《世界精神衛(wèi)生報告》解讀

黃悅勤

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）于2022年6月17日召開了《世界精神衛(wèi)生報告》發(fā)布網(wǎng)絡(luò)視頻會，聯(lián)合國秘書長古特雷斯先生參加了發(fā)布會，WHO總干事譚德塞先生在會上再次重申了多年來提倡的“沒有精神衛(wèi)生就沒有健康”的理念。WHO精神衛(wèi)生和物質(zhì)濫用司司長德沃夏·凱斯特爾女士概況介紹了精神衛(wèi)生方面實現(xiàn)轉(zhuǎn)型的主張，利用研究和實踐得出的結(jié)論，探索了多種選擇，以加強對精神衛(wèi)生的重視，重塑影響精神衛(wèi)生的環(huán)境，發(fā)展和加強社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。

《世界精神衛(wèi)生報告》發(fā)布的背景

2001年WHO發(fā)布了具有里程碑意義的第一份精神衛(wèi)生報告《精神衛(wèi)生：新理解，新希望》，此后全球取得了明顯進展。2013年WHO成員國通過了《2013—2030年精神衛(wèi)生綜合行動計劃》，承諾致力于實現(xiàn)改善精神衛(wèi)生的全球具體目標(biāo)，側(cè)重于加強領(lǐng)導(dǎo)和治理、社區(qū)護理、促進和預(yù)防以及信息系統(tǒng)和研究。但是全球精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀并不令人滿意，行動計劃執(zhí)行緩慢，精神障礙繼續(xù)對人們的生活造成嚴(yán)重的影響，精神衛(wèi)生系統(tǒng)和服務(wù)仍然無法滿足人們的需求。與此同時，人們對精神健康的興趣正在增長，因此，時隔21年發(fā)布新的精神衛(wèi)生報告時機已到。WHO強調(diào)，該報告是為精神衛(wèi)生領(lǐng)域的決策者，特別是衛(wèi)生部門編寫的。但改革精神衛(wèi)生需要多部門行動，因此該報告也與其他利益攸關(guān)方相關(guān)，包括個人、政府部門、保健提供者、民間社會組織和有親身生活經(jīng)驗的人，可以采取行動支持精神衛(wèi)生的轉(zhuǎn)變，需要轉(zhuǎn)變?nèi)藗兊膽B(tài)度、行動和方法，以促進和保護精神健康，并為有需要的人提供精神衛(wèi)生服務(wù)和保健。

《世界精神衛(wèi)生報告》總體介紹

《世界精神衛(wèi)生報告：為所有人的精神衛(wèi)生改革》由世界衛(wèi)生組織精神衛(wèi)生和物質(zhì)濫用司于2022年編制，全文共分八章，圍繞改革這一中心主題展開。前三章提供了改革的基礎(chǔ)，描述了精神衛(wèi)生方面的一些關(guān)鍵原則和驅(qū)動因素，并提供了最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)和服務(wù)評估。第四章介紹了投入案例。后三章描述了改革的路徑，提出了建議，并展示了在現(xiàn)實世界，包括低收入國家被證明有效的戰(zhàn)略。報告中的案例研究，包括來自WHO每個地區(qū)的案例，大多來自低收入和中等收入國家。報告中有患精神健康問題的親身經(jīng)歷者的講述，WHO所有地區(qū)和所有收入群體都得到了充分代表。報告還有四個重點部分，深入探討精神健康，分析促進、保護和關(guān)愛精神健康的關(guān)鍵議題，包括新冠病毒感染、授權(quán)、數(shù)字化技術(shù)、多部門行動。

公共衛(wèi)生的原則和驅(qū)動因素

報告首先論述了公共衛(wèi)生的原則和驅(qū)動因素，包括關(guān)鍵原則、決定因素和結(jié)構(gòu)性驅(qū)動因素。報告主張精神健康對任何地方的每個人都至關(guān)重要，是人們整體健康和福祉的組成部分，也是所有人的一項基本權(quán)益。擁有良好的精神健康意味著人們能夠更好地溝通、發(fā)揮作用、應(yīng)對和發(fā)展。精神健康存在于一個復(fù)雜的連續(xù)體中，對精神健康的體驗會隨著對生活中應(yīng)對變化的情況和壓力源而變化。精神健康是由個人、家庭、社區(qū)和結(jié)構(gòu)決定因素的復(fù)雜相互作用決定的，并隨著時間和空間的變化而變化，而且每個人的體驗也不同。這些決定因素可以是精神健康的風(fēng)險因素或保護因素，人們一生都暴露其中，但童年和青少年時期是易感期。報告認(rèn)為，當(dāng)今對精神健康的最大威脅是經(jīng)濟衰退和社會兩極分化、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、人道主義危機和強制遷徙，以及日益嚴(yán)重的氣候危機。

新冠疫情是對精神健康產(chǎn)生巨大影響的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實例，由于該病毒對健康的潛在影響以及為控制該病毒而采取的公共衛(wèi)生和社會措施的影響，使人們面臨著更大的壓力，44%的國家在2022年初報告精神衛(wèi)生保健因此受到干擾。在2019年新冠疫情之前，原有9.7億人患有精神疾病。在大流行的第一年，像抑郁和焦慮等已經(jīng)常見狀況的比例上升了25%以上，加入到近10億已經(jīng)患有精神障礙的人群之中。

精神衛(wèi)生轉(zhuǎn)型的投入與案例

報告指出，精神健康問題需要付出巨大的花費，其中包括治療的直接費用，在國家保險計劃中不包括精神衛(wèi)生保健的國家，其費用可能更高。在埃塞俄比亞、印度、尼泊爾和尼日利亞的研究表明，在精神衛(wèi)生保健上投資會大大增加家庭超支的可能性，從而導(dǎo)致債務(wù)和貧困。而間接成本來自經(jīng)濟生產(chǎn)力下降、失業(yè)率上升和其他經(jīng)濟影響，往往遠(yuǎn)超過醫(yī)療保健費用。精神衛(wèi)生條件嚴(yán)重不足，缺乏數(shù)據(jù)和研究。精神衛(wèi)生條件嚴(yán)重不足，缺乏數(shù)據(jù)和研究。

世界范圍內(nèi)精神衛(wèi)生保健資源不足。預(yù)算通常只占衛(wèi)生保健預(yù)算的不到2%，我國亦是如此。人力資源同樣稀缺，有些國家每10萬人中只配備不到一名精神衛(wèi)生工作者，我國每10萬人中有3.7名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，作為人口大國顯然不足。大多數(shù)有精神健康問題的人完全得不到治療，很少有國家在初級保健中提供精神衛(wèi)生服務(wù)。在所有國家中，服務(wù)覆蓋面的差距因保健質(zhì)量的差異而加劇。阻止人們尋求精神健康方面幫助的原因眾多，包括服務(wù)質(zhì)量差，精神健康方面的知識水平低，以及偏見和歧視。缺乏關(guān)于精神健康的知識，或者普遍存在的破壞精神健康價值的態(tài)度，都會降低需求。眾所周知，需求面臨的最大障礙之一是病恥感，人們往往選擇忍受精神痛苦，而不愿冒獲得精神健康服務(wù)帶來的歧視和排斥的風(fēng)險。

報告提出，為所有人的精神健康投資就是促進公共健康，可以減少痛苦，提高健康和生活質(zhì)量。將精神健康納入全民健康覆蓋范圍是縮小巨大的保健差距和減少精神健康方面不平等現(xiàn)象的一個重要步驟。報告列舉了一些國家的實例，例如，智利將精神健康納入全民健康，使得服務(wù)更容易獲得，特別是對于最低收入群體；它還減少了抑郁癥患者在住院期間或住院后不久的死亡人數(shù)，并改善了首發(fā)精神分裂癥的早期保健。在秘魯，精神健康納入基督教聯(lián)合醫(yī)院后，自付費用減少了三分之一。

改革的具體路徑與建議

WHO的“有質(zhì)量的權(quán)益”倡議為促進精神衛(wèi)生的戰(zhàn)略提供了工具和指導(dǎo)，以解決社區(qū)中的污名化、歧視和虐待問題，并提高精神衛(wèi)生和相關(guān)服務(wù)的保健質(zhì)量。服務(wù)使用者和提供者應(yīng)該在個人層面、社區(qū)層面、戰(zhàn)略層面參與制定精神健康政策和實踐的決策過程，但是只有三分之一的中等收入國家和16%的低收入國家擁有正式機制讓服務(wù)用戶參與精神衛(wèi)生系統(tǒng)。盡管任何人都可能出現(xiàn)精神健康問題，但風(fēng)險對所有人并非一致。歐洲的研究顯示，一般而言收入最低人群報告精神健康不佳的可能性是收入最高人群的兩倍。減少這些差異是轉(zhuǎn)變精神衛(wèi)生的一個關(guān)鍵部分，需要在多部門聯(lián)合行動，以解決精神衛(wèi)生的社會和結(jié)構(gòu)決定因素。

報告強調(diào)，在許多方面，加強精神衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)為改變精神衛(wèi)生奠定了基礎(chǔ)，主要的行動領(lǐng)域包括治理和領(lǐng)導(dǎo)、金融、公眾意識，以及精神衛(wèi)生保健的能力。全球和國家框架指導(dǎo)精神健康方面的行動，并為轉(zhuǎn)型提供有利環(huán)境。鑒于精神健康的原因和需求是跨部門的，旨在改善精神健康的法律和政策必須針對所有部門。各級都需要提供信息和研究，以確保精神衛(wèi)生改革以證據(jù)為依據(jù)。需要提供關(guān)于精神健康狀況的流行強度和影響以及有效解決辦法的信息。要推動精神衛(wèi)生議程向前發(fā)展，需要政治承諾，適當(dāng)融資將承諾轉(zhuǎn)化為行動，建立稱職和積極的工作團隊，在衛(wèi)生系統(tǒng)中的不同等級采用不同的策略提升能力。

在促進和預(yù)防精神健康方面，報告聚焦在三個優(yōu)先事項上，即預(yù)防自殺、兒童和青少年精神健康、職場中的精神健康。報告最后探討了精神健康服務(wù)的重大重組，首先是將嚴(yán)重精神健康問題的保健從精神病院轉(zhuǎn)移到基于社區(qū)的精神健康保健體系，此過程稱為社區(qū)化；其次是使抑郁癥和焦慮癥等常見病癥的保健多樣化和規(guī)?；?。

報告的結(jié)論是三個相互關(guān)聯(lián)的類別，稱為“轉(zhuǎn)型之路”。首先，必須加深對精神健康的重視和承諾；其次，必須以降低風(fēng)險和加強保護因素的方式重塑影響精神健康的環(huán)境；最后，必須加強精神衛(wèi)生保健，以便通過以社區(qū)為基礎(chǔ)的可獲得、負(fù)擔(dān)得起的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和支持網(wǎng)絡(luò)來滿足全方位的精神衛(wèi)生需求。有理由相信，我國未來精神衛(wèi)生工作能夠響應(yīng)WHO的倡議，為提高人群的精神衛(wèi)生水平而不懈奮斗。