尿素氮與血清肌酐比值在腎小球?yàn)V過功能保留急性冠狀動脈綜合征患者中應(yīng)用價(jià)值

張晨松, 祁子釗, 徐 穎, 曹伊楠, 李 晶, 裘淼涵, 韓雅玲, 李 毅

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016;2.錦州醫(yī)科大學(xué),遼寧 錦州 121001

腎功能不全是冠心病患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一[1]。肌酐(creatinine,Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)及腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)是臨床上常用的腎功能相關(guān)指標(biāo)[2]。在諸多臨床預(yù)測模型和評分系統(tǒng)中通常使用eGFR或Cr清除率分級代指腎功能不全程度來賦予患者不同的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)或分值[3-4]。但是,在eGFR正常的人群中,腎功能相關(guān)指標(biāo)是否仍然與患者不良結(jié)局相關(guān),缺乏相應(yīng)的研究證據(jù)。血BUN與血清Cr的比值(BUN/Cr)是一項(xiàng)由兩個(gè)腎功能相關(guān)指標(biāo)所組成的用于評價(jià)腎功能和鑒別腎疾病的指標(biāo)[5]。BUN/Cr與腎代謝能力和體內(nèi)水合狀態(tài)有關(guān)[6]。BUN和Cr的不均衡變化能夠反映患者體內(nèi)液體潴留的情況。大量研究報(bào)道,BUN/Cr與心力衰竭患者的預(yù)后相關(guān)[5-8]。然而,BUN和Cr的差異性變化對eGFR水平正常的急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者預(yù)后不良的的價(jià)值尚缺乏相應(yīng)的研究提供證據(jù)支持。本研究旨在探討B(tài)UN/Cr在eGFR≥90 ml/min的ACS患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2012年1月至2014年3月冠心病抗血小板治療優(yōu)選方案(optimal antiplatelet treatment for Chinese patients with coronary artery disease,OPT-CAD)研究數(shù)據(jù)庫中6 193例eGFR估計(jì)值≥90 ml/min的ACS患者為研究對象。OPT-CAD研究納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;既往或臨床診斷為冠心病;正在接受至少1種抗血小板藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):罹患嚴(yán)重疾病,預(yù)期壽命<6個(gè)月;無法配合完成隨訪,其具體情況由研究者判定;正在參與另一項(xiàng)研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄患者的臨床特征資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及臨床結(jié)局。主要終點(diǎn)為患者出院后5年內(nèi)發(fā)生的由心原性死亡、心肌梗死及卒中構(gòu)成的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)復(fù)合終點(diǎn)。次要終點(diǎn)為5年內(nèi)發(fā)生MACE中的各獨(dú)立組成成分。

BUN/Cr=BUN(mmol/L)×2.8/[Cr(μmol/L)/88.4]

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征及隨訪結(jié)果 本研究納入6 193例患者,平均年齡(59.00±10.42)歲,平均體質(zhì)量(70.11±10.38)kg,平均心率(74.49±12.44)次/min,平均eGFR(129.00±32.68)ml/min,平均BUN/Cr為(21.10±7.41),平均超聲射血分?jǐn)?shù)值(61.10%±8.39%);其中,男性4 548(73.44%)例,高血壓3 519(56.82%)例,有糖尿病病史1 502(24.25%)例。在納入OPT-CAD研究之前,有既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)史929(15.00%)例,有陳舊心肌梗死572(9.24%)例;在OPT-CAD研究中,進(jìn)行PCI治療4 675(75.49%)例。在為期5年的隨訪中,發(fā)生由心原性死亡、心肌梗死及卒中構(gòu)成的MACE共517(8.35%)例,累計(jì)發(fā)生心原性死亡167(2.70%)例、心肌梗死169(2.73%)例、卒中239(3.86%)例,以及出血學(xué)術(shù)研究會分級2、3、5級出血事件337(5.44%)例。

2.2 出院后5年內(nèi)發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素分析 多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示,在eGFR≥90 ml/min的ACS患者中,BUN/Cr升高是患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。此外,高齡、高體質(zhì)量、有卒中史及有陳舊心肌梗死病史,也是與發(fā)生MACE相關(guān)的危險(xiǎn)因素。較高的超聲射血分?jǐn)?shù)值、丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶和門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶則是患者發(fā)生MACE的保護(hù)因素。見表1。

表1 5年內(nèi)發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)筑的多因素Logistics回歸分析

2.3 BUN/Cr對患者出院后5年內(nèi)發(fā)生MACE事件的預(yù)測價(jià)值 僅使用BUN/Cr能夠獨(dú)立預(yù)測患者出院后5年內(nèi)發(fā)生的MACE事件,但其效能較低(AUC=0.583<0.7,P<0.001)。在BUN/Cr值取20.86時(shí),其對5年內(nèi)發(fā)生MACE事件的預(yù)測效能最大。見圖1。

圖1 BUN/Cr對患者5年內(nèi)發(fā)生MACE事件的ROC曲線圖

2.4 BUN/Cr水平不同患者不良事件的發(fā)生情況 根據(jù)ROC所得cut-off值將患者分為BUN/Cr較高組(BUN/Cr≥20.86)及BUN/Cr較低組(BUN/Cr<20.86)。BUN/Cr較高組的MACE發(fā)生率高于BUN/Cr較低組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。此外,BUN/Cr較高組5年內(nèi)心原性死亡事件、心肌梗死及卒中發(fā)生率也高于BUN/Cr較低組,組間比較,差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 不同BUN/Cr水平間的患者5年內(nèi)發(fā)生臨床不良結(jié)局的Kaplan-Meier生存曲線(a.發(fā)生MACE的生存曲線;b.發(fā)生心原性死亡的生存曲線;c.發(fā)生心肌梗死的生存曲線;d.發(fā)生卒中的生存曲線)

2.5 多因素校正后不同BUN/Cr水平患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)分析 將患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)納入多因素Cox回歸逐步校正后發(fā)現(xiàn),校正后,5年內(nèi)BUN/Cr較高和較低組發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)比比較,差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(風(fēng)險(xiǎn)比:1.48,P<0.001)。BUN/Cr≥20.86是患者5年內(nèi)發(fā)生MACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,BUN/Cr≥20.86的患者發(fā)生MACE事件的風(fēng)險(xiǎn)是BUN/Cr<20.86患者的1.48倍。此外,年齡、體質(zhì)量、具有卒中史、丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶和門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶是患者5年內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;較高的超聲射血分?jǐn)?shù)值則是5年內(nèi)發(fā)生MACE的保護(hù)因素。見表2。

表2 多因素Cox生存分析患者出院后5年內(nèi)發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素

3 討論

ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征,包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。ACS的治療形式總體嚴(yán)峻,病死率總體呈上升趨勢[9]。ACS患者常合并有腎功能相關(guān)指標(biāo)異常的改變[10]。腎功能異常是ACS患者不良基線臨床特征的標(biāo)志,并與死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的增加獨(dú)立相關(guān)[11]。部分評價(jià)工具常使用eGFR分級代指患者腎功能異常的程度[4,12],這種評價(jià)方法可能具有一些不足,如未考慮到eGFR水平正?；颊甙l(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)是否一致。本研究所選用的人群是被定義為腎功能代償期以上的eGFR水平正常的ACS人群,證明了復(fù)合型腎功能相關(guān)指標(biāo)BUN/Cr是一項(xiàng)獨(dú)立于eGFR異常的ACS患者不良預(yù)后相關(guān)的指標(biāo),BUN/Cr≥20.86是腎功能正?；颊甙l(fā)生5年內(nèi)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)相較于BUN/Cr<20.86的患者升高了48%。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),BUN/Cr較高組5年內(nèi)心原性死亡事件、心肌梗死及卒中發(fā)生率也高于BUN/Cr較低組,組間比較,差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。東風(fēng)-同濟(jì)隊(duì)列研究是一項(xiàng)開展于非冠心病人群的研究,該研究證實(shí)了在退休人群中BUN/Cr與總卒中和缺血性卒中的額外風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[13]。本研究在ACS人群中進(jìn)一步證實(shí)了該觀點(diǎn)。

Cr是臨床上常用的腎功能相關(guān)指標(biāo)[14-15]。由于Cr水平的升高有多種機(jī)制,如積極利尿后緩解充血會導(dǎo)致Cr水平升高,但這種升高與更好臨床結(jié)局相關(guān)[16],這與一般認(rèn)知中Cr升高會導(dǎo)致更差的預(yù)后相悖。BUN是體內(nèi)氨的主要代謝產(chǎn)物[17],其體內(nèi)濃度受到神經(jīng)激素激活等多種相關(guān)因素的影響[18]。然而,有研究認(rèn)為,BUN的特異程度相較于Cr或eGFR更差[7]。因此,僅使用Cr或BUN單種腎功能相關(guān)指標(biāo)評價(jià)ACS患者預(yù)后不良可能導(dǎo)致事實(shí)偏移,BUN/Cr可能是一種更有價(jià)值的預(yù)后不良相關(guān)性指標(biāo)。有研究表明,BUN/Cr升高比Cr升高或eGFR降低更接近地反映神經(jīng)激素激活,并與患者的不良結(jié)局相關(guān)[18-19]。此外,BUN/Cr已被用于預(yù)測心力衰竭預(yù)后不良及鑒別心力衰竭誘導(dǎo)的腎功能障礙和其他腎疾病[8,20]。

本研究存在一定的局限性:(1)本研究是一項(xiàng)回顧性、觀察性研究,可能存在偏倚的情況;(2)本研究僅評價(jià)了患者院內(nèi)單次BUN和Cr的測量值之比與患者預(yù)后的關(guān)系,未考慮BUN或Cr等指標(biāo)在治療過程中可能出現(xiàn)的變化。未來還需前瞻性研究驗(yàn)證BUN/Cr的波動對患者預(yù)后產(chǎn)生的影響。

綜上所述,BUN/Cr可能是一個(gè)獨(dú)立于eGFR下降的可用于評價(jià)ACS患者預(yù)后不良的腎功能相關(guān)性指標(biāo)。BUN/Cr的升高可能與ACS患者出院后5年內(nèi)發(fā)生包括心原性死亡、心肌梗死及卒中在內(nèi)的MACE風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。