服用二甲雙胍做造影檢查前要停藥嗎

王宜文

很多糖尿病患者長(zhǎng)期口服二甲雙胍，在做增強(qiáng)CT或冠脈造影需要注射碘造影劑時(shí)，醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)：“你停用二甲雙胍了嗎？你有腎損害嗎？”此時(shí)患者心里會(huì)有些忐忑，二甲雙胍對(duì)造影有影響嗎？二甲雙胍會(huì)不會(huì)損傷腎？針對(duì)這些疑問(wèn)，從下面幾個(gè)方面來(lái)聊一聊。

二甲雙胍是2型糖尿病的一線用藥，它的降糖作用顯著，使用廣泛，但是二甲雙胍在體內(nèi)可抑制丙酮酸脫氫酶，阻止丙酮酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A氧化代謝，從而使丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸。同時(shí)二甲雙胍抑制肝細(xì)胞內(nèi)葡萄糖異生酶，使丙酮酸異生成葡萄糖受阻，進(jìn)一步使更多的丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，由此導(dǎo)致乳酸酸中毒（但這一不良反應(yīng)非常少見(jiàn)），表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡以致昏迷，可伴有嘔吐、腹瀉、腹痛等。

造影劑可引起腎損傷

造影劑腎病指排除其他原因，血管內(nèi)使用含碘造影劑后發(fā)生的急性腎損傷。發(fā)病機(jī)制包括腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血和腎小管損傷等。在沒(méi)有明顯危險(xiǎn)因素的情況下，造影劑腎病發(fā)病率較低，但隨著危險(xiǎn)因素的增加（造影前已存在的腎功能不全、心力衰竭、脫水狀態(tài)、糖尿病、造影劑用量大、腎毒性等相關(guān)藥物的應(yīng)用），造影劑腎病發(fā)病率明顯上升，尤其糖尿病合并腎功能不全者有報(bào)道其發(fā)病率可高達(dá)50%。

造影劑腎病與二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒的關(guān)系

二甲雙胍主要以原型經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排出，一旦發(fā)生造影劑腎病，二甲雙胍就會(huì)在體內(nèi)蓄積，有引起乳酸酸中毒的可能。

腎功能不全是造影劑腎病和二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒重要的危險(xiǎn)因素。一方面腎功能不全可導(dǎo)致乳酸酸中毒的發(fā)生，另一方面造影劑腎病使腎進(jìn)一步受損，反過(guò)來(lái)又加重二甲雙胍在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致乳酸增加，從而使腎功能惡化，引起惡性循環(huán)。

高危因素的存在是造影劑腎病引起二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒的重要前提。單從腎功能這一危險(xiǎn)因素分析，腎小球?yàn)V過(guò)率只有在下降到30毫升/分時(shí)，才有可能引起二甲雙胍在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致乳酸升高。

正在服用二甲雙胍的患者，造影前該怎么辦？造影后何時(shí)恢復(fù)用藥？

基于以上考慮，患者在造影檢查前或檢查時(shí)必須停止服用二甲雙胍。針對(duì)腎損傷的不同階段，采取不同的措施。

若腎小球?yàn)V過(guò)率＞60 毫升/分，在造影檢查前或檢查時(shí)必須停止服用二甲雙胍，并在檢查完成至少48 小時(shí)后且再次檢查腎功能無(wú)惡化的情況下才能恢復(fù)服用。

中度腎功能不全患者，在注射碘化造影劑前48 小時(shí)必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成至少48小時(shí)后，再次檢查腎功能無(wú)惡化的情況下才可以恢復(fù)服用。