管慢病要解決“下轉(zhuǎn)難”

推進分級診療，上下級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，是我國多年來高度重視的醫(yī)改舉措之一。然而，各方力量推動多年，大量慢病患者依然趨向于在大醫(yī)院就診。

早在1997 年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出雙向轉(zhuǎn)診制度，不同級別醫(yī)院間建立醫(yī)聯(lián)體，對于危重癥、疑難雜癥患者基層醫(yī)院可轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院，患者病情穩(wěn)定后，可返回原基層醫(yī)院繼續(xù)治療或進行慢病管理。此后，落實雙向轉(zhuǎn)診制度在“十三五”和“十四五”的國民健康規(guī)劃中都是一大重點，利用互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療、建立醫(yī)聯(lián)（共）體、提高基層診治能力等多項舉措齊發(fā)，支持和引導(dǎo)患者優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診和進行慢病管理。

多年來，各地雙向轉(zhuǎn)診量雖有所提高，但下轉(zhuǎn)與上轉(zhuǎn)相比，仍然差距懸殊。例如，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)共體的數(shù)據(jù)顯示，2020年，上轉(zhuǎn)至總院的慢性病患者達49858人，下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院的患者僅518人，上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)的比例為96﹕1。《中國全科醫(yī)療》雜志目前刊登了一項研究，對上海市徐匯區(qū)楓林街道2013—2018年雙向轉(zhuǎn)診情況進行分析后發(fā)現(xiàn)，作為全國轉(zhuǎn)診情況相對較好的社區(qū)，下轉(zhuǎn)人數(shù)與上轉(zhuǎn)的相比，也相差6～7倍（2013上轉(zhuǎn)511人，下轉(zhuǎn)68人；2018年，上轉(zhuǎn) 529人，下轉(zhuǎn)79人。）

目前，綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要有4種雙向轉(zhuǎn)診模式：醫(yī)院與社區(qū)合作、“托管”模式、院辦院管、以利益為導(dǎo)向的松散式合作模式。大多數(shù)地區(qū)采取第四種松散模式，即雙方醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、簽訂合作協(xié)議，因為在這其中并沒有太多經(jīng)濟上的激勵，若是綜合醫(yī)院把患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院，醫(yī)院、醫(yī)生的收入會降低，而基層醫(yī)院全科醫(yī)生收入基本“固定”，雙方都缺乏動力。另外，從信任度來講，大醫(yī)院醫(yī)生對基層醫(yī)院醫(yī)生的信任度不高，下轉(zhuǎn)后一旦患者出現(xiàn)問題，責(zé)任劃分也很麻煩。從患者層面來看，醫(yī)療服務(wù)事關(guān)健康生死，通常選擇“就高不就低”，有病就去大醫(yī)院。有些社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人才、慢性病基本藥品都不足，患者就診意愿自然會降低。

解決慢病患者“下轉(zhuǎn)難”問題，雙向轉(zhuǎn)診的政策激勵須抓緊完善。對大醫(yī)院來說，如果患者每人撥款相對固定，縮短患者住院時間、節(jié)約醫(yī)療資源，醫(yī)院經(jīng)費就可以留下更多，推動慢病患者下轉(zhuǎn)的意愿也就更強。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力必須加強，地方政府與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立配套的全科醫(yī)師培訓(xùn)機制、考核機制、激勵機制等，提高基層醫(yī)療水平。