基于“5WHY”原則分析護(hù)士第二受害者給藥錯(cuò)誤的根因及對(duì)策

陳亞敏，姚佳琪，張蓓蕾，王衛(wèi)華，蘆小燕

給藥錯(cuò)誤（ME）是指醫(yī)務(wù)人員、患者等使用藥物時(shí)因給藥出錯(cuò)導(dǎo)致患者傷害的任何可預(yù)防性事件，其與開具處方、配藥、給藥、用藥監(jiān)督、教育等醫(yī)療產(chǎn)品、執(zhí)業(yè)實(shí)踐及工作流程等因素有關(guān)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，每25 個(gè)藥物不良事件中有5 個(gè)與ME 直接相關(guān)；用藥單每100 份中有5.3 份發(fā)生ME，50%由藥物劑量缺失引起，其中15%的劑量錯(cuò)誤中13%涉及頻率或路線錯(cuò)誤。第二受害者是指參與預(yù)期外醫(yī)療差錯(cuò)，如ME 等不良事件可能導(dǎo)致患者相關(guān)損害，醫(yī)療服務(wù)提供者因此遭受身心創(chuàng)傷[3]。本研究擬對(duì)護(hù)士第二受害者上報(bào)的ME 基于“5WHY”原則進(jìn)行根因分析，以探討護(hù)理工作中ME 的原因及防范對(duì)策，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年8 月至2022 年7 月寧波市第二醫(yī)院護(hù)士第二受害者上報(bào)的ME 報(bào)告128例，均按INRUD中國(guó)中心組臨床安全用藥組創(chuàng)建的ME 報(bào)告表填寫。

1.2 方法 采用Excel 軟件統(tǒng)計(jì)ME 分級(jí)與類型、錯(cuò)誤原因等，基于“5WHY”原則對(duì)ME 原因進(jìn)行根因分析，提出對(duì)應(yīng)的防范對(duì)策，做好臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)。ME 分級(jí)根據(jù)《中國(guó)給藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》（2014 年版）[4]和美國(guó)國(guó)家給藥錯(cuò)誤報(bào)告、預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC MERP）制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，共9 級(jí)[5]。

2 結(jié)果

2.1 ME 分級(jí)及分布情況 128 例ME 報(bào)告中A 級(jí)2 例（1.56%），B 級(jí)74 例（57.81%），C 級(jí)24 例（18.75%），D 級(jí)26 例（20.31%），E 級(jí)2 例（1.56%），F(xiàn)、G、H 及I 級(jí)均未有報(bào)告。

2.2 ME 涉及的階段及類型 ME 最常見發(fā)生在給藥階段[87 例（67.97%）]及調(diào)劑階段[33 例（25.78%）]，其他依次為處方醫(yī)囑開立階段[5 例（3.91%）]、傳送過程錯(cuò)誤[2例（1.56%）]、信息流轉(zhuǎn)錯(cuò)誤[1例（0.78%）]。128 例ME共涉及錯(cuò)誤類型14 種，主要為藥物品種、漏給藥及用藥對(duì)象，見表1。

表1 128 例ME 涉及錯(cuò)誤類型情況

2.3 ME發(fā)生科室分布 128 例ME中，發(fā)生科室主要是肝膽胰外科、呼吸科和內(nèi)分泌科，見表2。

表2 128 例ME 發(fā)生科室分布

2.4 ME發(fā)生月份 報(bào)告顯示，1、10 及12 月是ME發(fā)生率較高的月份，見表3。

表3 128 例ME 發(fā)生月份分布

2.5 ME 原因及根因分析 128 例ME 原因主要為未執(zhí)行查對(duì)制度、藥品辨認(rèn)不清及醫(yī)護(hù)溝通問題，見表4。根因分析顯示：未嚴(yán)格執(zhí)行處罰制度、缺乏間隔時(shí)間的藥品知識(shí)學(xué)習(xí)過程、護(hù)士排班不合理、制度不完善、缺乏相關(guān)嚴(yán)格的管理制度和缺乏有效的監(jiān)督及審查機(jī)制，見圖1。

表4 128 例ME 原因匯總

3 討論

本研究對(duì)5 年期間護(hù)士第二受害者上報(bào)ME報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，按照“5WHY”原則對(duì)ME 原因進(jìn)行根因分析，并提出相應(yīng)對(duì)策。

3.1 完善護(hù)理工作流程和各項(xiàng)規(guī)章制度 Keers等[6]認(rèn)為多學(xué)科各部門人員技能組合不平衡、匹配度較低及配備不足等是發(fā)生ME 的主要原因。本研究結(jié)果顯示，給藥階段作為最容易出錯(cuò)的階段，可能與護(hù)士工作強(qiáng)度大、人力資源配置不合理及工作流程不熟悉等因素有關(guān)。馬麗萍等[7]從整個(gè)系統(tǒng)層面包括組織、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、政策、信息系統(tǒng)等構(gòu)建用藥錯(cuò)誤防范系統(tǒng)取得較好的效果。本研究根據(jù)根因分析，建議科室應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改變：（1）彈性排班：調(diào)配人力資源，老中青護(hù)士合理搭配，避免護(hù)士單獨(dú)進(jìn)行藥品調(diào)配，執(zhí)行雙核對(duì)。（2）科室應(yīng)考慮女性護(hù)士有生育、哺育需求，注重差異化人員梯隊(duì)的建設(shè)。

3.2 加強(qiáng)護(hù)士第二受害者上報(bào)ME積極性 本研究發(fā)現(xiàn)5 年期間上報(bào)的ME不良事件數(shù)量?jī)H為128 份，可能因?yàn)樽o(hù)士第二受害者對(duì)于不良事件的上報(bào)存在顧慮，擔(dān)心為此承擔(dān)的懲罰不堪重負(fù)，或者對(duì)ME的上報(bào)未引起足夠重視。建議以下幾個(gè)方面予完善：（1）制定并落實(shí)上報(bào)ME的獎(jiǎng)勵(lì)措施，改進(jìn)相關(guān)的績(jī)效考核方案；（2）加強(qiáng)全院護(hù)士對(duì)不良事件的上報(bào)意識(shí)；（3）納入績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 優(yōu)化“閉環(huán)管理”的工作流程以及科學(xué)有效的監(jiān)督審查機(jī)制 28 例ME 原因主要為未執(zhí)行查對(duì)制度、藥品辨認(rèn)不清及溝通問題。根因分析顯示為未形成嚴(yán)格執(zhí)行處罰制度、制度不完善。建議以下方面改進(jìn)：（1）醫(yī)生：要規(guī)范開具醫(yī)囑，以減少醫(yī)囑錯(cuò)誤[8]；（2）藥師：要嚴(yán)格審查醫(yī)囑審核、核對(duì)和調(diào)配過程，確保有資質(zhì)的專業(yè)藥師執(zhí)行；（3）護(hù)士：規(guī)范使用移動(dòng)護(hù)士工作站（PDA），在藥物核對(duì)與發(fā)放中認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”制度并定期監(jiān)督；（4）建立專門的監(jiān)督審查部門，每月每季度進(jìn)行ME的匯總分析，定期舉行質(zhì)控會(huì)[9]，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，進(jìn)一步完善。

3.4 強(qiáng)化藥品知識(shí)再教育 根因“缺乏間隔時(shí)間的藥品知識(shí)學(xué)習(xí)課程”和根因“缺乏有效的監(jiān)督和審查機(jī)制”的對(duì)策有：（1）建立有效完善的培訓(xùn)體系，針對(duì)不同年資護(hù)士進(jìn)行分層次培養(yǎng)；（2）相關(guān)科室及時(shí)組織開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)促進(jìn)各階段護(hù)士的快速成長(zhǎng)以確保多維度優(yōu)質(zhì)護(hù)理；（3）護(hù)士定期進(jìn)行相似藥物辨別的培訓(xùn)與考核，鞏固其對(duì)專業(yè)知識(shí)掌握。

3.5 提高醫(yī)院信息化及自動(dòng)化建設(shè)（1）建立醫(yī)院ME 防范系統(tǒng)。（2）構(gòu)建完成后，定期由臨床藥學(xué)和醫(yī)院內(nèi)的信息科對(duì)軟件系統(tǒng)及處方系統(tǒng)中的內(nèi)容（說明書、漏洞、規(guī)則）進(jìn)行維護(hù)和更新。完善HIS 系統(tǒng)和審方，對(duì)相似處方、藥物處方用量，藥品禁忌及相互作用設(shè)置不同級(jí)別，和警示彈窗顯示，來減少差錯(cuò)的發(fā)生率。（3）優(yōu)化給藥方式。通過醫(yī)院現(xiàn)有的HIS 系統(tǒng)為基礎(chǔ)，用無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和PDA 掃描患者腕帶的條形碼、藥品二維碼等技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的信息處理等工作，改進(jìn)常規(guī)的護(hù)理工作管理模式[10]。

3.6 加強(qiáng)溝通 根因“制度不完善”導(dǎo)致的溝通問題，本研究認(rèn)為醫(yī)護(hù)排班應(yīng)形成科學(xué)優(yōu)化的工作對(duì)接流程，盡量減少口頭醫(yī)囑的產(chǎn)生以及合理安排人員[11]。護(hù)士排班及床位分配做到合理化，增加“以老帶新”方式使各年資各能級(jí)護(hù)士承擔(dān)差異化責(zé)任，注重護(hù)患溝通交流。Manias 等[11]認(rèn)為ME 與未有效溝通相關(guān)，患者及家屬發(fā)生ME時(shí)希望醫(yī)務(wù)人員能進(jìn)行透明的溝通和充分的披露，保密有時(shí)會(huì)加劇醫(yī)患沖突，減少患者就診率。

3.7 提升護(hù)士心理彈性和法律意識(shí) 本研究通過“5WHY”根因分析法進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，即ME使當(dāng)事人產(chǎn)生自我否定、挫敗感，降低了職業(yè)獲益感和滿足度；患者造成的損害會(huì)加重護(hù)士第二受害者的心理壓力和負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生不同程度的如焦慮、抑郁、睡眠障礙等創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征，負(fù)性情緒的蓄積會(huì)降低護(hù)士第二受害者的護(hù)理質(zhì)量和患者安全。管理者應(yīng)做好醫(yī)務(wù)工作者積極心理和法律素養(yǎng)的培養(yǎng)，關(guān)注護(hù)士第二受害者的心理復(fù)原力，圍繞“心理建設(shè)-心理疏導(dǎo)-心理治療”循環(huán)式三級(jí)支持體系進(jìn)行心理、法律等多種形式援助。護(hù)士懂法用法，在不良事件發(fā)生時(shí)、高強(qiáng)度工作壓力中就能清楚地意識(shí)到自己的責(zé)任和義務(wù)，能及時(shí)調(diào)整好心態(tài)積極應(yīng)對(duì)。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突