、非梗阻性、隱匿梗阻性等3 種類型。這種分型有利于指導(dǎo)治療方案選擇，也是臨床上最常用的分型方法[3]。此外，根據(jù)肥厚部位的不同，HCM 也可分為室間隔肥厚、心尖部肥厚、左室中部肥厚及左室彌漫型心肌肥厚等[4]。

研究發(fā)現(xiàn)，成人HCM 患者中有高達(dá)20%的患者同時(shí)存在心外膜冠狀動(dòng)脈病變[5]。HCM 患者的生存率會(huì)隨著血管狹窄程度的增加而降低[6]，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑腍CM 患者心源性死亡事件的發(fā)生率比不合并冠心病的患者更高[7]。目前有關(guān)HCM 肥厚部位對(duì)冠心病血管狹窄程度及預(yù)后影響的研究較少。本研究旨在探討不同亞型的HCM 合并冠心病患者的臨床特點(diǎn)及長(zhǎng)期預(yù)后情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2013 年至2020 年在常州市第二人民醫(yī)院住院的62 例HCM 合并冠心病患者，將HCM 合并冠心病患者劃分為3 種不同的亞型（室間隔型組24 例、心尖型組20 例、其他型組18 例），其中心尖型和室間隔型中未伴有其他部位的肥厚，其他型主要包括其他部位的肥厚以及全心型肥厚。同時(shí)選擇首次住院時(shí)間與實(shí)驗(yàn)組相匹配的62 例無(wú)HCM 的冠心病患者作為對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

HCM 患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖檢查示左室心肌某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段室壁厚度≥15 mm，排除非心臟異常引起的心肌肥厚；排除因主動(dòng)脈狹窄、先天性心臟病、運(yùn)動(dòng)員的心臟肥厚以及代謝性疾病引起的繼發(fā)性心肌肥厚。

心尖型HCM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖檢查示舒張末期左室心尖部室壁厚度≥15 mm，心尖部室壁最大厚度與左室后壁厚度的比值≥1.3[8]。

冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影檢查示左主干、左前降支與右冠狀動(dòng)脈等任何1 支冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度≥50%，包含室間隔部位肥厚（室間隔肥厚型、其他型中存在室間隔部位肥厚）的HCM患者具有二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM）征。

1.3 資料收集和隨訪

收集患者的基本特征、既往病史、入院癥狀、相關(guān)檢查以及冠狀動(dòng)脈造影情況。隨訪主要通過患者門診復(fù)診、再入院、電話進(jìn)行記錄。隨訪從患者首次確診為HCM 合并冠心病或冠心病的時(shí)間開始，終止時(shí)間為2021 年11 月1 日或發(fā)生臨床終點(diǎn)事件。臨床終點(diǎn)事件主要包括全因死亡和不良心血管事件。全因死亡主要有心源性死亡、卒中、癌癥相關(guān)性死亡、不明原因死亡，其中心源性死亡心定義為心血管死亡，如心肌梗死、惡性心律失常等引發(fā)的死亡。不良心血管事件主要包括因心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛再入院治療，或再入院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。多組間整體比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)兩兩比較。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布則使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若不符合正態(tài)分布，則使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，多組間比較使用方差分析或K-W 秩和檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。預(yù)后情況采用Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行分析，組間的生存率比較采用log-rank 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同亞型HCM合并冠心病基線特征對(duì)比

室間隔型組、心尖型組、其他型組、對(duì)照組之間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、既往病史、血脂等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。室間隔型組發(fā)生暈厥的比例高于心尖型組和對(duì)照組（P均＜0.05），室間隔型組入院時(shí)測(cè)量的收縮壓高于對(duì)照組（P＜0.05）。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果顯示，室間隔型組的室間隔厚度最寬，對(duì)照組室間隔厚度最窄（P均＜0.05），室間隔型組以及心尖型組左房?jī)?nèi)徑高于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 不同亞型HCM合并冠心病患者的基線特征比較

2.2 不同亞型HCM合并冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及預(yù)后

對(duì)病變血管的分析顯示，對(duì)照組、室間隔型組、其他型組發(fā)生在左主干-前降支的比例高于心尖型組（P均＜0.05）。以狹窄程度＞75%作為血管窄的判定標(biāo)準(zhǔn)，心尖型組及對(duì)照組無(wú)血管狹窄的患者比例高于室間隔型組（P均＜0.05），室間隔型組1 支血管狹窄的患者比例高于心尖型組及對(duì)照組（P均＜0.05）。室間隔型組行PCI 術(shù)的比例高于心尖型組及對(duì)照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 不同亞型HCM合并冠心病的冠狀動(dòng)脈造影及預(yù)后情況對(duì)比

在隨訪過程中，室間隔型組的總體生存率較低（P＜0.05），見圖1。

圖1 不同亞型HCM合并冠心病患者的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

HCM 的心肌肥厚主要位于室間隔，位于心尖部的比例相對(duì)較少[9]。在HCM 合并冠心病患者中，HCM 肥厚部位的不同，對(duì)冠狀動(dòng)脈血管的影響存在差異，對(duì)冠心病的預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生影響。本研究顯示，HCM 合并冠心病的患者入院癥狀以胸悶、胸痛為主，有部分患者發(fā)生暈厥，其中室間隔型發(fā)生暈厥的比例較高。首先，HCM 在臨床上表現(xiàn)的癥狀與左室流出道梗阻、舒張功能障礙、心律失常和二尖瓣反流有關(guān)[10]；其次，HCM 發(fā)生暈厥由心排血量不足導(dǎo)致的一過性腦供血不足引起，目前臨床上認(rèn)為室間隔型通常伴有左室流出道梗阻，但心尖型通常不伴有流出道梗阻[11]，因此室間隔型患者則更有可能發(fā)生暈厥，并且從超聲心動(dòng)圖結(jié)果可以看出，心尖型的射血分?jǐn)?shù)較高，這也為心尖型組發(fā)生暈厥較低提供依據(jù)。還有研究表明，對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)較高的HCM 患者，發(fā)生暈厥的可能性較低[12]。因?yàn)榉逝质够颊咛幱诟呷萘繝顟B(tài)，交感神經(jīng)和神經(jīng)激素的激活，會(huì)使血壓處于較高的水平[13]，對(duì)HCM起到保護(hù)作用，發(fā)生暈厥的可能性較低。

HCM 會(huì)出現(xiàn)左室肥厚、心肌收縮功能亢進(jìn)、肌原纖維紊亂和纖維化[14-15]，導(dǎo)致左室松弛受損和順應(yīng)性降低、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、微血管功能障礙及心內(nèi)膜下缺血[16]。本研究結(jié)果顯示，HCM 合并冠心病的血管狹窄程度加重。有研究表示HCM 會(huì)導(dǎo)致小血管疾病和微血管阻塞，但在心尖型HCM 中，SAM 征通常不會(huì)引起左室流出道梗阻，也不會(huì)引起二尖瓣反流[17]，引起小血管以及微血管阻塞的可能性較小。因此心尖型HCM對(duì)冠心病血管狹窄程度的影響較輕。

本研究對(duì)不同亞型HCM 合并冠心病的預(yù)后分析顯示，室間隔型組的預(yù)后較差。國(guó)外研究顯示，心尖型HCM 患者很少發(fā)生不良心臟事件，可能與心尖型HCM 患者心肌纖維化的程度較低、心室舒張功能受損較少、左心室質(zhì)量較小等有關(guān)[18]。在本研究中，室間隔型組血管狹窄程度加重，射血分?jǐn)?shù)降低，可能導(dǎo)致其預(yù)后較差。既往研究表明，HCM 合并急性心肌梗死（AMI）的預(yù)后較差[19-20]，但本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于短期預(yù)后，心尖型肥厚和其他型肥厚的HCM 合并冠心病患者優(yōu)于對(duì)照組，這種現(xiàn)象可能是由于HCM 合并冠心病患者的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)結(jié)構(gòu)及功能障礙促使心肌細(xì)胞產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)，對(duì)于缺血的耐受性增強(qiáng)[5]。HCM 患者的左室質(zhì)量大于一般人群，可能導(dǎo)致對(duì)血管狹窄的耐受性增強(qiáng)，對(duì)于患者的短期預(yù)后是有利的。

本研究的局限性主要有：（1）數(shù)據(jù)來源為單中心，且為臨床癥狀輕微的患者，在隊(duì)列中代表性可能不足；（2）本研究樣本量相對(duì)較小，在根據(jù)肥厚部位進(jìn)行分型時(shí)，僅選擇了發(fā)病率較高的室間隔型與心尖型，對(duì)其他部位的肥厚以及全心肥厚沒有做具體的分析。

綜上所述，在肥厚部位不同的HCM 患者中，室間隔型HCM 對(duì)冠心病血管狹窄程度的影響較重，室間隔型HCM 合并冠心病患者的長(zhǎng)期預(yù)后較差。在臨床上對(duì)HCM 合并冠心病患者的治療中，應(yīng)注意HCM 的肥厚部位，采取針對(duì)性的治療，從而有助于改善患者的預(yù)后。