加用酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌的早期EN 對(duì)重型顱腦損傷患者腸道屏障功能及腸道微生態(tài)變化的影響

吳威 管勝偉 羅中旭

（周口市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 周口 466000）

重型顱腦損傷（Severe Traumatic Brain Injury，sTBI）是由直接或間接的頭部暴力影響引起的顱腦組織損傷性神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，占腦損傷的18%～20%，死亡率達(dá)至30%～50%[1]。臨床多以手術(shù)治療為主，可有效維持患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定，但在應(yīng)激因素的影響下，術(shù)后常伴有不同程度的免疫功能下降，導(dǎo)致胃腸道天然屏障破壞，引起外界細(xì)菌入侵，造成菌群失調(diào)，加重疾病進(jìn)展[2]。因此，修復(fù)腸道功能、維持腸道菌群平衡在促進(jìn)sTBI 恢復(fù)方面至關(guān)重要。既往臨床常利用早期腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）支持為患者機(jī)體提供充足能量及其蛋白質(zhì)，以促進(jìn)患者負(fù)氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫，從而促進(jìn)腸道修復(fù)，延長生存時(shí)間，但該方法單一使用療效欠佳，無法緩解患者腸道菌群失衡，影響疾病恢復(fù)[3]。酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片是由糖化菌、酪酸梭桿菌和腸球菌組成的微生態(tài)制劑，可直接糾正腸道菌群紊亂，但其加入早期EN 以治療sTBI 患者的研究報(bào)道甚少?；诖耍狙芯繉?duì)加用酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌的早期EN 對(duì)sTBI 患者的影響進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年5 月我院收治的89 例sTBI 患者作為研究對(duì)象，按照計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組（n=44）和觀察組（n=45）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；顱內(nèi)壓＞20 mmHg，且維持5 min；創(chuàng)傷24 h 內(nèi)入院；格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分為3～8 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在大量腹水者；存在既往手術(shù)史者；BMI＜18.5 kg·m-2者；預(yù)計(jì)生存期＜3 d 者；對(duì)本研究所用藥物過敏者；有貧血史者。對(duì)照組男21 例，女23 例；年齡23～58 歲，平均41.65±7.82 歲；GCS 評(píng)分3～8 分，平均5.07±0.21分；致傷原因：交通20 例，墜落16 例，重物壓傷8 例。觀察組男23 例，女22 例；年齡24～59歲，平均41.27±7.46 歲；GCS 評(píng)分3～8 分，平均5.02±0.26 分；致傷原因：交通22 例，墜落17 例，重物壓傷6 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均由同一團(tuán)隊(duì)執(zhí)行手術(shù)。

對(duì)照組采取常規(guī)EN 支持。術(shù)后入住ICU 并留置14F 硅膠鼻胃管，確認(rèn)胃管固定正確后于48 h 內(nèi)采用營養(yǎng)泵（濟(jì)南歐萊博技術(shù)，型號(hào)：HK-300）持續(xù)勻速滴入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（規(guī)格：1.5 kcal×500 mL，百普力紐迪希亞制藥（無錫），國藥準(zhǔn)字：H20010285），設(shè)置初始劑量為500 mL·d-1，速度為10～25 mL·h-1，之后根據(jù)患者耐受度逐漸加量至1500～2000 mL·d-1，滴速調(diào)整為100～125 mL·h-1。在此期間，在每次EN 開始、結(jié)束時(shí)以30～50 mL 溫開水進(jìn)行管腔沖洗；每4 h 進(jìn)行一次胃潴留檢查，若保留量超過150 mL，暫停2～4 h后恢復(fù)EN；每日超過500 mL，并出現(xiàn)胃內(nèi)容物返流者，放慢或停止EN，如有必要?jiǎng)t進(jìn)行胃腸減壓。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌（規(guī)格：200 mg·片-1，惠州市九惠制藥，國藥準(zhǔn)字：J20160053）治療，400 mg·次-1，經(jīng)溫水溶散后加入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液經(jīng)營養(yǎng)泵滴入，Tid。

兩組均持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)

治療前、治療7 d 后，晨起抽取患者靜脈血3 mL，2500 rpm 離心15 min 后分離血清，采用自動(dòng)生化分析儀（北京普朗新，型號(hào)：PUS-2018）以單向瓊脂擴(kuò)散法測(cè)量總蛋白（Total Protein，TP）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin，TF）。采用皮褶厚度計(jì)（北京精凱達(dá)儀器，型號(hào)：JK6113）測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度，采用專用軟尺測(cè)量雙側(cè)上臂圍后，取兩側(cè)平均值，計(jì)算平均上臂肌圍（Mean Arm Muscle Circumference，MAMC）=上臂圍-3.14×肱三頭肌皮褶厚度。

1.3.2 腸道屏障功能

治療前、治療7 d 后，清晨空腹靜脈血5 mL，2500 rpm 離心15 min 后分離血清，采用多功能酶標(biāo)儀（南京德鐵實(shí)驗(yàn)設(shè)備，型號(hào)：HBS-1096）以酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA）法檢測(cè)二胺氧化酶（Diamine Oxidase，DAO）、血乳酸水平。

1.3.3 腸道微生態(tài)變化

治療前、治療7 d 后，晨起收集患者新鮮糞便3g，置于無菌塑料袋內(nèi)密封后送檢。以1:10 的比例溶解于生理鹽水中，按此方法連續(xù)稀釋10 倍至10-8，并保留不同稀釋度的50μL 樣品溶液，均勻涂在培養(yǎng)基上，在34～37℃厭氧箱中培養(yǎng)2 d，采用快速微生物檢測(cè)系統(tǒng)分別鑒定乳酸桿菌、腸球菌、腸桿菌、消化鏈球菌和雙歧桿菌菌落數(shù)值。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察并記錄治療期間患者不良反應(yīng)情況，包括：口干、便秘、惡心，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比

治療7 d 后，兩組患者的TP、TF、MAMC 均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比（）

表1 營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.2 腸道屏障功能對(duì)比

治療7 d 后，兩組患者的DAO、血乳酸水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 腸道屏障功能對(duì)比（）

表2 腸道屏障功能對(duì)比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.3 腸道微生態(tài)變化對(duì)比

治療7 d 后，兩組患者的腸道乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌含量明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；腸桿菌、消化鏈球菌含量明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 腸道微生態(tài)變化對(duì)比（）

表3 腸道微生態(tài)變化對(duì)比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

兩組不良反應(yīng)無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比（例（%））

3 討論

sTBI 常因顱內(nèi)血腫壓迫腦組織而破壞血腦屏障，造成局部微循環(huán)障礙，誘發(fā)腦缺血缺氧，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，危及患者生命。既往手術(shù)雖可緩解患者病情，但因患者發(fā)病后免疫功能破壞、外界細(xì)菌入侵，常引起腸道菌群易位，造成腸黏膜屏障功能紊亂，導(dǎo)致救治成功率降低[5]。研究顯示[6]，腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中樞器官，在重癥早期合理利用營養(yǎng)支持尤為重要。早期EN 可通過直接營養(yǎng)攝入，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，以避免胃腸功能失用，有效維持腸黏膜屏障完整，但簡單的EN 支持無法平衡患者能量的吸收與消耗，易增加胃腸道負(fù)擔(dān)，難以確保營養(yǎng)素及時(shí)消化吸收，最終影響影響腸道微生態(tài)穩(wěn)定[7]。故需輔以藥物治療。酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌生物作為一種復(fù)合微生態(tài)制劑，服用后可對(duì)腸道有益菌進(jìn)行直接補(bǔ)充，以拮抗致病菌，有效改善機(jī)體微生態(tài)失衡狀態(tài)，將其聯(lián)合早期EN 用于sTBI 治療值得研究。

本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組TP、TF、MAMC 更高，提示加用酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。可能的原因是酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌屬于新型益生菌，經(jīng)腸道植入后，可分泌大量具有產(chǎn)酶能力強(qiáng)、環(huán)境適應(yīng)快等特點(diǎn)的酪氨酸，以減緩腸道黏膜和上皮萎縮，修復(fù)胃腸黏膜，從而保護(hù)胃腸功能，促進(jìn)營養(yǎng)素吸收；同時(shí)該藥物所含有的酪酸梭菌成分可合成大量有機(jī)酸，以抑制有害菌群，并在服用后的代謝過程中形成CO2，減輕胃腸道應(yīng)激性損傷，增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，有利于早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，進(jìn)一步增強(qiáng)營養(yǎng)攝入，有效縮短EN 達(dá)標(biāo)時(shí)間，改善營養(yǎng)狀態(tài)。此外，本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比無顯著差異，說明酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌不良反應(yīng)較少，安全性高，可進(jìn)一步維持患者營養(yǎng)狀態(tài)平衡，這與董霄[8]等人的研究結(jié)果相符。

隨著腸道菌群的明顯紊亂，腸道原有平衡被打破，一些有害細(xì)菌含量比例逐漸升高，會(huì)在代謝過程中產(chǎn)生對(duì)腸黏膜造成損傷的有害產(chǎn)物，破壞腸屏障功能。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組DAO、血乳酸水平更低，提示加用酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌可改善患者腸道屏障功能。其原因可能是酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌中所含有的雙歧桿菌成分可促進(jìn)需氧菌生長，以提高機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)分解吸收能力，減少腸源性毒素吸收，繼而與腸黏膜上皮細(xì)胞相結(jié)合，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，促使機(jī)體大量分泌有機(jī)酸，使得腸道pH 值降低，酸度增加，以減少氧化還原電位，抵抗細(xì)菌侵襲，有效保護(hù)胃腸黏膜屏障。且該藥經(jīng)服用后定植于腸道，不僅可補(bǔ)充腸道有益菌群，促使其快速增殖，還可抑制病原菌生長，維持菌群相對(duì)平衡，避免腸道菌群紊亂，從而在胃腸黏膜表面形成“細(xì)菌膜”屏障，促使腸黏膜上皮屏障成熟，以降低血清內(nèi)毒素通透性，延緩腸黏膜損傷，進(jìn)而保障屏障功能的正常運(yùn)行[9]。

胃腸道中正常菌群是人體對(duì)抗細(xì)菌失衡的天然生物屏障，當(dāng)腸道內(nèi)正常菌群失衡，會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，在機(jī)體抵抗力降低時(shí)，趁機(jī)入侵腸道，損傷腸上皮細(xì)胞所連接的蛋白質(zhì)，引起病原菌大量吸附繁殖，加重腸黏膜損傷，增加其滲透性，最終使病菌等有害物進(jìn)入血液，進(jìn)一步加重病情。本研究中，觀察組乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌含量較對(duì)照組高，腸桿菌、消化鏈球菌含量較對(duì)照組低，提示加用酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌可維持患者腸道微生態(tài)平衡。其原因可能是酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片作為一種微生態(tài)制劑，其在糖細(xì)菌代謝過程中所分泌的蛋白質(zhì)水解酶等有機(jī)物，能夠使雙歧桿菌、乳酸桿菌比值增加，功能增強(qiáng)，以提高腸道益生菌含量，有效避免因有益菌群降低導(dǎo)致菌群失調(diào)而引起的有害細(xì)菌大量增殖[10]；且該藥物含有大量乳酸菌，其可以生成乳酸，促進(jìn)腸道乳酸桿菌、腸球菌等有益菌群繁殖，以重建腸道生物屏障，抑制病原菌生長，有效維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定。同時(shí)該藥可在糖化細(xì)菌培養(yǎng)過程中增加腸道菌群中雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌菌落數(shù)，3 菌共生可提高有益菌群繁殖性，阻止有害細(xì)菌生長，促使腸道菌群正常化。此外，管石俠等[11]選取86 例重癥腦卒中患者發(fā)現(xiàn)，與僅予以EN 治療相比，益生菌聯(lián)合早期EN 治療的患者腸道菌群中乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益細(xì)菌數(shù)量明顯增高，進(jìn)一步表明添加益生菌治療的優(yōu)越性。

綜上所述，在早期EN 支持的sTBI 患者中加入酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌治療能夠有效糾正患者腸道菌群失調(diào)，穩(wěn)定腸道微生態(tài)，以增強(qiáng)腸道屏障功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。sTBI 因術(shù)后免疫功能破壞，其感染發(fā)生率較高，而本研究并未對(duì)其進(jìn)行研究，加之研究病例數(shù)少，觀察時(shí)間短，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚性，故下一步研究將在增加病例數(shù)、延長觀察時(shí)間的基礎(chǔ)上進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌對(duì)sTBI 患者的治療價(jià)值。