亞腹膜間隙及腹腔淋巴結(jié)分布的影像學(xué)實踐（一）

任瑞辰，張 楊，李文婷，徐素楠，鄭永澤，王 青，于德新

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科，山東 濟南250012

亞腹膜間隙是包繞臟器的腹膜在移行或反折過程中形成的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，包括系膜、網(wǎng)膜、韌帶及隱窩等，對臟器起著連接和固定的作用，同時也是臟器營養(yǎng)相關(guān)的血管、神經(jīng)及淋巴管出入的通道，是病變在腹腔內(nèi)播散的解剖學(xué)基礎(chǔ)［1］。

從臨床實踐來看，亞腹膜間隙內(nèi)主要含有脂肪，生理狀態(tài)下淋巴結(jié)顯示不典型、腹膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜且隱匿，給影像學(xué)定性及定位診斷造成困難，增加臨床工作負(fù)擔(dān)。因此，本篇以橫結(jié)腸及其系膜為界，將亞腹膜間隙分為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū)［2］，并以腹腔臟器位置為索引，對亞腹膜間隙結(jié)構(gòu)及淋巴組群進行概述，提高對其影像解剖的認(rèn)識。

1 結(jié)腸上區(qū)

1.1 胃周間隙及淋巴引流

胃前壁右側(cè)份鄰近左半肝，左側(cè)份上部緊鄰膈，下部接近腹前壁，胃后壁隔網(wǎng)膜囊與胰、左腎上腺、左腎、脾、橫結(jié)腸及其系膜毗鄰，這些結(jié)構(gòu)共同形成胃床［3］（圖1）。胃表面幾乎完全被腹膜包裹，與鄰近器官形成緊密的韌帶結(jié)構(gòu)（圖2）。胃結(jié)腸韌帶位于胃下方，為胃大彎下延至橫結(jié)腸的2 層腹膜，是大網(wǎng)膜的一部分，有胃網(wǎng)膜血管穿行。胃膈韌帶位于胃上部，是賁門與膈之間的腹膜皺襞。胃脾韌帶位于胃大彎左側(cè)，是胃底與脾之間的雙層腹膜，有胃短血管穿行。肝胃韌帶位于胃右側(cè)，是肝門與胃小彎之間的雙層腹膜，是小網(wǎng)膜的一部分，有胃左血管走行。胃胰韌帶位于胃后壁，連接胰腺，胃小彎賁門處至胰腺的腹膜皺襞內(nèi)有胃左靜脈［3］。在門靜脈高壓時，血液可經(jīng)胃左靜脈至食管靜脈、奇靜脈流入上腔靜脈，發(fā)生食管胃底靜脈曲張。小網(wǎng)膜分為右側(cè)的肝十二指腸韌帶和左側(cè)的肝胃韌帶兩部。全胃切除時，須切斷上述韌帶［4］。行脾切除術(shù)時應(yīng)避免損傷胃短動脈，以防造成大出血。

圖1 胃床CT 示意圖（紅色條帶）圖2 胃周韌帶CT 示意圖 注：圖2a 為胃結(jié)腸韌帶（橙色區(qū)域），圖2b 為胃膈韌帶（綠色區(qū)域），圖2c為胃脾韌帶（藍色區(qū)域），圖2d 為肝胃韌帶（紅色區(qū)域），圖2e 為胃胰韌帶（黃色區(qū)域）圖3 胃裸區(qū)（白箭）正常CT 圖像

近年來，胃裸區(qū)的范圍和臨床意義日益受到重視。胃裸區(qū)是指在食管賁門結(jié)合部及胃小彎近側(cè)部分的胃后壁后方與胃膈韌帶之間存在的無腹膜覆蓋區(qū)［5］。由于胃裸區(qū)的存在，一些學(xué)者認(rèn)為胃應(yīng)是腹膜間位器官而不是腹膜內(nèi)位器官［6］。該區(qū)域僅有疏松結(jié)締組織與膈相連，正常情況其CT 表現(xiàn)為脂肪密度影（圖3），大小1.6～16.2 cm［6］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，左腎旁前間隙及胰腺周圍間隙向上與胃裸區(qū)相通連［7-8］，因此腎旁前間隙內(nèi)的炎癥（如急性胰腺炎）可累及胃裸區(qū)，CT 表現(xiàn)為混濁、條紋狀液體密度。研究顯示，腫瘤侵犯胃裸區(qū)可能是影響胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素［9］。由于胃裸區(qū)無腹膜覆蓋且隱匿，故較難診斷的賁門癌易侵犯至腹膜后隙，從而增加手術(shù)切除的難度［10］。

胃的淋巴引流包括內(nèi)引流與外引流，其中內(nèi)引流包括黏膜下與漿膜下引流；外引流則是在胃外形成淋巴管。正常情況下，胃上1/3 的淋巴管沿胃左動脈、胃后動脈與脾動脈走行，胃下1/3 的淋巴管則伴肝總動脈與腸系膜上動脈走行，胃中1/3 為混合引流，所有淋巴管最終匯入腹主動脈旁淋巴結(jié)［11］。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序漸進的，即先由原發(fā)部位經(jīng)淋巴網(wǎng)向胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而癌細(xì)胞沿血管周圍淋巴結(jié)向心性轉(zhuǎn)移，并向更遠(yuǎn)的重要血管周圍轉(zhuǎn)移，但有時也可表現(xiàn)為跳躍性轉(zhuǎn)移，因此如何確定淋巴結(jié)清掃范圍目前尚存在一定爭議，需在影像診斷過程中甄別病理性淋巴結(jié)。日本胃癌協(xié)會（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）將胃淋巴結(jié)組群分為23 組［12］（圖4）。

圖4 胃癌淋巴結(jié)分組示意圖及CT 圖像 注：圖4a 為胃癌淋巴結(jié)分組示意圖，圖4b 為胃癌淋巴結(jié)分組CT圖像。1 為賁門右淋巴結(jié)，2 為賁門左淋巴結(jié)，3 為胃小彎淋巴結(jié)，4 為胃大彎淋巴結(jié)，5 為幽門上淋巴結(jié)，6 為幽門下淋巴結(jié)，7 為胃左動脈周圍淋巴結(jié)，8 為肝總動脈周圍淋巴結(jié)，9 為腹腔干周圍淋巴結(jié)，10 為脾門淋巴結(jié)，11 為脾動脈淋巴結(jié)，12 為肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，13 為胰頭后淋巴結(jié)，14 為腸系膜根部淋巴結(jié)，15 為結(jié)腸中動脈旁淋巴結(jié)，16 為腹主動脈旁淋巴結(jié)，17 為胰頭前淋巴結(jié)，18 為胰體下淋巴結(jié)，19 為膈下淋巴結(jié)，20 為食管裂孔部淋巴結(jié)，21 為膈肌上淋巴結(jié)，22 為胸下段食管旁淋巴結(jié)，23 為中縱隔后淋巴結(jié)

CT 圖像不僅能顯示胃腫瘤位置、大小、侵犯范圍和腫瘤周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，還可量化觀察胃引流區(qū)各組淋巴結(jié)徑值、數(shù)目及對比劑增強特點等?，F(xiàn)有文獻對于CT 圖像判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Dai 等［13］研究表明，當(dāng)分別以淋巴結(jié)短徑≥8 mm、短長徑之比≥0.7、強化期平均密度≥80 HU 為診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，其與術(shù)后病理結(jié)果一致性較高（K=0.831、0.873、0.849）。Jiang 等［14］研究表明，當(dāng)以淋巴結(jié)短徑≥5 mm、短長徑之比≥0.7、平掃期密度≥25 HU 或靜脈期密度≥75 HU 為聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)時，N 分期整體準(zhǔn)確率為86.3%。因正常淋巴結(jié)多為橢圓形，當(dāng)發(fā)生轉(zhuǎn)移時，其形態(tài)更趨于類圓形或不規(guī)則形，因此普遍認(rèn)為測量短徑能更好診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)［15-16］。當(dāng)前，評估胃癌術(shù)前N 分期仍以CT 為首選影像學(xué)方法，其準(zhǔn)確率可達73.80%～86.30%［14，17］；MRI 則由于空間分辨率不足與偽影限制，美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）胃癌管理指南并不推薦應(yīng)用［18］。

1.2 肝周間隙及淋巴引流

肝周間隙包括肝上間隙與肝下間隙。鐮狀韌帶將肝上間隙分為左肝上間隙與右肝上間隙，其中左肝上間隙借左三角韌帶分為左肝上前間隙與左肝上后間隙。左肝上前間隙位于肝與橫膈之間、鐮狀韌帶左側(cè)方直到肝左外葉外側(cè)緣、肝左三角韌帶前層前方直至肝左外葉前緣；左肝上后間隙位于肝左三角韌帶后層后方、向后下在肝左外葉后方直至肝后緣；左肝上前間隙與左肝上后間隙在左三角韌帶游離緣相交通。正常情況下在CT 和MRI 圖像上很難識別上述兩間隙，在大量積血積液的情況下可在矢狀面識別左三角韌帶，從而可進一步辨別左肝上前、后間隙。右肝上間隙的左界為鐮狀韌帶，后界為冠狀韌帶上層，右側(cè)向下與右結(jié)腸旁溝交通。

肝圓韌帶將肝下間隙分為左、右肝下間隙，左肝下間隙又借小網(wǎng)膜和胃分為左肝下前間隙（肝胃隱窩）和左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊）（圖5，6）。右肝下間隙的左界為肝圓韌帶，上界為肝右葉臟面，下界為橫結(jié)腸及其系膜。左肝下前間隙上界為肝左葉臟面，下界為橫結(jié)腸及其系膜，右界為肝圓韌帶，后界為胃和小網(wǎng)膜。根據(jù)腹膜解剖與壓力梯度變化，腹部感染更易延伸至右側(cè)而不是左側(cè)，且經(jīng)常累及肝周間隙，尤其是肝后間隙［19］。

圖5 肝周間隙矢狀面示意圖 注：1 為肝右葉，2 為右肝上間隙，3 為右肝下間隙，4 為右腎，5 為左肝上前間隙，6 為左肝下前間隙，7 為左肝上后間隙，8 為左腎，9 為左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊）圖6 肝周間隙CT 圖像 注：1 為左肝上前間隙，2 為右肝上間隙，3 為左肝上后間隙，4 為左肝下前間隙（肝胃隱窩），5 為左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊），6 為右肝下間隙

肝十二指腸韌帶自肝門延伸至十二指腸球部后方，構(gòu)成小網(wǎng)膜的游離右緣，其內(nèi)含有門靜脈、膽總管、肝固有動脈和門腔淋巴結(jié)等（圖7），在左上方與肝胃韌帶相延續(xù)。淋巴管和膽道的存在使肝十二指腸韌帶成為各種感染的傳播途徑［20］。

圖7 肝十二指腸韌帶內(nèi)部結(jié)構(gòu)CT 圖像 注：藍箭所示為門靜脈，白箭所示為肝動脈，紅箭所示為膽總管 圖8 急性胰腺炎患者胰周積液CT 圖像 注：圖8a 為橫斷面，圖8b 為冠狀面。胰周液體積聚并進入左、右結(jié)腸下間隙（白箭）

網(wǎng)膜囊圍繞肝尾狀葉并分布在胃和胰腺之間，形態(tài)不規(guī)則，正常情況下僅含少量漿液，為一潛在的腔隙。其前壁由上而下依次為小網(wǎng)膜、胃后壁腹膜和大網(wǎng)膜前2 層；下壁為大網(wǎng)膜前后反折處（胃結(jié)腸韌帶）；后壁由下向上依次為大網(wǎng)膜后2 層、橫結(jié)腸及其系膜；左界為胃脾韌帶、脾和脾腎韌帶；右界為網(wǎng)膜孔。肝臟及網(wǎng)膜囊的病變有時也可作為其他器官疾病的評估標(biāo)準(zhǔn)。網(wǎng)膜孔又稱Winslow 孔，是網(wǎng)膜囊與大腹膜腔交通的唯一孔道，前界為肝十二指腸韌帶，后界為覆蓋下腔靜脈的腹膜，上界為肝尾狀葉，下界為覆蓋胰頭的腹膜［21］。網(wǎng)膜孔疝約占所有內(nèi)疝的8%，其內(nèi)容物多為小腸，典型征象為網(wǎng)膜囊內(nèi)出現(xiàn)朝向網(wǎng)膜孔的鳥嘴狀氣液積聚［22］。囊內(nèi)感染積液往往由胃后壁或十二指腸后壁穿孔直接引起，也可因腹膜腔內(nèi)大量積液由網(wǎng)膜孔進入引起，如30%～50%的急性胰腺炎患者在最初48 h 內(nèi)會在網(wǎng)膜囊內(nèi)出現(xiàn)胰周液體積聚［23］；隨著積液增多，可逐漸進入右側(cè)膈下、肝下間隙、右側(cè)結(jié)腸旁溝，或向下破壞橫結(jié)腸系膜、小腸系膜根部進入結(jié)腸下間隙，在右側(cè)結(jié)腸下間隙會被下方的系膜阻擋，在左側(cè)結(jié)腸下間隙則易進入盆腔［24］（圖8）。Suidan 多因素評估量表多用來評估晚期上皮性卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)結(jié)局［25］，需結(jié)合CT 圖像準(zhǔn)確判斷腹腔各區(qū)域范圍。

在門靜脈與下腔靜脈間存在相對狹窄的間隙，即門腔間隙（圖9），其上、下界分別為肝門靜脈分叉處與合成處。解剖學(xué)上門腔間隙包括三部分：①門靜脈后間隙，位于門靜脈的后壁與網(wǎng)膜囊前壁腹膜之間。②腹膜內(nèi)間隙，相當(dāng)于網(wǎng)膜孔的位置。③腔靜脈前間隙，位于網(wǎng)膜囊后壁腹膜與腔靜脈前壁之間［22］。門腔間隙內(nèi)主要結(jié)構(gòu)有肝尾狀突、網(wǎng)膜孔、門腔淋巴結(jié)、胰鉤突，以及走行于其中的血管。其中門腔淋巴結(jié)主要有2 組，即網(wǎng)膜孔淋巴結(jié)組與胰十二指腸淋巴結(jié)組，在CT 橫斷面圖像上常將其誤認(rèn)為胰鉤突，通過連續(xù)斷面觀察其是否與胰腺相延續(xù)即可辨別。

圖9 門腔間隙CT 圖像 注：圖9a 為橫斷面，圖9b 為矢狀面

肝臟的淋巴引流分深、淺2 組。淺層系統(tǒng)位于肝實質(zhì)表面的漿膜下，分膈面與臟面兩部分。膈面分為左、中、右3 組：左組淋巴管注入賁門旁淋巴結(jié)；中組淋巴管經(jīng)腔靜脈孔進入胸腔，注入膈上淋巴結(jié)及縱隔后淋巴結(jié)；右組注入主動脈前淋巴結(jié)。臟面淋巴管大部分注入肝門淋巴結(jié)，少部分注入縱隔后淋巴結(jié)。深層淋巴引流伴隨門靜脈與肝靜脈的分支，在肝內(nèi)形成升、降兩干。其中升干隨肝靜脈出第二肝門經(jīng)膈注入縱隔后淋巴結(jié)，降干伴肝門靜脈注入肝淋巴結(jié)［26］（圖10）。

圖10 肝臟CT 重建圖像示淋巴結(jié)引流方向 注：粉箭所示為左組淋巴結(jié)，紅箭所示為中組淋巴結(jié)，橙箭所示為右組淋巴結(jié)

膽囊的淋巴經(jīng)由以下2 條通路：右側(cè)通路為先引流至肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管分布的淋巴結(jié)（圖11），經(jīng)胰頭后淋巴結(jié)匯入腹主動脈旁淋巴結(jié)；左側(cè)通路為先引流至肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝固有動脈分布的淋巴結(jié)，經(jīng)肝總動脈周圍淋巴結(jié)、腹腔干周圍淋巴結(jié)匯入腹主動脈旁淋巴結(jié)。膽囊肝面的淋巴直接引流入肝內(nèi)淋巴結(jié)，肝外膽管的淋巴引流入肝總管與膽總管后方的淋巴結(jié)［2］。

肝周區(qū)域淋巴結(jié)主要包括腹膜周圍組、門靜脈組、腹主動脈旁組、門腔靜脈組、胰周組、腹主動脈腔靜脈組及腔靜脈后組（圖12）。不同于胃癌，肝細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低（＜30.3%）且差異較大［27］，其中腹膜周圍組、門靜脈組及腹主動脈旁組轉(zhuǎn)移率較高（＜17%）［28-29］。由于肝癌患者大多數(shù)患有肝炎和肝硬化，伴反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，目前CT 與MRI 均以最大短徑≥10 mm 為標(biāo)準(zhǔn)鑒別淋巴結(jié)良惡性［30］，因此動脈期明顯強化、門脈期及延遲期強化程度增強可提高惡性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性。

1.3 脾周間隙及淋巴引流

脾周間隙由4 個隱窩組成：脾胃面、胃與胃脾韌帶上方之間為胃脾隱窩；左腎上極、脾與脾腎韌帶后方之間為脾腎隱窩，胃脾隱窩與脾腎隱窩在上方與左肝上后間隙相通；網(wǎng)膜囊脾隱窩分別借胃脾韌帶及脾腎韌帶與胃脾隱窩和脾腎隱窩相鄰；脾結(jié)腸隱窩位于脾、脾結(jié)腸韌帶后層、結(jié)腸左曲和降結(jié)腸之間，以CT 矢狀面顯示最佳［31］（圖13）。

圖13 脾周間隙CT 圖像 注：圖13a 為脾腎隱窩，圖13b 為胃脾隱窩，圖13c 為網(wǎng)膜囊脾隱窩，圖13d 為脾結(jié)腸隱窩

脾周區(qū)域的異?？稍醋韵忍熳儺悺⒀装Y、感染或腫瘤等，常見病變有副脾、脾動脈瘤、脾周積氣積液等，此處為腹腔轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位［32］。脾的毛細(xì)淋巴管起于脾白髓的動脈周圍淋巴鞘，這些淋巴管與中央動脈伴行，再經(jīng)較大的淋巴管引流至脾門和胰尾周圍的淋巴結(jié)；隨后淋巴回流至胰上淋巴結(jié)、胰下淋巴結(jié)和網(wǎng)膜淋巴結(jié)，并從此處回流入腹腔淋巴結(jié)和乳糜池（圖14，15）。臨床上對于脾臟淋巴結(jié)的研究絕大多數(shù)為胃癌根治術(shù)的脾門淋巴結(jié)切除。脾臟原發(fā)腫瘤臨床上較少見，且良性腫瘤發(fā)生率約0.14%，惡性腫瘤不超過全部惡性腫瘤的0.64%［33］。

圖14 脾淋巴引流示意圖 注：紅箭示淋巴引流方向，黃色區(qū)域為淋巴結(jié) 圖15 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注：褐色區(qū)域為脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，黃色區(qū)域為胰體下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移