公立醫(yī)院如何突破預(yù)算管理內(nèi)部控制困境

唐琦

預(yù)算管理和內(nèi)部控制概述

預(yù)算管理是指醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算為基礎(chǔ)，預(yù)算醫(yī)療材料采購、醫(yī)療投入成本和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，從而形成一個(gè)完整的預(yù)算機(jī)制。公立醫(yī)院預(yù)算管理包含財(cái)務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算和決策預(yù)算等內(nèi)容。其中，財(cái)務(wù)預(yù)算包括現(xiàn)金流預(yù)算、預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表和預(yù)計(jì)收支總表等內(nèi)容；業(yè)務(wù)預(yù)算包括醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算、醫(yī)療服務(wù)量預(yù)算、醫(yī)療成本預(yù)算和管理費(fèi)用預(yù)算等；決策預(yù)算是指，根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)變動(dòng)情況預(yù)算有關(guān)項(xiàng)目投入成本，按照現(xiàn)有法律法規(guī)和醫(yī)院資金實(shí)力制定合理的決策項(xiàng)目。

內(nèi)部控制是指公立醫(yī)院結(jié)合法律、財(cái)經(jīng)政策和規(guī)章制度對(duì)各部門醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和會(huì)計(jì)工作進(jìn)行監(jiān)督，運(yùn)用會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)全面監(jiān)管和控制各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的開展過程，科學(xué)規(guī)劃資金使用行為，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益。

公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)部控制建設(shè)的意義

公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)部控制首先有利于提高公立醫(yī)院計(jì)劃期內(nèi)戰(zhàn)略經(jīng)營目標(biāo)的合理性。公立醫(yī)院可以通過預(yù)算管理和內(nèi)部控制，分析有關(guān)項(xiàng)目實(shí)際運(yùn)營情況，總結(jié)醫(yī)院運(yùn)營能力，結(jié)合醫(yī)院綜合實(shí)力不斷調(diào)整戰(zhàn)略經(jīng)營目標(biāo)；第二，有利于提高各部門工作質(zhì)量和效率。公立醫(yī)院可以在預(yù)算管理內(nèi)部控制中，立足總體戰(zhàn)略目標(biāo)細(xì)分各部門職責(zé)，組織專人負(fù)責(zé)監(jiān)管各部門日常工作開展情況，通過內(nèi)控手段加大各部門協(xié)調(diào)溝通的力度，確保各部門能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)高效完成任務(wù)，降低人力財(cái)力投入成本；第三，有利于完善預(yù)算管理步驟，提升預(yù)算編制方法的先進(jìn)性，化解預(yù)算執(zhí)行差、監(jiān)管不嚴(yán)等問題，增強(qiáng)預(yù)算管理內(nèi)部控制效果。

公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題

目標(biāo)制定不合理 進(jìn)入發(fā)展新時(shí)期，公立醫(yī)院為了提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，在人才儲(chǔ)備和設(shè)備購買等方面制定了新的發(fā)展目標(biāo)。有些目標(biāo)是針對(duì)現(xiàn)階段市場(chǎng)發(fā)展情形而制定的，缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)性。同時(shí)，部分公立醫(yī)院在設(shè)置業(yè)務(wù)目標(biāo)時(shí)，過于重視短期目標(biāo)，忽視長(zhǎng)期目標(biāo)的重要性，沒有將業(yè)務(wù)目標(biāo)與醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展相結(jié)合，導(dǎo)致業(yè)務(wù)目標(biāo)無法滿足醫(yī)院的發(fā)展需求，影響業(yè)務(wù)目標(biāo)的執(zhí)行效果。再者，部分科室在制定預(yù)算編制目標(biāo)時(shí)，由于日常工作量大，沒有充足的時(shí)間和精力核算往年各項(xiàng)預(yù)算執(zhí)行情況，習(xí)慣結(jié)合以往工作經(jīng)驗(yàn)制定科室預(yù)算目標(biāo)，導(dǎo)致預(yù)算編制執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算目標(biāo)差異較大。此外，部分公立醫(yī)院在設(shè)計(jì)管理目標(biāo)時(shí)，習(xí)慣沿用傳統(tǒng)管理目標(biāo)，或者照搬其他公立醫(yī)院的管理目標(biāo)，導(dǎo)致管理目標(biāo)不符合醫(yī)院運(yùn)營實(shí)情，缺乏可行性，降低了管理目標(biāo)的實(shí)施質(zhì)量。

預(yù)算執(zhí)行缺乏全程監(jiān)管 預(yù)算執(zhí)行在預(yù)算管理內(nèi)部控制中屬于主要組成部分，加大預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管對(duì)提高公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)控效果具有重要影響。然而，由于部分公立醫(yī)院在前期編制預(yù)算時(shí)未能將有關(guān)細(xì)小的項(xiàng)目列舉出來，只是籠統(tǒng)計(jì)算出各個(gè)科室預(yù)算金額，因此，預(yù)算管理人員在開展預(yù)算管理內(nèi)部控制工作時(shí)，只能根據(jù)財(cái)務(wù)人員制定的月度、季度或者年度預(yù)算報(bào)表核對(duì)有關(guān)支出是否屬于預(yù)算列支項(xiàng)目，對(duì)預(yù)算執(zhí)行全程缺乏有效監(jiān)管，導(dǎo)致部分業(yè)務(wù)支出和資金使用行為不合理，加大了公立醫(yī)院預(yù)算投入成本。

預(yù)算考核指標(biāo)較為單一 公立醫(yī)院作為非營利性組織，預(yù)算考核指標(biāo)應(yīng)與醫(yī)院發(fā)展需求和各個(gè)科室業(yè)務(wù)特色相結(jié)合，設(shè)計(jì)多樣化預(yù)算考核指標(biāo)。但是，目前部分公立醫(yī)院往往是一套預(yù)算考核指標(biāo)覆蓋了所有科室，考核指標(biāo)主要是以預(yù)算資金分配財(cái)務(wù)指標(biāo)為主，很少設(shè)計(jì)非財(cái)務(wù)指標(biāo)，未能根據(jù)各個(gè)科室業(yè)務(wù)特征和運(yùn)營情況制定多樣化預(yù)算考核指標(biāo)，績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)不符合科室實(shí)際情況，預(yù)算考核指標(biāo)較為單一。這樣不僅影響各個(gè)科室人員參與預(yù)算管理內(nèi)部控制的自主性，也無法滿足公立醫(yī)院動(dòng)態(tài)的內(nèi)部控制需求。

公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)部控制建設(shè)策略

制定合理的預(yù)算管理內(nèi)部控制目標(biāo) 首先，公立醫(yī)院應(yīng)在預(yù)算管理內(nèi)部控制目標(biāo)中要設(shè)計(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)。戰(zhàn)略目標(biāo)是指公立醫(yī)院結(jié)合未來發(fā)展規(guī)劃，設(shè)計(jì)長(zhǎng)期資源分配方案，優(yōu)化各類資源配置，提升公立醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。從優(yōu)勢(shì)上來看，公立醫(yī)院醫(yī)療水平穩(wěn)定，區(qū)域影響力較大，稅收優(yōu)惠和資金撥付較高。公立醫(yī)院在制定戰(zhàn)略目標(biāo)時(shí)，可以根據(jù)患者醫(yī)療服務(wù)需求，結(jié)合國家政策和內(nèi)部運(yùn)營形式變化情況進(jìn)行設(shè)計(jì)，確保戰(zhàn)略目標(biāo)符合醫(yī)院發(fā)展需求。其次，公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)置年度目標(biāo)。年度目標(biāo)是戰(zhàn)略目標(biāo)中的重要組成部分，并且與全面預(yù)算管理息息相關(guān)。公立醫(yī)院在制定年度目標(biāo)時(shí)，應(yīng)組織專人負(fù)責(zé)調(diào)研醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)劃和藥品流通管理信息，了解一線科室的門診數(shù)據(jù)和其他信息，并要求專人將調(diào)研信息匯總起來上交醫(yī)院。公立醫(yī)院可以按照調(diào)研信息作為參考標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)年度目標(biāo)，為各個(gè)科室詳細(xì)制定年度業(yè)務(wù)計(jì)劃、預(yù)算費(fèi)用和業(yè)務(wù)目標(biāo)。最后，公立醫(yī)院應(yīng)積極制定事業(yè)目標(biāo)。根據(jù)財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)綜合設(shè)計(jì)，按照財(cái)務(wù)指標(biāo)中的醫(yī)療收入和醫(yī)院各類業(yè)務(wù)的收入情況，計(jì)算資本報(bào)酬率和風(fēng)險(xiǎn)償債能力，結(jié)合非財(cái)務(wù)指標(biāo)中的患者醫(yī)療投入預(yù)算成本和各類業(yè)務(wù)預(yù)算成本等設(shè)計(jì)事業(yè)目標(biāo)。

加強(qiáng)預(yù)算編制內(nèi)控體系建設(shè) 第一，公立醫(yī)院可以借助現(xiàn)代化技術(shù)加強(qiáng)預(yù)算編制內(nèi)控體系建設(shè)。在開展預(yù)算編制內(nèi)控的過程中，按照預(yù)算執(zhí)行過程控制需求，運(yùn)用信息技術(shù)建設(shè)監(jiān)管平臺(tái)，在原有預(yù)算管理信息平臺(tái)基礎(chǔ)上設(shè)置預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算執(zhí)行過程分析板塊，積極將各個(gè)科室每日、每月、每季、每年的預(yù)算收支執(zhí)行數(shù)據(jù)引入其中，開設(shè)預(yù)算執(zhí)行收支查詢功能。第二，公立醫(yī)院可以內(nèi)部構(gòu)建多層次預(yù)算組織結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)預(yù)算編制內(nèi)控體系建設(shè)，根據(jù)醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室、預(yù)算工作委員會(huì)、職能部門和臨床科室的組織情況，明確預(yù)算組織結(jié)構(gòu)分布形式，全面覆蓋各個(gè)科室，確保各個(gè)科室都能積極參與到預(yù)算編制中來。第三，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各個(gè)科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)加強(qiáng)預(yù)算編制內(nèi)控體系建設(shè)。為了確保預(yù)算編制的科學(xué)性，公立醫(yī)院應(yīng)系統(tǒng)了解年度醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和公共衛(wèi)生事業(yè)運(yùn)營規(guī)劃，深入了解過去不同時(shí)間段內(nèi)每個(gè)科室每日出院病人數(shù)、急診住院人數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率等，根據(jù)實(shí)際情況編制預(yù)算。這樣各個(gè)科室在后期工作中可以按照預(yù)算規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用使用行為，控制好預(yù)算支出成本。第四，公立醫(yī)院可以運(yùn)用恰當(dāng)?shù)木幹祁A(yù)算方式加強(qiáng)預(yù)算編制內(nèi)控體系建設(shè)，按照各個(gè)科室經(jīng)濟(jì)活動(dòng)規(guī)律、業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理需求等，利用零基預(yù)算、固定預(yù)算或增量預(yù)算等方式完成預(yù)算編制，確保預(yù)算編制符合實(shí)情，提高預(yù)算管理內(nèi)部控制建設(shè)效果。

綜上所述，預(yù)算管理內(nèi)部控制對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展具有助推作用，公立醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理內(nèi)部控制的重視程度。但是，目前部分公立醫(yī)院在預(yù)算管理內(nèi)部控制中存在預(yù)算編制重視程度較低、目標(biāo)制定不合理等問題，影響預(yù)算管理內(nèi)部控制效果，需要公立醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況制定合理的改進(jìn)策略，制定合理的預(yù)算管理內(nèi)部控制目標(biāo)，加強(qiáng)預(yù)算編制內(nèi)控體系建設(shè)，優(yōu)化預(yù)算考核機(jī)制，通過多種方式改善預(yù)算管理內(nèi)部控制模式，使公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

作者單位：中江縣人民醫(yī)院