帕金森病患者吞咽功能障礙的臨床診斷與治療進(jìn)展

孫中舉,李 丹,張嘉桐,張衛(wèi)紅

(1.吉林醫(yī)藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,吉林 吉林 132013;2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科,吉林 吉林 132013)

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種常見(jiàn)的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,我國(guó)65歲以上人群的患病率為17‰,隨著患者年齡的增長(zhǎng),其患病率也在持續(xù)上升[1]。帕金森病主要的病理特點(diǎn)為中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元發(fā)生變性丟失,并有特征性的路易小體形成[2]。隨之出現(xiàn)一系列的運(yùn)動(dòng)癥狀,如肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、姿勢(shì)協(xié)調(diào)障礙等,是該病的特征性臨床表現(xiàn)。此外,認(rèn)知障礙、精神障礙、吞咽功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀也逐漸受到人們的重視[3]。

吞咽功能障礙作為常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一,其確切發(fā)病機(jī)制尚不明確。有關(guān)研究表明,吞咽中樞和外周神經(jīng)肌肉的病理改變累及多巴胺能和非多巴胺能機(jī)制受損,在帕金森病患者吞咽功能障礙的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。吞咽功能障礙可以發(fā)生在帕金森病患者病程的任何時(shí)期,且具有進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn),給帕金森病患者的生活帶來(lái)了嚴(yán)重影響,可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、藥物攝入不足、飲水嗆咳等多種并發(fā)癥。重度吞咽功能障礙引起的吸入性肺炎,是導(dǎo)致帕金森病患者死亡的最主要原因[4]。本文從臨床診斷與治療的角度對(duì)帕金森病患者吞咽功能障礙作一綜述。

1 帕金森病吞咽障礙的臨床診斷

1.1 吞咽障礙的臨床表現(xiàn)

帕金森病患者吞咽功能障礙起病癥狀不明顯,發(fā)病無(wú)規(guī)律,吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度與帕金森病的嚴(yán)重程度間無(wú)直接關(guān)聯(lián)。在帕金森病發(fā)病的早期階段,已有患者并發(fā)吞咽功能障礙,但其處于亞臨床狀態(tài),不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)自身存在吞咽功能障礙時(shí),大多數(shù)已進(jìn)展為中重度。并呈現(xiàn)出進(jìn)行性加重的特點(diǎn)[5]。在帕金森病患者吞咽過(guò)程中的口腔期、咽期、食管期均有可能出現(xiàn)吞咽功能障礙,各個(gè)時(shí)期的吞咽功能障礙有各自的特點(diǎn),但彼此之間又相互影響,且不同時(shí)期的吞咽功能障礙?；旌铣霈F(xiàn)[6]。

1.2 患者主觀吞咽功能評(píng)估問(wèn)卷

1.2.1 吞咽障礙問(wèn)卷

吞咽障礙問(wèn)卷是一種較為基礎(chǔ)的評(píng)估問(wèn)卷,用于帕金森病患者吞咽功能障礙的初篩,其內(nèi)容包括5個(gè)與口腔期有關(guān)的問(wèn)題,10個(gè)與咽期有關(guān)的問(wèn)題,能夠判斷帕金森病患者吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度,但不能用于評(píng)估食管期的吞咽功能障礙。若問(wèn)卷評(píng)分大于12.5分,則達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),提示患者已存在吞咽功能障礙,應(yīng)進(jìn)行更為全面的評(píng)估,以便下一步治療[7]。

1.2.2 慕尼黑帕金森病吞咽障礙測(cè)試問(wèn)卷

慕尼黑帕金森病吞咽障礙測(cè)試問(wèn)卷涉及26個(gè)問(wèn)題,比吞咽障礙問(wèn)卷稍復(fù)雜,但對(duì)評(píng)估帕金森病患者吞咽功能障礙具有較好的指導(dǎo)意義。此問(wèn)卷主要通過(guò)患者的飲食、飲水等情況來(lái)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況和吞咽功能,并將吞咽功能障礙分為亞臨床期吞咽功能障礙、臨床期吞咽功能障礙、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的吞咽功能障礙三類(lèi)[8]。

1.2.3 非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷

非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷可以全面評(píng)估帕金森病患者所有的非運(yùn)動(dòng)癥狀[9]。此問(wèn)卷中關(guān)于吞咽功能障礙的問(wèn)題為“吞咽食物或飲水時(shí)是否感到困難或嗆咳”,如果最近30 d內(nèi)曾發(fā)生過(guò)則選擇“是”,提示患者有可能存在吞咽功能障礙。其缺點(diǎn)在于單獨(dú)使用非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷時(shí),可能會(huì)低估帕金森病患者吞咽功能障礙的發(fā)生率[8],因此只適用于吞咽功能障礙的癥狀排查,不可用于判斷吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度。

1.3 臨床客觀吞咽功能評(píng)估試驗(yàn)

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)

洼田飲水試驗(yàn)適用于意識(shí)清晰、認(rèn)知正常的患者,是臨床診斷中常用的客觀評(píng)估試驗(yàn)之一?；颊甙瘁t(yī)生的指令取端坐位引用溫水30 mL,觀察并記錄飲用完畢所用的時(shí)間、吞咽的次數(shù)以及飲水過(guò)程中有無(wú)嗆咳現(xiàn)象,并以此為依據(jù)分為5級(jí)[10]。但有研究發(fā)現(xiàn),單獨(dú)使用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)吞咽功能障礙的檢出率較低,目前臨床上應(yīng)用較多的是將洼田飲水試驗(yàn)與其他評(píng)估吞咽功能障礙的方法聯(lián)合使用,取得的效果較好,檢出率高[11]。

1.3.2 才藤氏分級(jí)法

才藤氏分級(jí)法在帕金森病患者吞咽功能障礙的診斷評(píng)估中運(yùn)用廣泛,由日本學(xué)者提出,主要根據(jù)患者吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度、導(dǎo)致誤吸的食物形態(tài)、是否存在口咽部的殘留等方面分為7級(jí),等級(jí)越高,患者存在吞咽功能障礙的程度越低[12]。與其他評(píng)估方法相比,才藤氏分級(jí)法有其自身的優(yōu)勢(shì),此法在進(jìn)行分級(jí)的同時(shí),給出了對(duì)應(yīng)等級(jí)的康復(fù)治療措施,分級(jí)與治療措施相結(jié)合,對(duì)臨床實(shí)踐有更多指導(dǎo)意義。

1.4 輔助檢查

1.4.1 視頻熒光顯像吞咽功能檢查

視頻熒光顯像吞咽功能檢查又稱(chēng)吞咽造影檢查,可以完整地觀察帕金森病患者吞咽過(guò)程的各個(gè)時(shí)期?；颊咄萄什煌矶鹊脑煊皠?用X線透視成像觀察造影劑通過(guò)口腔、咽部、食管的實(shí)時(shí)過(guò)程,以及吞咽過(guò)程中口腔、咽部、食管的運(yùn)動(dòng)情況,進(jìn)而有效評(píng)估帕金森病患者口腔期、咽期、食管期吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度,結(jié)果較準(zhǔn)確,敏感度較高[13]。

由于此檢查需要患者吞咽造影劑,如患者已發(fā)生嚴(yán)重吞咽功能障礙則會(huì)顯著增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn),容易誘發(fā)吸入性肺炎,因而不適用于此類(lèi)人群。此外,由于患者暴露在X線下,可能對(duì)身體產(chǎn)生一定損傷,所以在檢查過(guò)程中應(yīng)做好防護(hù),且不可反復(fù)多次進(jìn)行。

1.4.2 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查

纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查是評(píng)估帕金森病患者吞咽功能障礙的首選方法,在檢查帕金森病患者口腔期、咽期吞咽功能障礙方面的準(zhǔn)確性較高。其實(shí)施步驟簡(jiǎn)單,具體操作方法為:采用纖維內(nèi)鏡經(jīng)過(guò)鼻腔插入到咽喉部,觀察此部位的黏膜表面是否存在器質(zhì)性病理改變、有無(wú)食物殘留。隨后囑患者分別吞咽不同稠度的食物和液體,詳細(xì)觀察分析患者吞咽時(shí)咽喉部的情況[14]。

由于此檢查在床旁即可完成,并可反復(fù)多次進(jìn)行、損傷小,因而患者的依從性較好,主要缺點(diǎn)為纖維內(nèi)鏡容易與咽喉部黏膜直接接觸,致使黏膜產(chǎn)生局部損傷。

1.4.3 高分辨率測(cè)壓

高分辨率測(cè)壓主要適用于帕金森病患者的早期吞咽功能障礙,可以檢測(cè)帕金森病患者咽期及食管期的吞咽功能障礙,反映咽期與吞咽有關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性,并評(píng)估帕金森病患者食管功能的紊亂程度[15]。與傳統(tǒng)的壓力測(cè)試相比,高分辨率測(cè)壓的優(yōu)勢(shì)在于其可準(zhǔn)確地分析帕金森病患者早期吞咽功能的細(xì)微變化,發(fā)現(xiàn)帕金森病患者的隱匿性吞咽功能障礙,并且可以多次快速評(píng)估帕金森病患者的食管功能,可重復(fù)性較高。

2 帕金森病吞咽障礙的臨床治療

2.1 藥物治療

目前,多巴胺類(lèi)藥物依然是臨床上用于治療帕金森病患者的主流藥物[16]。有關(guān)研究指出,左旋多巴在緩解帕金森病患者輕中度吞咽功能障礙方面的效果較好,對(duì)口腔期、咽期、食管期三個(gè)階段的吞咽功能障礙均有治療作用,以口腔期的治療效果最為顯著,提高了患者的生存質(zhì)量[17]。此外,另有研究表明,多巴胺受體激動(dòng)劑鹽酸普拉克索在改善帕金森病患者吞咽功能障礙方面也具有一定療效[18]。

盡管藥物治療是緩解帕金森病患者吞咽功能障礙的主要方法,但不同患者間存在個(gè)體差異,因此在進(jìn)行藥物治療的同時(shí),也要采取其他輔助治療措施,并做到個(gè)體化針對(duì)性治療。

2.2 腦深部電刺激

腦深部電刺激是通過(guò)神經(jīng)調(diào)控途徑治療帕金森病的主要方法。此法能使帕金森病患者的肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、姿勢(shì)協(xié)調(diào)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀得到顯著改善,但對(duì)吞咽功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀的改善情況仍在臨床研究中[19]。有關(guān)研究對(duì)帕金森病患者的丘腦底核進(jìn)行腦深部電刺激,主要采用60 Hz和130 Hz兩種不同頻率的刺激。結(jié)果顯示,相比于130 Hz的刺激,60 Hz的刺激使帕金森病患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)降低得更多,緩解吞咽功能障礙的效果更好[20]。另有研究采用不同電壓對(duì)帕金森病患者的丘腦底核進(jìn)行腦深部電刺激,結(jié)果表明,用高電壓刺激帕金森病患者時(shí),其吞咽功能障礙得到明顯改善,而用低電壓進(jìn)行刺激時(shí),其吞咽功能障礙卻有所加重[21]。由此推斷,采用低頻、高壓的腦深部電刺激療法,可有效緩解帕金森病患者吞咽功能障礙,同時(shí)也為治療帕金森病患者吞咽功能障礙提供了新思路。

2.3 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練

2.3.1 呼氣肌強(qiáng)度訓(xùn)練

吞咽動(dòng)作的完成主要靠呼吸運(yùn)動(dòng)、吞咽運(yùn)動(dòng)的緊密結(jié)合。正常人進(jìn)行的呼吸吞咽模式為“呼氣—吞咽—呼氣”,而帕金森病患者的呼吸吞咽模式多改變?yōu)椤拔鼩狻萄省鼩狻薄＿@種異常的呼吸吞咽模式在一定程度上加重了帕金森病患者的吞咽功能障礙[22],且帕金森病患者的咽部肌肉存在明顯萎縮,也進(jìn)一步加劇了其吞咽功能障礙[23]。

Claus等[24]對(duì)50名伴有吞咽功能障礙的帕金森病患者進(jìn)行了為期4周的呼氣肌強(qiáng)度訓(xùn)練,研究發(fā)現(xiàn),呼氣肌強(qiáng)度訓(xùn)練對(duì)咽部肌肉萎縮有明顯改善作用,使舌骨上肌進(jìn)一步激活,腭咽閉合功能有效增強(qiáng),提高了口腔壓力,使患者對(duì)不同黏稠度食物的吞咽能力明顯提高。Wilson等[25]研究表明患者接受呼氣肌強(qiáng)度訓(xùn)練后,其言語(yǔ)呼吸、最大呼氣壓有所改善,提高了呼吸運(yùn)動(dòng)、吞咽運(yùn)動(dòng)間的協(xié)調(diào)性,異常的呼吸吞咽模式有所緩解,咽部殘留物明顯減少,使吞咽過(guò)程順利完成。

2.3.2 針灸結(jié)合吞咽訓(xùn)練

針灸通過(guò)對(duì)特定穴位進(jìn)行針刺,使舌咽深部肌群受到作用,讓病變部位有關(guān)神經(jīng)和肌肉的敏感性有所改善,激活皮質(zhì)吞咽器官功能區(qū)來(lái)恢復(fù)吞咽功能。王琳晶等[26]在單純吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上,選取風(fēng)池、翳明、吞咽、廉泉、外金津等特定穴位進(jìn)行項(xiàng)針治療,治療前后分別采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表、視頻熒光顯像吞咽功能檢查、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表來(lái)評(píng)估患者的吞咽功能及生活質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)項(xiàng)針結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療帕金森病患者吞咽功能,比單純吞咽訓(xùn)練效果更顯著,并提高了患者的生活質(zhì)量。伊仙瓊等[27]使用撳針結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療60例伴有吞咽功能障礙的帕金森病患者,采用洼田飲水試驗(yàn)來(lái)評(píng)估患者的吞咽功能,結(jié)果發(fā)現(xiàn)撳針結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練也能有效治療帕金森病患者的吞咽功能障礙。

3 總結(jié)與展望

帕金森病患者在其病程的任何時(shí)期都可能會(huì)發(fā)生吞咽功能障礙,其發(fā)病機(jī)制尚未明確,早期臨床表現(xiàn)不明顯導(dǎo)致診斷率偏低,被發(fā)現(xiàn)時(shí)多已發(fā)展至中重度,給患者的日常生活帶來(lái)了嚴(yán)重影響,且目前帕金森病患者吞咽功能障礙的診療體系不成熟,尚處于臨床研究中。目前來(lái)看,吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練在改善帕金森病患者吞咽功能障礙方面起到了重要作用,但最終結(jié)果只是改善吞咽功能、延緩病情的進(jìn)展,而難以治愈帕金森病患者吞咽功能障礙。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)帕金森病患者吞咽功能障礙機(jī)制的深入研究,健全帕金森病患者吞咽功能障礙的診斷、治療體系,才能達(dá)到提高罹患吞咽功能障礙的帕金森病患者生存質(zhì)量的目標(biāo)。