老年共病管理中國專家共識(2023)

朱鳴雷,劉曉紅,董碧蓉,秦明照,陳瓊

1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科,北京 100730;2.四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心,國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心,成都 610041;3.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學科,北京 100730;4.中南大學湘雅醫(yī)院,國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心,長沙 410008

隨著老年人口增加、社會老齡化程度加深,如何在資源有限的情況下有效應對老年人健康問題,成為老年人醫(yī)療保健服務改革中的重要內容。老年人健康問題的突出特點之一就是“共病”,又稱“多病共存”,是指老年人個體同時存在2種及以上慢性健康問題,發(fā)生率很高。我國一項對20多萬60歲以上老年人的調查顯示,慢性病患病率為81.1%(估算近1.8億人),超過1/3的65歲及以上老年人患共病,廣東省65歲及以上人群中共病發(fā)生率47.5%,上海社區(qū)老年人共病比例超過70%[1];一篇納入世界范圍內193個研究的薈萃分析顯示,雖然共病發(fā)生率受納入統(tǒng)計的健康問題數(shù)量影響,但74歲以上老年人群共病發(fā)生率仍達67%[2]。在臨床實踐中,老年共病常會增加診療的復雜性,增加失能風險等不良結局。長期以來,我國對于老年共病患者的健康服務多集中在臟器疾病診治方面,常常忽視了老年患者的功能維護和實際需求,迫切需要老年醫(yī)學工作者能夠更好地應對共病問題。因此,有必要制定針對老年共病患者的管理原則與方法,形成專家共識,以指導老年醫(yī)學工作者更好地開展共病管理工作。老年共病管理所關注的是對老年人健康造成持續(xù)影響的多種健康問題,一方面需要有效地識別這些健康問題及對應的健康需求;另一方面對于可干預的問題進行處理,并管理這些問題所造成的不良影響,滿足不同老年共病患者的需求。需要老年醫(yī)學工作者能有效管理處于不同健康狀態(tài)下的老年共病患者,這也是形成本共識的出發(fā)點。

1 共識形成過程

本共識依托國家重點研發(fā)計劃,歷時1年,經(jīng)過若干輪專家討論、反饋形成。課題組基于循證方法學,圍繞老年共病管理相關內容,檢索2012年以來10年間相關國內外文獻共103篇,進行文獻質量評價,綜合國內外老年共病管理相關指南共識推薦意見,匯總相關證據(jù)。經(jīng)2輪專家會議討論,結合中國國情、中國老年人特征,以及項目的部分內容,制定本共識。經(jīng)過18位專家通信修訂。最后,去繁就簡,共識以原則條目為主,以方便老年醫(yī)務工作者理解并在實踐中應用相關原則。以后將定期根據(jù)臨床實踐反饋做修訂。

2 老年共病概念及影響

推薦1:老年共病是指2種或2種以上的慢性健康問題同時發(fā)生在同一個老年人個體的情況,可以是臟器疾病、精神心理問題、老年綜合征,也可以是其他影響老年人健康的問題,這些問題影響個體的健康狀況,并持續(xù)1年及以上。

隨著醫(yī)學的不斷進步,慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為造成老年人殘疾及死亡的主要問題,其中對老年人健康造成影響的,不僅僅是高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變等疾病,也包括了認知心理等方面的問題,并且因衰老和疾病所造成的不良影響,如營養(yǎng)不良、肌少癥、衰弱、慢性疼痛等老年綜合征,也會進一步影響老年人的健康。世界衛(wèi)生組織(WHO)將共病(multimorbidity)定義為在同一個體身上同時存在2種或2種以上的健康問題,并且這種狀況是長期的健康問題,需要復雜的、持續(xù)地干預[3],英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院(NICE),也將共病定義為長期健康問題,包括軀體和精神方面的健康問題、復雜的癥狀集合(如衰弱、慢性疼痛等)、視力及聽力等感官損害等[4],國際上也傾向于將共病定義為一個共同發(fā)生的健康問題的集合、沒有哪個問題更突出[5-6]。在老年共病管理中需要關注的是那些持續(xù)影響到老年人健康狀態(tài)、功能或造成形態(tài)學改變的健康問題,而非穩(wěn)定的、未造成不良影響的慢性疾病,所以,雖然國際上多認為共病所指的長期健康問題需持續(xù)1年以上,但也應靈活掌握,根據(jù)健康問題是否造成持續(xù)的影響來綜合判斷,而非僅看持續(xù)時間。

共病在英文中有多個詞匯,在國內尚未明確區(qū)分,如comorbidity,是指1種索引疾病和1種及以上慢性病同時存在的現(xiàn)象,兩者常會以固定組合的形式出現(xiàn),此種場景更多見于住院患者,處理索引疾病時同樣要避免忽略并存的其他疾病;而老年共病,更多指向的是老年慢性健康問題,同時存在的健康問題之間可能有關聯(lián),也可能沒有關聯(lián),此時將關注點用于分析因果關系意義不大,更重要的是考慮共病間是否相互影響、治療是否相互影響,故多使用multimorbidity或MCC(multiple chronic conditions)來表述,兩者在概念上是一致的[7],MCC更突出的是慢性和健康狀況的含義[8-9],在MeSH主題詞中,MCC歸類在疾病分類/慢性疾病下,而multimorbidity則歸類在公共衛(wèi)生或衛(wèi)生服務質量下。為了更好理解和簡化,本共識采用使用較廣的multimorbidity來表述老年共病。

推薦2:老年共病患者需要通過老年綜合評估(CGA)來判斷共病對于老年人健康狀態(tài)的影響,并了解共病是否額外增加了健康相關不良結局(包括功能喪失、生活質量下降)風險,是否對老年人醫(yī)療決策等造成了影響。

老年人的健康差異比較大,功能是衡量老年人健康與否的標準[10];雖然老年人所患共病的數(shù)量在一定程度上反映了老年人可能會有較重的疾病負擔、更容易發(fā)生不良臨床事件、也往往會使用較多的醫(yī)療資源[11-12],但共病的診斷及數(shù)量本身并不足以反映其對老年人健康造成的影響,就像高血壓、腦血管病的老年患者,可以是穩(wěn)定期、維持正常生活自理的狀態(tài),也可能是癱瘓在床需要長期護理的狀態(tài)。因而,共病的數(shù)量、病種不能反映其對老年人健康狀態(tài)的影響,仍需要通過評估來判斷共病造成的影響。很多老年綜合征,如肌少癥、衰弱、營養(yǎng)不良、軀體功能下降等,也常常是衰老、疾病、社會支持、環(huán)境等多因素在老年人身上造成的“多因一果”[13],所以判斷共病對于老年人的影響,難以從病因上去判斷,而是需要從各種問題所造成的不良后果來評價。在老年醫(yī)學中,CGA是評價老年人健康狀況,評估各種因素對于老年人健康所造成影響的有效方法,也是后續(xù)開展有效干預的依據(jù)[14]。老年共病患者需要通過CGA來評價共病所造成的影響。

在NICE的共病管理指南中,建議優(yōu)先識別可以從特殊的共病管理流程中獲益的老年人群,包括從事日?；顒佑X得困難、需要從多個地方獲得支持和照護、需要額外的服務支持、有長期的軀體和精神方面的問題、有衰弱或跌倒、頻繁計劃外就醫(yī)或者去急診、常規(guī)服用多種藥物,這些特點大多是共病產(chǎn)生的影響[4]。所以對于共病影響的評估,是識別特殊人群、采取針對性干預措施所必需的。

WHO在2016年的報告中指出,共病對于弱勢人群影響更大,包括高齡、認知功能下降、貧窮、健康素養(yǎng)較差、合并抑郁或焦慮的人群,在評估共病的影響時,更應關注這部分弱勢人群[3]。

推薦3:老年共病患者的健康狀態(tài)可處于穩(wěn)定期,但仍需要定期做綜合評估。當出現(xiàn)疾病進展、共病中主要問題的變化、新發(fā)健康問題時,都可能對老年共病患者造成影響,需要動態(tài)關注,及時識別、評估共病對于老年人健康狀況的影響。

老年人健康狀態(tài)變化容易受到各種因素影響,慢性病急性發(fā)作、新發(fā)疾病或事件(如親人離世)、生活環(huán)境改變等,都可能會影響到老年人的健康,共病本身會對老年人健康產(chǎn)生影響,同時也會使老年人處于一種脆弱狀態(tài),更容易發(fā)生感染、功能下降及死亡等問題[15-16],所以在評估共病的影響時,也要考慮到老年共病患者發(fā)生不良事件的風險以及可能的誘發(fā)因素,這也有助于采取必要的預防措施,如防范跌倒、營養(yǎng)不良、慢性心衰急性發(fā)作等健康問題。

推薦4:住院老年共病患者更容易發(fā)生并發(fā)癥,或共病中需要優(yōu)先處理事項的順序發(fā)生變化,常會因為共病問題使診療復雜化,帶來額外的醫(yī)療花費。

老年共病患者常常有更多的醫(yī)療花費。老年共病對個體健康和使用醫(yī)療衛(wèi)生資源所造成的影響,常常比這些疾患各自產(chǎn)生的影響總和要高得多[17]。有研究分析某地區(qū)疾病診斷相關分組(DRG)付費特病單議案例,發(fā)現(xiàn)實際住院費用超出DRG付費標準的,61～80歲的病例占總案例數(shù)的50.4%,年齡越大申訴比例越高,其中次要診斷的個數(shù)對于住院費用有顯著影響[18]。這也從側面反映出老年共病對于醫(yī)療花費的影響,單病種的診療付費機制可能不適合部分需要同時處理多種健康問題的老年共病患者,仍需要進一步研究,以便支持更細致的付費機制。

3 老年共病管理目標

推薦5:老年共病管理不僅需要針對疾病的診療,更需要關注共病老年人的健康需求,以促進老年人功能發(fā)揮、改善生活質量為目標。

推薦6:老年人個體差異大,需要根據(jù)老年人不同的健康狀態(tài)、面臨的主要問題、預期生存期,以及結合患者本人意愿來制定共病管理目標。

推薦7:老年共病管理目標需隨著老年共病患者的健康狀況、面臨主要問題、患者意愿等因素的變化,進行動態(tài)調整。

老年共病管理的對象是老年人,而不僅僅是疾病,老年共病的管理目標與老年醫(yī)學的目標是一致的,最終要看是否能讓老年共病患者獲益。老年患者的特點也決定了老年共病管理的目標一定是聚焦老年人整體而非某種疾病,對于老年人而言,老年病也稱為年齡相關性疾病(ARD),多數(shù)與衰老相關,需要持續(xù)治療且不可治愈,而且衰老和疾病對老年人造成的不良影響,如衰弱、營養(yǎng)不良、認知功能下降、抑郁等老年綜合征,也需要管理干預才能有效地維護好老年人的功能狀態(tài)、生活質量[13],所以對于共病管理的目標不能僅放在慢性疾病的診療上,同樣也需要關注老年人的特殊問題。而且,老年人個體差異大,同樣是共病,可以是功能正常的活力老人,也可以是完全失能的臥床老人,在老年人不同的健康階段,其面臨的主要健康問題也不盡相同,使得共病管理的目標需要依據(jù)老年人不同的健康狀態(tài)和需求來制定,并且根據(jù)老年人健康狀態(tài)的變化,管理目標也要及時進行調整。

4 老年共病管理原則

推薦8:老年共病患者往往服用多種藥物,需要關注多重用藥帶來的不良影響,及時糾正不合理用藥,定期進行用藥調整。對于預期生存期有限的老年共病患者,多需進行藥物精簡。

一般同時使用≥5種藥物,被視為多重用藥。老年共病患者,隨著所患疾病的增多,常常會服用多種藥物,加上老年人本身生理的變化,更容易發(fā)生不良的藥物相互作用(ADI)。我國老年人多重用藥的情況突出,ADI的風險顯著增加,需要醫(yī)務人員關注老年人群的用藥情況[19-20]。在NICE的老年共病管理指南中,評估共病對于老年患者的影響時,也專門提出要評估藥物的數(shù)量及不良反應[4]。在老年共病患者的用藥管理中,藥物重整是非常重要的,通過藥物重整可以有效發(fā)現(xiàn)不合理用藥或藥物不良反應,老年醫(yī)學團隊中的藥師可以協(xié)助團隊更好的發(fā)現(xiàn)用藥問題、協(xié)助調整用藥[21]。

生存期有限常指1年內離世“不驚訝”,生命終末期通常指預期生存期<6個月。此時藥物治療主要針對不適癥狀及特殊的老年問題/老年綜合征;疾病已經(jīng)不可治愈,許多針對疾病病因的藥物,或者需要較長時間才能發(fā)揮療效或預防效果的藥物大多可以停用。終末期患者大多存在衰弱、內環(huán)境紊亂等問題,藥物的不良反應可能變得不典型,容易成為導致病情惡化的干擾因素,因而加用藥物更需慎重[22]。相關研究顯示,終末期老年患者,通常對因治療藥物使用減少,對癥治療藥物使用增加[23],而心血管疾病的用藥,常需結合患者具體預期壽命、出血或缺血風險來個體化決策[24]。

推薦9:老年共病管理不僅針對多種慢性疾病,還要管理老年人常見的老年綜合征及慢性問題,老年綜合評估及老年醫(yī)學多學科團隊有助于更好地處理相關問題。

雖然老年綜合征是衰老及各種疾病所造成的不良后果,但衰老和大部分慢病不可治愈,老年綜合征也會進一步影響老年人的健康,所以,老年共病管理除了慢性疾病的診治,同樣需要管理老年綜合征和老年問題(如慢性疼痛,便秘),才能更好地維護老年共病患者的健康。老年醫(yī)學的核心內容就是CGA和老年醫(yī)學多學科團隊,采取以CGA為基礎的多學科干預,可以有效管理老年人的特殊問題[25]。

推薦10:針對單一疾病的治療指南不能完全覆蓋老年共病的情況,當單病治療指南所依據(jù)的循證醫(yī)學證據(jù)不足以判斷老年人能否從中獲益時,需要綜合考慮治療的利弊,此時老年共病患者本人的意愿對于疾病的診療決策具有重要意義。

大部分專病診療指南是針對單一疾病的,常忽略共病,并且制定指南所依據(jù)的臨床研究,為了排除混雜因素,也常會將老年共病患者排除在外。因此,美國老年醫(yī)學學會(AGS)在2012年發(fā)布的老年共病管理指南中,專門在解讀證據(jù)中指出,針對單一疾病的治療指南,多數(shù)僅關注1～2個臨床問題,對于有多種復雜問題的老年共病患者是受限的,并且共病之間相互作用會影響到針對單一疾病的治療,所以要慎重考慮老年共病患者是否能從指南推薦的單病治療中獲益[26]。在判斷現(xiàn)有證據(jù)是否適用時,考慮疾病對預期壽命的影響有助于做出合理判斷,如伴有嚴重心衰的2型糖尿病患者,很難從嚴格的血糖控制中獲益,反而有低血糖風險[27]。AGS 2019年發(fā)布的老年共病患者制定干預決策的指導原則指出,預期壽命在10年以上、共病較少、功能狀態(tài)較好的老年共病患者,可能會從單病治療指南中獲益;而預期壽命在2～10年、共病情況較為復雜、功能受損的老年共病患者,則難以判斷是否能從單病治療指南中獲益,此時需要綜合考慮,制定與患者的健康優(yōu)先事項一致的醫(yī)護照料計劃(health priorities-aligned care)。了解患者的健康優(yōu)先事項,必然要了解患者本人意愿[28]。

在醫(yī)學倫理學中,患者的自主權是基本原則之一,在老年緩和醫(yī)療中會強調尊重患者本人意愿,即使患者當前因疾病,如癡呆、昏迷等不能有效表達自己的意愿,也需要了解患者曾經(jīng)的想法[29]。對于老年共病患者而言,當疾病已經(jīng)不可治愈,或當患者處于疾病終末期時,患者本人的意愿對于決策和選擇都是非常重要的[30]。

推薦11:在老年共病管理中,患者參與及自我管理很重要,在決策和制定干預方案的過程中,需要同患者進行共同決策。

一方面患者本人的意愿對于確定患者的健康優(yōu)先事項非常重要[28];另一方面患者參與決策,并制定自己所認可的干預方案,對于干預的有效實施具有重要價值。老年共病所涵蓋的長期慢性健康問題需要連續(xù)的干預管理,更需要患者本人或其照護者知曉老人的健康狀況、了解目前的問題及針對相應問題的診療及干預方案?；颊叩淖晕医】倒芾砘蚍e極參與可以有效改善很多慢性健康問題的結局[31-32]。

在考慮患者意愿的時候,并非完全聽從患者的意見,而是需要進行醫(yī)患共同決策,綜合考慮患者的問題、現(xiàn)有的可選干預方案和支持證據(jù)、以及患者意愿等,由醫(yī)生在充分告知后,站在患者的角度和患者共同來做出決策。醫(yī)患共同決策本身就是一個評估患者情況、了解患者知情的程度、患者想法、告知患者病情及可選擇的干預方案、共同商議做出決策、制定干預方案的一個過程[33]。醫(yī)患共同決策的基本框架流程與老年共病管理的基本框架流程是一致的[26]。

推薦12:老年共病患者的管理,評估→決策方案制定→實施→再評估,是一個連續(xù)動態(tài)的過程,以適應老年人健康狀況及共病管理目標的變化。

老年共病患者的管理涉及內容較多、較為復雜,且不同健康狀況的老年共病患者所涉及的具體情況大多不同,很難有統(tǒng)一的、固定的方案,國際上的共病管理指南多為一些指導原則及大略的流程順序。AGS在2012年推薦的共病管理流程為:①了解患者首要關注的問題,以及就診目的;②全面評估患者現(xiàn)有的醫(yī)護照料計劃,或關注治療計劃的某個特殊的方面;③了解患者現(xiàn)有的醫(yī)學狀況和干預方案是什么,患者依從性如何,是否滿意現(xiàn)有的方案;④評估患者的意愿;⑤對于重要的結局,是否有相關的證據(jù)支持;⑥評估預后;⑦考慮治療方案之間及治療與患者情況之間的相互作用;⑧權衡治療計劃的利與弊;⑨與患者溝通,決定實施、維持或放棄某個治療方案;⑩在選定的間隔進行重復評估:獲益、適合、依從性與意愿一致[26]。AGS 2019年發(fā)布的老年共病干預決策指導原則,在2012年指南的基礎上,將決策干預過程簡化為閉環(huán)的3個步驟,包括:識別和溝通(識別并確認患者的健康優(yōu)先事項、健康發(fā)展軌跡)→決策(基于健康優(yōu)先事項,潛在的獲益、損害及負擔,健康軌跡,來決定采取、停止或延續(xù)某些治療干預)→保持一致(決策和治療干預在患者、照護者、其他健康服務中是一致的,且與患者的健康軌跡及健康優(yōu)先事項保持一致)[28]。NICE在老年共病管理指南中推薦的實施流程為:①同患者討論健康服務的目標需將共病考慮在內;②確認疾病的影響及治療的負擔;③確認患者的目標、價值觀和優(yōu)先事項(如生活自理、減少負擔、預防不良事件);④在共病的情境下,討論某項治療/干預的目標(如獲益、不獲益、改善生活質量);⑤評估用藥和其他治療;⑥就個體化的治療方案達成一致[4]。

不管老年共病管理的流程有多復雜,其框架與老年醫(yī)學CGA的評估干預過程是一致的。CGA本身就是評估、決策、多學科團隊干預、隨訪、再評估的動態(tài)閉環(huán)過程[14];只是在共病管理的流程中,在評估和決策環(huán)節(jié),更突出了患者意愿、患者健康優(yōu)先事項的重要性?？紤]到我國目前在社區(qū)基層并未廣泛開展CGA的工作,過于復雜的流程恐難以被廣大老年醫(yī)學工作者所理解并接受;我國不同地區(qū)發(fā)展不平衡,不同地區(qū)所面臨的老年共病問題也未必完全一致,仍應以適應范圍較廣的CGA為基礎,通過閉環(huán)的、連續(xù)性干預來推進老年共病的管理。

5 老年共病管理策略

推薦13:對于老年共病患者,可通過健康狀態(tài)分層來確立不同的管理目標。針對活力老年人、內在能力明顯下降或衰弱的老年人、失能且不可逆轉的老年人,需要采取不同的管理目標及干預策略。

老年共病患者需要通過CGA來評估共病所造成的影響、了解老年共病患者的實際需求,以制定具體的干預方案。但CGA所涉及的維度較多,花費時間較長,在臨床實踐中多采用篩查及具體評估相結合的策略來提高工作效率,通過篩查快速識別可能有問題的老年人群,再通過詳細評估來確認問題和需求[25]。WHO在老年人整合照護路徑中,也采用了通過內在能力篩查,快速識別出存在內在能力下降的老年人,然后再通過詳細的評估來發(fā)現(xiàn)問題,有針對性地制定維護內在能力的干預方案[34]。我國目前并未在老年健康服務中廣泛開展CGA,社區(qū)基層醫(yī)務人員也難以有更多的時間針對所有老年共病患者來開展CGA,為了提高工作效率,在共病管理的實踐中,有必要通過篩查手段來快速區(qū)分出需要采取不同管理目標的老年共病患者,也就是進行分層管理。

WHO在2015年發(fā)布的《關于老齡化與健康的全球報告》中提出了按照個體功能的不同階段,采取不同的策略來合理地配置衛(wèi)生系統(tǒng)、長期照護、環(huán)境支持等資源。報告指出,人生后半程的功能發(fā)揮和內在能力其通常軌跡可以分為3個常見的時期:能力強而穩(wěn)定的時期、能力衰退的時期和嚴重失能的時期,并且人們在這幾個階段中的需求也截然不同[35]。為此,我們把老年人的健康狀況按照大致的功能狀態(tài)進行分層,分為活力(robust)老年人、衰弱老年人、失能老年人,將老年共病患者按照上述功能狀態(tài)進行分層,可以幫助老年醫(yī)務工作者快速確認共病管理的目標及方向,快速識別老年共病患者的需求。對于軀體功能、衰弱等問題的篩查評估,目前已經(jīng)有較為成熟的評估方法,如日常生活能力評估、FRAIL衰弱評估量表等[36-37]。

推薦14:對于活力老年人,共病管理目標在于規(guī)范治療慢性疾病,預防疾病發(fā)展及并發(fā)癥發(fā)生,識別并干預多重用藥等問題,通過健康的生活方式持續(xù)維護功能發(fā)揮。

推薦15:對于內在能力明顯下降、衰弱的老年人,共病管理目標宜為穩(wěn)定慢性疾病,采取整合照護措施,結合適宜的運動鍛煉、營養(yǎng)支持等方法,維護其內在能力,促進功能發(fā)揮,延緩向失能進展。

推薦16:對于失能且不可逆轉的老年人,共病管理目標宜為盡可能穩(wěn)定疾病,控制癥狀,給予照護支持,維持其殘存功能,尊重患者意愿,保持有尊嚴的生活等;對于預期生存期有限的老年患者,建議評估安寧療護需求。

對于不同健康狀態(tài)的老年人,其干預目標是不同的。WHO在《關于老齡化與健康的全球報告》中指出:①對于內在能力強而穩(wěn)定者,其公共衛(wèi)生策略的重點應該是盡可能長久地維持這種狀態(tài),衛(wèi)生系統(tǒng)應該盡早發(fā)現(xiàn)并控制疾病和危險因素,并采取促進健康的行為和生活方式。②對于能力衰退者,系統(tǒng)管理的重點逐漸從預防或治療疾病轉變?yōu)槭辜膊€體總體功能的影響最小化;此時的衛(wèi)生服務應有助于阻止、延緩或扭轉功能衰退。此外,友善的環(huán)境對于功能受限的老年人發(fā)揮功能仍有重要作用。③對于已經(jīng)嚴重失能或者面臨嚴重失能風險的老年人,其公共衛(wèi)生響應的重點是提供長期照護,維護老年人的功能狀態(tài),使老年人能夠有尊嚴地完成實現(xiàn)其福祉所需的基本任務,并且老年人居住于良好環(huán)境中可以使這些任務變得更加簡單[35]。

考慮到我國的實際情況,為了讓廣大醫(yī)務工作者能識別出老年共病患者所處的不同健康階段、大致掌握該階段老年共病患者的需求、制定合理的干預目標及方案,將老年共病患者的3個不同健康階段分別匯總、歸納出不同的管理目標策略。

①功能正常、無內在能力下降的老年人,其干預重點是預防,包括一級預防和二級預防。防止新發(fā)疾病或慢性疾病的并發(fā)癥,防止因為疾病發(fā)作造成功能下降,并采取健康的生活方式來維持功能[13]。

②內在能力下降、衰弱的老年人,其干預的重點是功能維護、防止因失能造成生活不能自理。針對衰弱的干預,包括營養(yǎng)、運動、多學科團隊的綜合管理等[34]。但近期研究顯示,部分衰弱老人即使進行積極干預也難以轉變?yōu)榉撬ト鯛顟B(tài),而內在能力的受損在衰弱之前就可以出現(xiàn),并且可以預測老年人由非衰弱狀態(tài)進展為衰弱狀態(tài)[38];而且內在能力對社區(qū)老年人功能下降、跌倒的預測價值均高于衰弱[39]。WHO在2015年明確提出內在能力的概念[35],2017年發(fā)布了老年人整合照護指南[40],2019年發(fā)布了老年人整合照護的實施路徑[34],提出通過整合醫(yī)護照料、運動、營養(yǎng)、環(huán)境改造、社會支持等各方面的干預措施,來為老年人提供以人為本的整合照護服務,從干預內在能力下降入手來維持老年人的功能狀態(tài)。建議對于本階段的老年共病患者,在制定干預方案時,也將維護內在能力考慮在內。

③失能且無改善余地的老年人,其干預的重點是照護。失能的老年共病患者,一方面需要長期照護,此時共病管理所關注的往往不是疾病本身,因為針對疾病診療的改善余地不大,反而更需要關注不適癥狀、老年綜合征等方面的問題;另一方面,也需要考慮到該階段的老年患者常常是預期生存期有限的終末期患者,需要評估其安寧療護方面的需求,此時常常需要“做減法”,停用已經(jīng)不獲益的醫(yī)療措施,轉向癥狀控制,并關注患者“身心社靈”方面的需求[29]。

推薦17:老年共病管理,涉及疾病防治、功能維護、老年綜合征管理、社會支持、照護地點以及患者意愿等多方面內容,管理效果需要從健康結局、功能發(fā)揮、衛(wèi)生經(jīng)濟學、患者滿意度等提高醫(yī)療質量和效率的角度進行綜合評價。

臨床研究普遍缺乏清晰的證據(jù)來證明共病管理的有效性[41-42];考慮到共病的復雜性和多樣性,在干預組及對照組的選擇、干預對象的選擇、結局指標的選擇、干預方法的制定等方面,不同研究存在很大的差異,會影響對研究結果的分析[43]。由于研究證據(jù)的缺乏,國際上現(xiàn)有的共病管理指南多依據(jù)專家共識來制定,有系統(tǒng)評價匯總分析了8個共病相關的指南,共250條推薦建議,提煉出了各個指南共同包括的5個方面內容[44]:①識別目標人群;②評估健康問題和治療的相互作用;③將患者意愿納入所制定的目標中;④個體化的管理;⑤監(jiān)測和隨訪。雖然共病的研究差異很大,但評價老年共病管理的結局指標是一致的,包括健康相關的生活質量,死亡,軀體功能,衛(wèi)生資源的使用,醫(yī)療花費,以及患者方面的評價(包括治療負擔、自評健康狀況、自我管理的行為、依從性等)[45]?？梢钥闯?對于老年共病管理的評價,正是從提高醫(yī)療質量和效率的角度,也就是從近幾年所興起的價值醫(yī)療(=診療療效果/醫(yī)療成本)的角度來評價的,效果從廣義上除了診療效果之外,還包含了醫(yī)療的及時性、便捷性、安全性及患方滿意度[46]。

國內的老年共病管理正處于起步階段,尚缺乏相應的實踐和研究,希望本共識的制定能夠促進老年共病管理工作發(fā)展,促進老年醫(yī)學在國內的實踐。

執(zhí)筆：朱鳴雷、劉曉紅(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科)

專家組(按姓氏漢語拼音排序)：卜麗(遼寧省金秋醫(yī)院);陳瓊(中南大學湘雅醫(yī)院,國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心);陳錚(北京老年醫(yī)院);董碧蓉(四川大學華西醫(yī)院,國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心);林展翼(廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院);劉謙(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院);馬清(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院);馬麗娜(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院,國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心);歐陽曉俊(江蘇省老年醫(yī)院);秦明照(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院);施紅(北京醫(yī)院,國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心);孫曉紅(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院);王媛(北京老年醫(yī)院);王晶桐(北京大學人民醫(yī)院);肖小華(深圳市第二人民醫(yī)院);徐麗姝(廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院);周厚廣(復旦大學附屬華山醫(yī)院,國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心);朱平(中國人民解放軍總醫(yī)院,國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心)