延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量影響的Meta 分析

鄧雨欣 韋琦 蔡祥礽 高亞南 陳雨 黃家麗

宮頸癌是臨床中較常見的婦科惡性腫瘤，在女性惡性腫瘤中排名第二[1-2]。據(jù)2020 年全球女性宮頸癌統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示， 新增宮頸癌患者 60 多萬例，死亡患者高達34 多萬例，其嚴重影響著女性的健康及生命安全[3]，標(biāo)準治療方法是同步放化療（CCRT）和手術(shù)[4]。宮頸癌術(shù)后由于子宮切除、術(shù)后并發(fā)癥、放化療副作用、夫妻生活不和諧，大多數(shù)患者在出院后得不到有效的延續(xù)性護理，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、失落感等負面情緒，它極大地影響著患者的康復(fù)、心理健康和生活質(zhì)量[5-6]。近年來，宮頸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量和心理健康已成為術(shù)后護理的重點。延續(xù)護理作為一種新的護理理念，以滿足患者的持續(xù)照護需要，提供持續(xù)、有序、協(xié)調(diào)的治療與護理，防止照護中斷，提高患者自護能力，促進患者心理健康，改善患者的生活質(zhì)量[7]。目前，許多醫(yī)院都對宮頸癌術(shù)后患者進行了不同程度的延續(xù)護理干預(yù)，結(jié)果表明此干預(yù)措施可改善患者生存質(zhì)量，但尚未有相關(guān)系統(tǒng)的評價。本研究評估延續(xù)護理對宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量影響 Meta 分析，以期為宮頸癌術(shù)后患者臨床干預(yù)提供循證依據(jù)，進一步完善未來延續(xù)性護理模式。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除條件

（1）納入條件：①研究對象。確診為宮頸癌且行宮頸癌根治術(shù)；年齡≥18 歲；性別、國籍不限；神志清楚。②研究類型。隨機對照試驗（RCT）研究。③干預(yù)措施。對照組采取常規(guī)的護理措施及隨訪，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上采取護理時長≥3 個月的延續(xù)性護理；所有措施可通過電話、QQ、郵箱等互聯(lián)網(wǎng)平臺實施；延續(xù)性護理通過為患者建立檔案、普及相關(guān)疾病知識與自我護理技能、對自身健康的及時評估以及在線解答問題等。④主要結(jié)局指標(biāo)采用癌癥康復(fù)評價簡表（CARES-SF）[8]、歐洲癌癥研究和治療組織生存質(zhì)量核心測定量表（EORTC QLQ-C30）[9]、生活質(zhì)量調(diào)查量表（SF-36）[10]評定。次要結(jié)局指標(biāo)采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[11]、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）[12]、自我護理能力測定量表（ESCA）[13]評定。

（2）排除條件：①非隨機對照試驗研究；②試驗組除采用延續(xù)護理外還聯(lián)合其他干預(yù)措施；③樣本量不足50 例；④Meta 分析、綜述或個案報道等文獻；⑤重復(fù)發(fā)表、信息或數(shù)據(jù)不完整、有誤的文獻；⑥文獻質(zhì)量評價采用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊[14]，文獻質(zhì)量為C 級。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。搜集關(guān)于延續(xù)性護理干預(yù)對宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量影響的RCT 研究，所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索時限均為從建庫至2022 年5 月1 日。英文檢索詞包括uterine cervical neoplasms、cervical cancer*、cervical neoplasms、cancer of cervical、continuous care*、nursing intervention、continuity of patient care、home based intervention、transitional care、nursing care outside hospital、follow-up、network、quality of life；中文檢索詞包括宮頸癌、宮頸腫瘤、延續(xù)性護理、延續(xù)護理、延伸護理、過渡護理、生命質(zhì)量、生活質(zhì)量、生存質(zhì)量。

1.2.1 英文檢索策略 以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2.2 中文檢索策略 以萬方數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略見圖2。

圖2 萬方檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者應(yīng)用盲法獨立檢索文獻，根據(jù)納入及排除條件閱讀文獻標(biāo)題、摘要及全文，篩選符合條件的文獻，若雙方意見存在分歧時，由第3 名循證專家仲裁決定。提取第一作者、試驗組及對照組樣本量、發(fā)表時間、干預(yù)時間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等文獻內(nèi)容。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2 名研究者采用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊[14]獨立評價文獻質(zhì)量。文獻質(zhì)量評價分為6 個方面，分別為隨機分配、分配隱藏、盲法（參與者和評估者）、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報道、其他偏倚。每項評價可分低風(fēng)險、高風(fēng)險、不清楚。若全部為低風(fēng)險質(zhì)量評價為A 級，部分低風(fēng)險為B 級，各項目都未達到低風(fēng)險為C 級，則剔除。評價完成后2名研究者再次對比結(jié)果，如遇分歧通過第三方循證專家進行評判。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用RevMan 5.3 軟件對數(shù)據(jù)進行Meta 分析，文獻管理采用Note Express 軟件。本研究Meta 分析的結(jié)局評價指標(biāo)為計量資料，故分析時選用WMD或SMD、95%CI和P值作為有效評價指標(biāo)。先對其進行異質(zhì)性檢驗，如果P≥0.1，I2≤50%，則各項研究同質(zhì)性較高，可通過固定效應(yīng)模型分析；如果P＜0.1，I2＞50%，則說明各項研究異質(zhì)性較高，應(yīng)采用隨機效應(yīng)模型分析，也可進行亞組分析及敏感性分析，潛在發(fā)表偏倚時，若納入文獻≥10 篇可使用漏斗圖進行分析，評估 Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得文獻 751 篇，在進行 Note Express 和人工查重剔除重復(fù)文獻278 篇、通過閱讀題目與摘要初篩后獲得相關(guān)文獻127 篇、閱讀全文等步驟后根據(jù)納入及排除條件最終納入15 篇文獻[15-29]，文獻篩選流程及結(jié)果見圖3。

圖3 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征

共納入15 篇RCT 研究[15-29]，共計1659 例患者（試驗組834 例，對照組825 例），干預(yù)時間3～6 個月，且有明確的結(jié)局指標(biāo)，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的15 篇文獻[15-29]均為RCT 研究，其方法學(xué)質(zhì)量等級評分均為B 級。其中7 篇文獻[15-16,22-23,25,27-28]采用的隨機數(shù)字表法，3 篇文獻[18-19,24]采用入院前后順序分組，1 篇文獻[21]采用手術(shù)日期單雙號分組，其余未提及隨機分組方法；均未提及分配隱藏；均未實施研究對象及干預(yù)者盲法；結(jié)果測評者盲法均未提及；僅有2 篇文獻[15,24]提及數(shù)據(jù)完整性，其余均未提及；所有研究的基線具有可比性；無不完整數(shù)據(jù)及發(fā)表偏倚。納入的文獻質(zhì)量評價見表2，文獻風(fēng)險偏倚見圖4。

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

圖4 文獻風(fēng)險偏倚圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響 4 篇文獻[15-16,18-19]報道了實施延續(xù)性護理后CARES-SF 量表各項評分，各研究間異質(zhì)性較大（I2=81%,P＜0.00001）,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 亞組分析，分析結(jié)果為：MD=-1.92（95%CI：-2.37，-1.47），表明延續(xù)性護理可改善宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001），見圖5。

5 篇文獻[17,23,25,27-28]報道了實施延續(xù)性護理后EORTC QLQ-C30 量表情緒功能、角色功能、軀體功能、社會功能及認知功能5 個功能維度評分，各研究間異質(zhì)性較大（I2=89%,P＜0.00001）,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，分析結(jié)果為：MD=9.91（95%CI: 7.69，12.13），表明延續(xù)性護理可改善宮頸癌術(shù)后患者整體生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.00001），見圖6。

5 篇文獻[21-22,24,26,29]報道了實施延續(xù)護理后SF-36 量表評分, 各研究間異質(zhì)性較大（I2=90%,P＜0.00001）,故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分 析, 分 析 結(jié) 果 為：MD=10.03（95%CI: 5.29，14.77） ,表明延續(xù)性護理可改善宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001），見圖7。

圖7 延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者 SF-36 的影響

2.4.2 延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者負性情緒的影響 共6 篇文獻[20,23-24,26,28-29]報道了宮頸癌術(shù)后患者SAS 狀況，各研究間異質(zhì)性較大（I2=91%,P＜0.00001），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，分析結(jié)果為：MD=-8.34（95%CI: -11.07，-5.61）,表明延續(xù)性護理在改善宮頸癌術(shù)后患者焦慮情緒方面具有積極作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.00001），見圖8。

圖8 延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者SAS 森林圖

共6 篇文獻[20,23-24,26,28-29]報道了宮頸癌術(shù)后患者SDS狀況，各研究間異質(zhì)性較大（I2=85%,P＜0.00001），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，分析結(jié)果為：MD=-7.11（95%CI: -9.25，-4.96）,表明延續(xù)性護理在改善宮頸癌術(shù)后患者抑郁情緒方面具有積極作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001），見圖9。

圖9 延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者SDS 森林圖

2.4.3 延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者自我護理能力的影響 共2 篇文獻[19.26]報道了宮頸癌術(shù)后患者ESCA 得分狀況，各研究間異質(zhì)性較?。↖2=0%,P=0.94），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析，分析結(jié)果為：MD=9.55（95%CI: 5.75，13.35）,表明延續(xù)性護理可改善宮頸癌術(shù)后患者自我護理能力，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001），見圖10。

圖10 延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者ESCA 森林圖

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析

由于本研究中，納入具有相同結(jié)局指標(biāo)的文獻少于10 篇，因此本研究未進行發(fā)表偏倚分析。根據(jù)宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量CARES-SF、EORTC QLQ-C30、SF-36、焦慮、抑郁負性情緒評分結(jié)局指標(biāo)各研究間異質(zhì)性較大,故對其進行敏感性分析。通過逐一排除文獻后,生活質(zhì)量CARES-SF、SF-36、焦慮、抑郁負性情緒異質(zhì)性結(jié)果未發(fā)生改變,分析結(jié)果穩(wěn)健；剔除文獻[17]，生活質(zhì)量EORTC QLQ-C30 異質(zhì)性結(jié)果發(fā)生改變，敏感性分析顯示這個結(jié)果并不穩(wěn)健。分析異質(zhì)性來源可能為:①各研究干預(yù)措施的具體實施內(nèi)容不全相同;②各研究針對患者具體病情,實施內(nèi)容的側(cè)重點不同；③各研究間干預(yù)時間長短不同。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究Meta 分析共納入15 篇文獻[15-29]，均為RCT 研究。文獻質(zhì)量均為B 級,存在中度偏倚風(fēng)險。生活質(zhì)量作為本研究的主要結(jié)局指標(biāo)，由于測量標(biāo)準尚不統(tǒng)一,可能會對研究結(jié)果造成一定的偏倚。但本研究納入的所有文獻均在結(jié)果分析上一致認為延續(xù)性護理可提高宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量,改善負性情緒,提高其自護能力。

3.2 延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響分析

生活質(zhì)量是評價癌癥患者預(yù)后和健康狀況的重要的指標(biāo)之一。森林圖結(jié)果顯示，延續(xù)性護理對改善患者的生活質(zhì)量及各項功能維度具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因可能由于延續(xù)性護理延續(xù)不中斷、安全可靠等，較易被宮頸癌術(shù)后患者接受且長期保持，能夠及時評估患者生活質(zhì)量狀態(tài)，出院后為患者定時講解自我護理技能，進行健康指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、提供社會支持等，進而提高了患者的治療與康復(fù)效果，改善了患者生活質(zhì)量。經(jīng)本研究納入文獻所提取的干預(yù)措施可見，常見的干預(yù)方法有建立健康檔案、電話隨訪、健康講座等。其中最常用的為電話隨訪[15-16,18-29],通過電話介入，可及時地為患者進行院外醫(yī)療服務(wù)，并對患者進行個性化的干預(yù)[30]。目前，最受歡迎的網(wǎng)絡(luò)通訊工具，包括微信、 QQ 等，都是以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的持續(xù)護理服務(wù)，了解患者的實際恢復(fù)情況和存在的問題，幫助患者正視病情，進行恰當(dāng)?shù)闹委?，從而提高患者的生活質(zhì)量[31]。2007年以來，我國將延續(xù)性護理廣泛應(yīng)用于慢性病和外科疾病患者的院外護理，取得了良好的效果，它可以降低疾病復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后及護理質(zhì)量[32-33]。最后，持續(xù)干預(yù)的隨訪時間和頻率、腫瘤分期和干預(yù)差異可能會影響結(jié)果指標(biāo)。因此，在研究過程中，干預(yù)時間和結(jié)局指標(biāo)的選擇也應(yīng)考慮在內(nèi)，延續(xù)性護理模式在我國的應(yīng)用需進一步探討。

3.3 延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者負性情緒的影響分析

宮頸癌患者在治療過程中可能會經(jīng)歷較為消極的心理狀態(tài)，焦慮和抑郁是宮頸癌患者術(shù)后最常見的心理狀態(tài)[29]。長期的焦慮、抑郁可導(dǎo)致宮頸癌患者對未來的生活逐漸失去希望，會直接或間接地使患者免疫功能下降，加速癌細胞活動，促使癌細胞轉(zhuǎn)移，機體惡化。本研究納入的6 篇文獻[20,23-24,26,28-29]均在延續(xù)性護理過程中為患者提供了心理輔導(dǎo)，且研究表明延續(xù)性護理干預(yù)措施對改善患者的負性情緒具有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苡捎谘永m(xù)性護理可及時發(fā)現(xiàn)患者心理問題，積極進行心理干預(yù)輔導(dǎo)，促使患者采取積極的應(yīng)對方式面對疾病。因此，建議臨床護士在延續(xù)性護理過程中，積極與患者溝通，可通過微信平臺和電話跟進活動宣傳疾病知識，讓患者獲得正確的疾病康復(fù)信息，提高生活質(zhì)量。

3.4 延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者自我護理能力的影響分析

本研究納入的 2 篇文獻[19,26]評價了延續(xù)性護理對宮頸癌術(shù)后患者自我護理能力的作用效果。Meta分析結(jié)果顯示，相對于常規(guī)護理，延續(xù)性護理對發(fā)揮宮頸癌患者的自我護理潛能具有積極影響。這是由于此干預(yù)促進了患者對疾病的準確認識，積極應(yīng)對疾病的治療和護理，減少了患者身體、心理、社交和情緒上的不適，提高了自我護理能力。因此，建議臨床護士在延續(xù)性護理過程中積極為患者開展健康講座，可運用微信公眾號平臺推送相關(guān)自我護理技能，讓患者自覺養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，積極參加醫(yī)療和照護，以提升其自身照護水平。由于本研究僅納入2篇文獻[19,26]具有自我護理能力結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性較低，今后研究者可以患者自護能力為主要結(jié)局指標(biāo)，開展一系列的RCT 及循證研究。

4 小結(jié)

延續(xù)性護理可以提高宮頸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，并在不同功能維度上有所改善。此外，在改善患者的負面情緒、自理能力方面，延續(xù)護理也起到至關(guān)重要的作用。盡管近年來，我國在醫(yī)療機構(gòu)中進行了大量的延續(xù)性護理，但關(guān)于宮頸癌術(shù)后患者生存質(zhì)量的研究并不多，而且延續(xù)護理方式也不盡相同，評估指標(biāo)尚未有統(tǒng)一標(biāo)準。本研究多數(shù)為中文文獻，英文文獻僅有1 篇，這可能與國外社區(qū)護理及延續(xù)性護理較為完善有關(guān)。納入的文獻質(zhì)量均為B 級，本研究異質(zhì)性較大。因此，研究結(jié)論需要高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT 研究來證實。延續(xù)性護理方案略有差異，但由于本研究納入的文獻數(shù)量有限，沒有針對不同的延續(xù)護理干預(yù)方案進行亞組分析。今后應(yīng)根據(jù)不同的延續(xù)護理干預(yù)方案擴大樣本量，開展Meta 亞組分析。建議今后的研究設(shè)計應(yīng)更加嚴謹科學(xué)，通過增加延伸護理團隊的專業(yè)性，將延續(xù)性護理與臨床的多學(xué)科團體在互聯(lián)網(wǎng)模式下進行合作，打造患者朋友交流平臺，提供同伴支持，豐富持續(xù)護理內(nèi)容，加強自我護理技能指導(dǎo)，探索出效果更佳的宮頸癌術(shù)后患者的延續(xù)護理模式。