基于真實(shí)世界證據(jù)的藥物涂層球囊治療冠狀動(dòng)脈分叉病變效果及經(jīng)濟(jì)性研究

李岳飛 朱丹丹 張曉燕 李艷娜 夏慧琳

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程處，呼和浩特 010017）

在新醫(yī)改的形勢下，過度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲等問題成為制約醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要因素，而在增長的醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)用耗材的使用費(fèi)用增長迅速，越來越為醫(yī)患雙方所重視［1］，國家層面也出臺了多項(xiàng)管控政策以加強(qiáng)對醫(yī)用耗材的使用管理。2017年8月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國家發(fā)展和改革委員會(huì)、工業(yè)和信息化部等9部位聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的通知》提出“探索建立醫(yī)用耗材長效監(jiān)管機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)高值耗材使用情況監(jiān)控”。2019年6月國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)用耗材的臨床使用進(jìn)行評價(jià)。2019年7月19日國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》，提出要完善醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理。從醫(yī)院管理角度考慮，對醫(yī)用耗材臨床使用的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行科學(xué)、客觀的評價(jià)，促進(jìn)臨床合理使用醫(yī)用耗材，既符合國家對醫(yī)用耗材的管控要求，也是醫(yī)院醫(yī)療管理工作的重要組成部分。

醫(yī)用耗材的種類多，應(yīng)用范圍廣，是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的重要組成部分，其中高值醫(yī)用耗材具有價(jià)格昂貴、使用風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，其臨床使用的合理性直接關(guān)系到患者醫(yī)療安全和醫(yī)院醫(yī)用耗材成本費(fèi)用管控，對促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展具有重要的意義。藥物涂層球囊是一種冠脈介入類高值醫(yī)用耗材，近年來作為一種新的介入治療技術(shù)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入治療［2］。目前全球已經(jīng)上市的DCB產(chǎn)品已有十余種，我國有5種國產(chǎn)DCB產(chǎn)品進(jìn)入臨床使用，DCB的出現(xiàn)為我國冠狀動(dòng)脈疾病的治療提供了新的選擇［3］。冠狀動(dòng)脈分叉病變是指血管狹窄區(qū)域累及大分支（主支）、小分支（分支）或同時(shí)累及兩者的病變，是介入心臟病學(xué)中一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域［4，5］。過去，冠脈支架是治療分叉病變的首選耗材，但隨著DCB進(jìn)入臨床應(yīng)用，越來越多的臨床醫(yī)生開始選擇使用DCB進(jìn)行冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療［6］。本研究對DCB在真實(shí)世界條件下的臨床應(yīng)用效果和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評價(jià)，為臨床醫(yī)生進(jìn)行冠狀動(dòng)脈分叉病變治療和醫(yī)院管理者進(jìn)行醫(yī)用耗材合理使用管理提供真實(shí)世界研究的證據(jù)依據(jù)，以促進(jìn)臨床醫(yī)用耗材合理使用，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

采集2019年6月—2020年6月在某三甲醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中登記的接受冠狀動(dòng)脈分叉病變介入手術(shù)治療的患者信息，按照術(shù)中使用材料不同分為DCB治療組和DES治療組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，經(jīng)血管造影確診為冠狀動(dòng)脈分叉病變患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）禁忌證患者；支架內(nèi)再狹窄患者；預(yù)期壽命小于1年的惡性腫瘤患者；既往行外科搭橋術(shù)者；嚴(yán)重肝腎功能不足的患者。

1.2 研究方法

采用回顧性隊(duì)列研究方法，制定安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性結(jié)局指標(biāo)，收集DCB組和DES組患者相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行評價(jià)。兩組患者入院后經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，儀器選用西門子平板ArtisZeeg數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，對照組植入藥物涂層支架（生產(chǎn)企業(yè)：易生科技公司，注準(zhǔn)20193131802號）進(jìn)行治療，觀察組采用采用藥物涂層球囊（生產(chǎn)企業(yè)：遼寧垠藝公司，注準(zhǔn)20173031535號）進(jìn)行治療。術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在術(shù)中選擇藥物涂層球囊及藥物洗脫支架的規(guī)格型號，術(shù)后以即刻的TIMI前向血流3級且殘余狹窄≤30%為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。確定評價(jià)指標(biāo)，其中安全性結(jié)局指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)室檢查值、心臟不良事件發(fā)生率和器械缺陷發(fā)生率；有效性結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后心肌梗死發(fā)生率、靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率和手術(shù)成功率；經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)包括患者人均醫(yī)療費(fèi)用、人均住院日和人均手術(shù)時(shí)間。采用標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程，對兩組出院患者均在治療滿12個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪由研究醫(yī)生實(shí)施，收集術(shù)后電話或門診隨訪記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

從某三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材物流系統(tǒng)中提取DCB和DES的使用數(shù)據(jù)，通過物流系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)的鏈接程序提取相應(yīng)使用患者的病歷數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)主要包括安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性結(jié)局指標(biāo)，不包含敏感、涉及患者隱私的病歷數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征資料比較

共納入183例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變患者，其中男120例，女63例?；€特征資料顯示：使用DCB患者年齡要高于使用DES的患者，使用DCB患者既往高血壓比例、既往吸煙比例要高于使用DES的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對具體病歷進(jìn)行分析并與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通后，發(fā)現(xiàn)原因主要是醫(yī)生出于安全性的考慮，在治療年齡大，病程復(fù)雜的患者時(shí)傾向于使用DCB進(jìn)行治療；性別構(gòu)成、主要診斷、其余既往病史、靶病變部位、病變類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線特征比較［，n（%）］

表1 兩組患者基線特征比較［，n（%）］

2.2 兩組患者安全性指標(biāo)比較

肌酸激酶、肌酸激酶同工酶指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DES組不良事件發(fā)生率要高于DCB組；DES組術(shù)中器械缺陷器械缺陷發(fā)生率要高于DCB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對具體病歷進(jìn)行分析并與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通后，發(fā)現(xiàn)原因主要是采用DES進(jìn)行治療操作較為復(fù)雜，對手術(shù)操作者的能力要求較高，難度較高，采用DCB進(jìn)行治療操作相對簡單。見表2。

表2 兩組患者安全性指標(biāo)比較［，n（%）］

表2 兩組患者安全性指標(biāo)比較［，n（%）］

2.3 兩組患者有效性指標(biāo)比較

DES組心肌梗死發(fā)生率要高于DCB組，DES組靶病變再次血管重建發(fā)生率要高于DCB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)成功指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者有效性指標(biāo)比較［n（%）］

2.4 兩組患者經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)比較

人均醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)DCB組高于DES組，人均手術(shù)時(shí)間指標(biāo)DES組高于DCB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），人均住院日指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)比較（）

3 討論

醫(yī)用耗材具有種類多、用量大、使用范圍廣的特點(diǎn)，是臨床開展診療治療業(yè)務(wù)必須的醫(yī)療物資。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，大量新研發(fā)的醫(yī)用耗材進(jìn)入臨床使用，這些耗材往往價(jià)格比較昂貴，加大了醫(yī)院的成本費(fèi)用管控難度，同時(shí)大量新耗材的應(yīng)用也對醫(yī)院耗材的準(zhǔn)入和臨床合理使用管理提出了更高的要求，如何管好用好醫(yī)用耗材成為醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。真實(shí)世界研究是指基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)，綜合運(yùn)用多學(xué)科方法技術(shù)，整合多種數(shù)據(jù)資源開展的前瞻性或回顧性研究［7］。本研究基于真實(shí)世界研究方法，從安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性三個(gè)方面評價(jià)分析了DCB和DES治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床效果和經(jīng)濟(jì)性，結(jié)果顯示DCB組在安全性、有效性方面要優(yōu)于DES組，而在經(jīng)濟(jì)性方面，DES組優(yōu)于DCB組。綜合以上研究結(jié)果，建議臨床醫(yī)生在選取醫(yī)用耗材開展冠狀動(dòng)脈分叉病變治療前，要對患者要進(jìn)行充分的術(shù)前評估，對適合DCB治療的，可優(yōu)先考慮DCB治療，如需綜合考慮費(fèi)用因素（DIP／DRG病組費(fèi)用控制），可考慮選取DES進(jìn)行治療。

DCB是應(yīng)用于冠脈介入治療的一種高值耗材，可用于治療支架內(nèi)再狹窄、小血管病變、分叉病變等多種冠狀動(dòng)脈狹窄病變［8］，同時(shí)與DES相比使用DCB可避免異物置入，為患者保留必要時(shí)的后續(xù)治療機(jī)會(huì)［9］。近年來，不同的試驗(yàn)和研究分析了DCB在治療分叉病變中的作用，DCB能夠快速、均勻地將抗增殖藥物釋放到靶血管中，抑制新內(nèi)膜增殖，但是DCB沒有類似于DES的機(jī)械結(jié)構(gòu)支撐，可能發(fā)生術(shù)后血管急性回縮，影響治療效果［10-12］。國內(nèi)目前對DCB治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的研究主要立足于臨床研究的角度［13］，研究結(jié)果集中在臨床治療效果上［14，15］，忽略了對使用過程中的安全性、經(jīng)濟(jì)性因素的考慮。本研究從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性三個(gè)方面對DCB治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的效果和價(jià)值進(jìn)行了全面的評價(jià)，研究結(jié)果既可以作為臨床醫(yī)生開展冠脈分叉病變治療時(shí)合理選擇醫(yī)用耗材的依據(jù)，也可以為醫(yī)院管理者加強(qiáng)DCB臨床使用的監(jiān)測和評價(jià)，合理臨床使用行為提供證據(jù)支持。

本研究屬于回顧性研究，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，研究樣本量較少，數(shù)據(jù)的可靠性有待進(jìn)一步提升。同時(shí)在經(jīng)濟(jì)性研究方面，隨著國內(nèi)高值耗材帶量采購政策的實(shí)施，DCB和DES的價(jià)格波動(dòng)性較大，對研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響。目前數(shù)據(jù)的可靠性仍是制約真實(shí)世界方法推廣應(yīng)用的重要因素，只有通過探索新的高效、可靠的數(shù)據(jù)采集模式，提高真實(shí)世界數(shù)據(jù)的可靠性，才能更好助推真實(shí)世界證據(jù)在醫(yī)院醫(yī)療器械管理決策中的應(yīng)用［16］。