甲流來襲，抗生素濫用

信娜　喬佳慧　劉錦平

2023年2月中下旬開始，河北省某縣級市的一個村診所又?jǐn)D滿了人。

“每天有60多人來看病?！痹摯逶\所醫(yī)生說，其中超過15人輸液，主要打頭孢、雙黃連和利巴韋林。

突然暴發(fā)的這波甲流，讓上海、浙江、天津等多地均有學(xué)校，因?qū)W生患甲流而停課。根據(jù)北京疾控中心2023年2月22日發(fā)布的《疫情周報》，2月13日-2月19日，北京市的流感病例數(shù)已超過了新冠感染人數(shù)。

甲流是由甲型流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，和新冠相似，流感病毒也是通過飛沫、唾液、分泌物等方式傳播。因新冠大流行告一段落而輕松一些的城里人，又有了囤藥的沖動。在村里，則有人直接趕往村鎮(zhèn)診所或衛(wèi)生室要求輸液，哪怕自己情況不太嚴(yán)重也要求輸液、打針。

“他非想輸，按他要求給他輸唄?！鄙鲜龃逶\所醫(yī)生坦言，這是“沒辦法的事”?！敦斀?jīng)》記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)對病毒感染時，大部分醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生，會習(xí)慣性使用抗生素治療。很多患者也希望醫(yī)護(hù)人員開出抗生素來“治愈”小病。

盡管抗生素不能對抗病毒感染，但自新冠大流行以來，抗生素使用量增加，被過度處方，已成為全世界普遍趨勢。

中國從2011年開始出臺了一系列措施，加強(qiáng)院內(nèi)抗菌藥物臨床管理，以規(guī)范抗生素的使用。然而，一場新冠流行，讓這一舉措的收效打了“折扣”。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室教授肖永紅注意到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用抗生素時會出現(xiàn)一系列問題，比如普遍使用，沒有對癥下藥的用法，或是用量不正確等，“這是中國目前的現(xiàn)狀”。

要進(jìn)一步改變現(xiàn)狀，就需要改變醫(yī)患雙方的觀念。

因甲流住院輸液青霉素

從呼和浩特出發(fā)，100多公里外，甲流席卷之下，一家內(nèi)蒙古的縣醫(yī)院內(nèi)人流涌動，最近住院的大多數(shù)是小孩，有70多人，基本都是甲流。

主要治療措施“就是輸液”，該縣醫(yī)院某科護(hù)士說，沒有專門針對甲流的藥，就是用普通的感冒藥來治，如青霉素、頭孢、痰熱清等治喘、消炎的藥。“醫(yī)院沒用過奧司他韋”。這是一種治療甲流的特效藥，近期幾近脫銷。

在這家縣醫(yī)院住院的患者，基本都會輸液，輸液的藥物大多夠用，只有抗生素有時會短缺。“如果這一種（抗生素）缺了，會換成另一類藥物?！痹摽h醫(yī)院一位外科護(hù)士說。

在基層，打點(diǎn)滴是一件再平常不過的事兒，主動要求輸液的患者大有人在?！盎径紩凑栈颊咭庠敢约案鶕?jù)其病情進(jìn)行輸液?！鄙鲜瞿晨h醫(yī)院外科護(hù)士說。

輸液的藥物中也大多會包括頭孢類等抗生素藥物。一位家住四川某市年逾60歲患者的想法，也許可以代表大多數(shù)人的心態(tài)。2022年12月中下旬，他的體溫持續(xù)上升，已過38.3度，渾身酸痛，嗓子有異物感。意識到自己可能感染了新冠病毒，他第一時間想到的是輸點(diǎn)“消炎藥”，因?yàn)椤斑@樣好得快”。最終，他在所住小區(qū)診所內(nèi)，打了五天點(diǎn)滴，注射了頭孢和一些治喘藥物。

動不動就開點(diǎn)抗生素的情況，在級別更高的醫(yī)院會有所改善。一位被甲流擊中的北京居民，在北京三甲醫(yī)院朝陽醫(yī)院發(fā)熱門診看病，醫(yī)生開的是抗病毒藥物奧司他韋。在這些醫(yī)院，對于抗生素的使用會有更嚴(yán)格的考核。

一位湖北的三甲醫(yī)院呼吸科醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者，要按國家的文件標(biāo)準(zhǔn)開藥，有比例和指標(biāo)。由于老百姓的心理慣性，一些患者會要求輸液。但“具體還是要看病情，對方提要求也不行的”。

2011年，原衛(wèi)生部發(fā)起一項(xiàng)為期三年的全國性整治活動，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的使用。此后，又出臺了諸如《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃》《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》等一系列措施。

三年新冠疫情，肖永紅的觀察是，抗生素的整體情況變化不大，主要是這三年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體狀態(tài)比較平穩(wěn)。但2022年12月到2023年春節(jié)期間，新冠病毒暴發(fā)流行期間，抗菌藥使用大幅增加。

“目前，該項(xiàng)具體數(shù)據(jù)還未出爐。但從各地的一些情況及制藥企業(yè)出現(xiàn)的藥品供不應(yīng)求情況來看，使用量一定是增加的?！毙び兰t說。

任何一種抗生素在長久或過度使用之后，都會讓細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。圖/視覺中國

被錯用的抗生素

新冠、甲流暴發(fā)，都是病毒引發(fā)?？股乜芍委熂?xì)菌性感染，但不能治療病毒感染。

常用藥物阿莫西林、甲硝唑、頭孢等藥物都屬于抗生素。比如，抗生素適合治療由細(xì)菌引起的鏈球菌性咽喉炎。但對于大多數(shù)由病毒引起的咽喉疼痛而言，這種治療方法并不正確。

同樣，由新冠病毒和甲流感染引起的一系列癥狀，抗生素治不好。上述感染甲流的北京居民，發(fā)燒溫度最高已達(dá)39度以上，在服用抗病毒藥物奧司他韋后，渾身冒汗，睡一覺后就降溫了，“除了味覺與嗅覺沒啥影響，其他發(fā)燒、肌肉酸痛、咳嗽等和幾個月前感染新冠時的癥狀差不多”。

微生物與微生物之間，存在抑制作用，稱之為抗生。微生物中的抗生物質(zhì)被科學(xué)家提取出來，作為抑制致病菌在人體內(nèi)生長的藥物，這就是抗生素。

在《財經(jīng)》記者的調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)一些基層醫(yī)院的醫(yī)生都會或多或少開一些抗生素。肖永紅分析，一段時間內(nèi)病人來的比較多，就會出現(xiàn)人力資源短缺，對于疾病的判定水平會出現(xiàn)一些偏差。

根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心的數(shù)據(jù)，約三分之一的人體抗生素使用是不必要或不合適的。

還有一種情況，就是重癥病人可能會出現(xiàn)一些其他感染，醫(yī)生就有可能放松了對抗菌藥使用的指征，也會導(dǎo)致抗菌藥使用的增加。

有些地方衛(wèi)生主管部門特意發(fā)文提示，“不得濫用抗生素、激素、維生素，非必要不輸液”。

在最近一輪新冠大流行最緊張的時刻，2022年12月23日，黃石市衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)村衛(wèi)生室用藥管理的緊急通知》，要求各地村衛(wèi)生室要規(guī)范村衛(wèi)生室用藥管理。

不僅在中國，新冠病毒感染潮中，多個國家的抗生素使用都有所增加。

2021年，由美國圣路易斯華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院主導(dǎo)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，印度在第一波新冠病毒暴發(fā)期，抗生素銷量猛增，且它們可能主要被用于治療新冠患者。但這種使用不僅無效，而且還很危險，因?yàn)椴槐匾蜻^度使用抗生素，會導(dǎo)致全世界耐藥性風(fēng)險的增加。

在印度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，過度使用抗生素很普遍，新冠大流行進(jìn)一步刺激這種使用不當(dāng)?shù)陌l(fā)生。上述研究的作者發(fā)現(xiàn)，印度大約75%的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)是私營的，這些不受監(jiān)管且分散的私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)了全國90%的抗生素。

該項(xiàng)研究估計了由新冠大流行引起的抗生素、阿奇霉素和羥氯喹月銷售額水平和趨勢的變化，并在適當(dāng)情況下考慮了季節(jié)性和鎖定期。結(jié)果顯示，在2021年6月至9月的大流行活動高峰期，可能導(dǎo)致印度2.164億劑抗生素總劑量和3800萬劑阿奇霉素過量。

美國感染疾病周（IDWeek）一份報告則提及，近2萬名住院患者報告中，新冠陽性者接受抗生素治療率比其他陰性患者高20%，而前者念珠菌感染率是后者的4倍。

在肖永紅看來，這種情況說明一個問題，醫(yī)生對抗菌藥仍有依賴心理。抗菌藥不合理使用，很大一部分原因是臨床上，一些醫(yī)生覺得抗菌藥什么都能管，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)了炎癥，用了抗菌藥就感覺放心，這種心理狀態(tài)還沒有完全被改變。

而患者也難辭其咎。很多人覺得生病得用抗菌藥或者消炎藥，這個現(xiàn)象在老年人群和偏遠(yuǎn)地區(qū)尤為明顯，如果醫(yī)生沒給開消炎藥，會質(zhì)疑，“你為什么不給我用消炎藥”？常會出現(xiàn)病人主動要求使用抗菌藥。公眾對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識仍然有偏差，需要提高普通人對合理用藥的認(rèn)識。

耐藥后，是無藥可用

所有抗生素都會遇到一個普遍問題——耐藥性。任何一種抗生素在長久或過度使用之后，都會讓細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，尤其是在不應(yīng)使用抗生素治療時使用了抗生素。

當(dāng)細(xì)菌進(jìn)化到使它們不受現(xiàn)有治療影響時，就會出現(xiàn)抗生素耐藥性，從而使感染更難治療，并且會導(dǎo)致以前可以預(yù)防的死亡發(fā)生了。

肖永紅解釋，經(jīng)常使用抗菌藥的人，也許自己體內(nèi)就有耐藥菌。下次再發(fā)生感染時，便要面臨無藥可治。

2022年1月19日，全球多中心研究人員聯(lián)合在學(xué)術(shù)期刊《柳葉刀》上發(fā)表了一篇圍繞“抗生素耐藥性”的系統(tǒng)綜述。

全球多中心研究人員在分析了204個國家的數(shù)據(jù)，評估了23種細(xì)菌和88種細(xì)菌-藥物組合的抗生素耐藥性負(fù)擔(dān)后，發(fā)現(xiàn)抗生素耐藥性現(xiàn)在是全球主要死因。2019年有127萬人直接死于抗生素耐藥性，495萬人的死亡與抗生素耐藥性感染有關(guān)。

上述研究還發(fā)現(xiàn)，下呼吸道感染（如肺炎）的耐藥性，直接導(dǎo)致40多萬人死亡，并與150多萬人死亡相關(guān)；血液感染中的耐藥性可導(dǎo)致危及生命的敗血癥，直接導(dǎo)致約37萬人死亡，與近150萬人死亡有關(guān)；腹腔內(nèi)感染（通常由闌尾炎引起）的耐藥性直接導(dǎo)致約21萬人死亡，與約80萬人死亡相關(guān)。

按世界衛(wèi)生組織的估計，到2050年，將有1000萬人死于抗藥性感染。也就是90后這一代進(jìn)入免疫力下降、多發(fā)病的老年時期，將會飽受耐藥性的困擾。

亂用和過量使用抗生素是重要原因之一。盡管中國加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥臨床管理已有十多年，但還是抗生素使用大國。從一個側(cè)面研究數(shù)據(jù)來印證，中國每年僅一次性輸液器的使用量就超過50億支。

肖永紅的觀察是，在大城市的大醫(yī)院，抗菌藥的使用狀態(tài)、消耗量基本符合國際標(biāo)準(zhǔn)，和英美等國的用量差不多。

從中國抗菌藥使用監(jiān)測網(wǎng)近十年的數(shù)據(jù)來看，效果還是不錯的，與2012年用量相比，現(xiàn)今抗菌藥的用量已下降至原來約一半。

2023年1月發(fā)布的“2021年全國細(xì)菌耐藥檢測報告”顯示，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率較2020年上升了0.4%，其他重點(diǎn)監(jiān)測的耐藥細(xì)菌大部分呈下降趨勢。

近年來，碳青霉烯類抗菌藥物的臨床使用量和強(qiáng)度逐年增加，且呈現(xiàn)耐藥率地區(qū)差異，2021年河南、北京、上海是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率最高的地區(qū)。

該報告提示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視，需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，減少碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物的過度使用。

1373所二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的數(shù)據(jù)被納入這份檢測報告。很遺憾，其未納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級醫(yī)院或私人診所的數(shù)據(jù)，而這些也是未規(guī)范使用抗生素的大戶。

持續(xù)規(guī)范抗生素的使用，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在肖永紅看來，最關(guān)鍵的就是要普及合理用藥，否則再好、再新的藥不合理使用都會很快出現(xiàn)耐藥。這需要改變醫(yī)患雙方的觀念。

肖永紅認(rèn)為，要改變基層醫(yī)務(wù)工作者的觀念，可以先從大醫(yī)院的專家們開始，持續(xù)指導(dǎo)、教育、幫扶基層醫(yī)生，也要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療條件，提高抗菌藥使用水平。公眾層面，則要加強(qiáng)科普。