臨床護理路徑在無創(chuàng)呼吸機治療呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果

常娟 梁秀晨 李苗苗 王紅宇

呼吸衰竭是臨床內(nèi)科較常見的疾病，受多種因素影響，患者呼吸功能出現(xiàn)障礙，造成肺部氣體交換功能發(fā)生異常[1]，進而誘發(fā)缺氧或二氧化碳潴留，人體生理代謝和生理功能出現(xiàn)紊亂。目前，呼吸衰竭多采用藥物治療，病情較重者需在藥物治療基礎(chǔ)上輔以呼吸機通氣治療，在促進體征、癥狀改善的同時，保持患者病情穩(wěn)定。但因病變病程長，若在治療中不重視患者護理質(zhì)量，則無法確保患者治療依從性和治療效果，其生活質(zhì)量得不到保障[2]。常規(guī)護理模式多偏向如何更為全面的配合醫(yī)生實施護理干預(yù)，缺乏對患者心理、依從性等方面的護理干預(yù)。隨著醫(yī)學(xué)模式改變，臨床護理路徑作為新型護理模式已在多個疾病中得到了應(yīng)用[3]。此模式將時間作為橫軸，健康教育、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)等作為縱軸制訂護理干預(yù)計劃，針對何時該進行什么護理有明確的記錄和說明。近年我院嘗試將其用于呼吸衰竭患者中，取得了患者認可和肯定，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年5 月—2021 年12 月我院收治的80 例呼吸衰竭患者作為研究對象，按照組間資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各40 例。對照組中男22 例，女18 例；病程1.68～7.98 年，平均4.21±0.25 年；文化水平：9 例初中及以下，5 例高中，26 例大專及以上；年齡51～79 歲，平均62.35±1.25 歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.35～28.68，平均24.68±1.21。觀察組中男21 例，女19 例；病程1.71～7.92 年，平均4.25±0.21 年；文化水平：10例初中及以下，4 例高中，26 例大專及以上；年齡52～78 歲，平均62.58±1.21 歲；BMI 21.31～28.79，平均24.56±1.23。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：①患者均滿足《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》[4]中呼吸衰竭判定標(biāo)準(zhǔn)；②有正常的認知、交流能力；③依從性高；④可正常配合護理和治療；⑤患者均接受無創(chuàng)呼吸機治療。

（2）排除條件：①合并結(jié)核或惡性腫瘤者；②慢性阻塞性肺疾病急性加重者；③精神異常者；④肝、腎、心、腦異常者；⑤其他呼吸性病變，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎等；⑥哺乳/妊娠者；⑦過敏體質(zhì)者；⑧合并自身免疫性病變者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 接受常規(guī)護理，保持病房衛(wèi)生、溫濕度適宜，護士向患者和家屬普及疾病知識。協(xié)助患者接受身體常規(guī)檢查，明確告知其用藥量、用藥方法等，及時、耐心回答患者疑問。

1.3.2 觀察組 接受臨床護理路徑干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）建立臨床護理路徑干預(yù)小組：由1 名護士長（小組長）、8 名責(zé)任護士組成，將時間作為縱軸，呼吸機護理、病情評估、健康教育、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)等作為橫軸，再綜合患者實際狀況（性格特征、社會背景等）制訂臨床護理路徑干預(yù)計劃，小組成員需依據(jù)所制訂的護理路徑流程計劃表對患者實施系統(tǒng)性護理干預(yù)和指導(dǎo)，并記錄護理中護理狀況，小組定期討論、分析護理中的變異事件，不斷完善和更新臨床護理干預(yù)路徑。

（2）護理干預(yù)方式

1）健康教育（入院首日） ：醫(yī)院需將肺功能鍛煉、無創(chuàng)呼吸機治療、疾病病因等匯編為劇本，將形象生動的圖片、3D 動畫、文字等融入到實景中，加以配音和字母等制作為多媒體素材，將此素材在醫(yī)院內(nèi)科科室相關(guān)顯示屏上定時循環(huán)播放。同時，入院首日需發(fā)放醫(yī)院制訂的呼吸衰竭疾病知識手冊，并由責(zé)任護士帶領(lǐng)患者閱讀，解答疑問和專業(yè)性詞匯等，讓其對疾病知識有所了解，確保治療配合度。

2）心理護理（入院首日）：呼吸衰竭患者常因病情、治療操作、經(jīng)濟壓力等影響，其內(nèi)心恐懼、焦慮、緊張，護士需詳細介紹無創(chuàng)呼吸機治療目的、作用、過程、配合要點等。治療期間受儀器影響，患者無法進行語言溝通，部分患者可能因此感到害怕。責(zé)任護士需明確告知此狀況下的非語言溝通方式，如使用會話卡、手勢、筆談、床鈴等，也可與患者互相約定信號傳遞快捷方式，讓患者在治療中有安全感。

3）呼吸機護理（第2 天至脫機）：①實施呼吸機治療前需向患者普及無創(chuàng)呼吸機治療對病情控制和改善的重要性、目的等，講解中可配以視頻、PPT、圖文等，讓其明確無創(chuàng)呼吸機治療原理、可能發(fā)生的不良反應(yīng)，明確解釋早期治療中可能會出現(xiàn)憋氣的癥狀，需按照呼吸機規(guī)律調(diào)節(jié)自身呼吸狀態(tài)，護士需親自示范正確的呼吸方法，確?；颊咴诮邮苤委熎陂g真正做到人機合一。同時，需指導(dǎo)患者拆除和連接呼吸面罩的方式，以便其嘔吐、進食、飲水時可自行將連接或拆除。呼吸機治療時需選擇密閉性強、質(zhì)地柔軟、松緊適宜的面罩，必要時可將海綿墊墊在漏氣部位或使用下頜固定帶，降低漏氣率。在呼吸機治療中，選擇舒適體位，告知其放松身體，略微后仰頭部，讓肩、頸、頭在同一平面，確保氣道暢通。密切觀察人機配合和呼吸機運作狀況，若出現(xiàn)人機對抗或配合不良的狀況，指導(dǎo)患者做縮唇式-腹式呼吸，提升人機配合度。②加強氣道管理，保持氣道濕化，并輔以振動排痰、叩背、翻身，指導(dǎo)其咳嗽，必要時做吸痰處理，確保呼吸道暢通。③使用儀器期間需嚴格監(jiān)護患者血氣、心電、呼吸頻率、皮膚黏膜狀況等，保證其各指標(biāo)正常，呼吸機與自主呼吸同步，并根據(jù)實際狀況合理調(diào)節(jié)儀器參數(shù)，避免因壓力較大而出現(xiàn)損傷，或通氣量較大而發(fā)生血壓降低的狀況。若患者出現(xiàn)通氣量不足、煩躁不安，多因痰液堵塞造成，應(yīng)及時排痰，確保通氣量；或因鼻面罩漏氣、管道脫落等造成，應(yīng)定時監(jiān)測血氣等。④撤機前72 h 需指導(dǎo)患者進行呼吸肌練習(xí)，如使用縮唇式呼吸法，排除肺泡中多余氣體，每次10 min，每日3 次。

4）飲食干預(yù)（入院至出院）：主要食用低膽固醇類、高鈉類食物，適當(dāng)補充維生素、蛋白質(zhì)，保證熱量攝入充足，增加攝入魚肉、果蔬等，保證飲食方案合理性、個性化，適當(dāng)增加飲水量，禁煙酒，保證睡眠充足。

5）脫機至出院當(dāng)天：患者脫機后適當(dāng)鍛煉下肢功能，體征穩(wěn)定的狀況下，床頭抬高≥65°，讓足蹬下肢鍛煉器訓(xùn)練下肢功能，每次15 min，每日2 次，此后逐步過度到主動鍛煉，按照其耐受度調(diào)節(jié)鍛煉強度。脫機后也可適當(dāng)進行床旁活動，站立逐步過度到緩慢行走，每次5～10 min，每日1 次。

6）出院指導(dǎo)：叮囑患者遵醫(yī)囑用藥、飲食等，保證睡眠充足，適當(dāng)運動，定期到院復(fù)診。

兩組患者持續(xù)護理至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療指標(biāo)：記錄兩組患者住院費用、住院時間、呼吸機通氣時間、人機協(xié)調(diào)時間。

（2）肺功能指標(biāo)：使用肺功能儀測定，包含用力呼吸肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1），計算FEV1/FVC。指導(dǎo)患者做6 min 步行試驗（6MWT），患者在直線路面（路面平整、堅硬）行走，記錄患者6 min 總共步行距離。

（3）血氣指標(biāo)：使用血氣分析儀測定患者血氣指標(biāo)，包含血氧飽和度（SaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）指標(biāo)。

（4）生活質(zhì)量：使用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）[5]判定患者生活質(zhì)量，包含呼吸癥狀（0～40 分）、疾病影響（0～30 分）、活動受限（0～30 分），得分越高生活質(zhì)量越理想。

（5）并發(fā)癥：記錄兩組患者吸入性肺炎、誤吸、皮膚損傷、口咽不適、胃腸脹氣發(fā)生例數(shù)。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療指標(biāo)比較

觀察組住院費用、住院時間、呼吸機通氣時間、人機協(xié)調(diào)時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

兩組患者干預(yù)前肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組6MWT、FEV1/FVC、FVC、FEV1高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者血氣指標(biāo)比較

兩組患者干預(yù)前血氣指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SaO2、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣指標(biāo)比較

2.4 兩組患者SGRQ 評分比較

兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

呼吸衰竭是由各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴二氧化碳潴留，從而引起一系列的生理功能和代謝紊亂綜合征。我國每年呼吸衰竭的人數(shù)不少于200 萬人，數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，呼吸衰竭全球發(fā)病率、病死率、致殘率逐年增高[6-7]?；颊咭蚝粑δ墚惓?，造成肺部過度充氣，長時間擠壓到呼吸肌，易誘發(fā)呼吸肌慢性疲勞，進而發(fā)生呼吸衰竭[8]。臨床治療呼吸衰竭多采用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，但因幾乎所有患者缺乏對呼吸衰竭疾病的了解，對無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用目的、方法、治療過程中如何配合存在不解、緊張、恐懼的心理，尤其在無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療過程中，患者戴上面罩影響語言交流，部分患者因不能說話，得不到所需要的幫助而感到害怕，在進行治療時易發(fā)生人機協(xié)調(diào)障礙，出現(xiàn)煩躁不安、通氣不足、管道面罩脫落等情況，加之呼吸衰竭病程長、治療中對患者語言和肢體等方面的局限性存在[9]，患者治療依從性和配合度較差，直接影響治療療效。因此，重視無創(chuàng)呼吸機治療呼吸衰竭過程中的護理干預(yù)質(zhì)量非常必要。

傳統(tǒng)護理模式在呼吸衰竭無創(chuàng)呼吸機治療中存在局限性[10]，在改善生活質(zhì)量方面效果不太理想。因此，在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，傳統(tǒng)護理模式已逐步被各類新型護理模式所代替。臨床護理路徑則為近年醫(yī)學(xué)護理模式發(fā)展的產(chǎn)物之一[11]，作為全新護理模式，已逐步在臨床各類疾病中得到了應(yīng)用和實踐，如內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除患者[12]、急性腦梗死患者[13]、肺癌胸腔鏡手術(shù)患者[14]、新生兒醫(yī)院感染[15]等。臨床護理路徑是嚴格依據(jù)護理路徑的標(biāo)準(zhǔn)程序，針對某類疾病、患者身體狀況，在實施護理前設(shè)計好護理路線，并在護理中將患者作為中心，護理中出發(fā)點為患者心理-生理-社會層面，有預(yù)見性、計劃性地為其提供優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組住院費用、住院時間、呼吸機通氣時間、人機協(xié)調(diào)時間更短，其原因在護理過程中重視患者對呼吸機治療、疾病等方面的認知程度，同時責(zé)任護士需現(xiàn)場演示使用呼吸機的過程，以及治療中呼吸配合方法，有利于盡快實現(xiàn)人機協(xié)調(diào)，明顯改善患者疾病癥狀，提升干預(yù)效果。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組肺功能指標(biāo)、血氣指標(biāo)更理想，表明經(jīng)臨床護理路徑干預(yù)后，患者肺功能、血氣指標(biāo)得到改善，明顯提升了身體素質(zhì)，加大了6 min 內(nèi)行走距離。其原因與患者撤機后加強呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉有關(guān)，保持呼吸道暢通，促進肺功能恢復(fù)。同時，在撤機前72 h重視呼吸肌功能鍛煉，改善呼吸功能，協(xié)助其將機體中的廢物排出體外，讓身體更好地組織輸送營養(yǎng)和氧氣[18]，并在脫機后適當(dāng)鍛煉下肢功能，實際上，定期鍛煉會協(xié)助機體更為有效的運轉(zhuǎn)整個心血管系統(tǒng)，如心肺功能等。有關(guān)此點，也在秦玉梅[19]學(xué)者的報告中得到了證實，且本研究結(jié)果與之相符。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，證實了臨床護理路徑可提升患者機體各項生理功能，盡量將疾病對生活帶來的影響降至最低，促進其健康狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組低于對照組，與唐俊紅等[20]報告結(jié)果相符。提示臨床護理路徑干預(yù)能降低并發(fā)癥發(fā)生率，在護理中根據(jù)其臉型確定面罩，調(diào)整松緊度至最佳狀態(tài)，以免損傷其皮膚，并指導(dǎo)其體位，確保呼吸通暢，重視氣道管理，進而也就降低了口咽不適、胃腸脹氣等發(fā)生概率。

綜上所述，呼吸衰竭患者接受無創(chuàng)呼吸機治療的同時給予臨床護理路徑，能更好地控制機體血氣指標(biāo)，改善其肺功能、生活質(zhì)量等，促進病情恢復(fù)。但本研究因樣本量等因素局限，未分析到文中采用的護理干預(yù)方式對患者病情遠期狀況的影響，條件成熟可重點討論此點。