中西醫(yī)結(jié)合護理聯(lián)合呼吸訓練對老年慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及心功能的影響?

魏嬌嬌，王 懿

上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學醫(yī)學院附屬胸科醫(yī)院，上海 200030

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種在原有慢性心臟疾病基礎上，逐漸發(fā)展為心臟泵血功能持續(xù)性降低的病理狀態(tài)，是多種心腦血管疾病持續(xù)發(fā)展的終末階段，以呼吸困難、乏力、體液潴留等臨床表現(xiàn)為主，隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化趨勢的日益加重，CHF 的影響日益深遠，不但嚴重影響老年人身體健康，也會一定程度上降低老年人及其家庭的生活質(zhì)量［1-2］。CHF 的發(fā)病原因較為復雜，主要以原發(fā)心臟病為基礎，心肌損傷為表現(xiàn)，屬綜合因素引起的一種復雜的臨床綜合征，可與長期感染、心律失常、情緒激動等密切相關［3］。目前，臨床治療CHF 的原則以積極有效的藥物控制方案為主，雖然能夠有效緩解患者臨床癥狀，但由于患者身體素質(zhì)較差、個體差異過大、治療周期較長等因素影響，導致病情反復、依從性差、不良情緒過多等問題，而優(yōu)質(zhì)的心理、運動、營養(yǎng)等綜合性護理措施成為預防病情進展及復發(fā)的關鍵環(huán)節(jié)［4］。CHF護理在中醫(yī)理論指導下取得了較好效果［5-6］。因此，本研究探討中西醫(yī)結(jié)合護理聯(lián)合呼吸訓練對老年CHF 患者生活質(zhì)量及心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019 年1 月至2020 年3 月于上海市胸科醫(yī)院治療的老年CHF患者86例隨機分為觀察組與對照組各43例，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會審查。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標準符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［7］中CHF 的診斷標準。辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］：1）心肺氣虛證，主癥：心悸、氣短、乏力、活動后加重；次癥：神?？却⒚嫔n白；舌脈：舌淡邊有齒痕，脈沉細或虛數(shù)。2）氣陰兩虧證，主癥：心悸、氣短、疲乏、動則汗出，自汗或盜汗；次癥：頭暈心煩、口干、面顴暗紅；舌脈：舌紅少苔，脈細數(shù)無力或結(jié)代。3）心腎陽虛證，主癥：心悸、短氣乏力、動則氣喘、身寒肢冷；次癥：尿少浮腫、腹脹便溏、面色灰青；舌脈：舌淡胖或有齒痕，脈沉細或遲。4）氣虛血瘀證，主癥：心悸氣短、胸脅作痛、頸部青筋暴露、脅下痞塊、下肢浮腫；次癥：面色晦暗、唇甲青紫；舌脈：舌紫暗或有瘀斑瘀點，脈澀或結(jié)代。5）陽虛水泛證，主癥：心悸氣喘或不得臥、咯吐泡沫痰、面浮肢腫、畏寒肢冷；次癥：煩躁汗出、顏面灰白、口唇青紫、尿少腹脹、或伴胸水腹水；舌脈：舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細促或結(jié)代。6）痰飲阻肺證，主癥：心悸氣急、咳嗽喘促、不能平臥、咯白痰或痰黃粘稠、胸脘痞悶；次癥：頭暈目眩、尿少浮腫、或伴痰鳴、或發(fā)熱口渴；舌脈：舌暗淡或絳紫，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

1.3 納入標準1）符合上述診斷及辨證標準；2）入院時經(jīng)實驗室檢查（如腦利鈉肽及血氣分析等）及輔助檢查（如心電圖、胸部X 線、超聲心動圖等）確診；3）心功能分級（NYHA分級［9］）≤Ⅲ級；4）年齡≥60歲；5）意識思維清晰，能配合完成相關檢查及調(diào)查表；6）病情有效控制，屬CHF 穩(wěn)定期；7）自愿入組，且自主簽署《知情同意書》。

1.4 排除標準1）存在高血壓、糖尿病、冠心病等病史，且藥物治療無效；2）存在一種或幾種臟器功能障礙；3）精神狀態(tài)存在明顯異?；虿荒芡瓿捎行贤?；4）對本研究所需藥物存在過敏反應；5）體力較差，不能完成相關檢查。

1.5 干預方法

1.5.1 基礎治療 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［7］，根據(jù)患者實際病情選擇β-受體阻斷劑、擴血管藥、正性肌力藥、利尿劑等西醫(yī)常規(guī)藥物，同時給予營養(yǎng)支持，積極糾正可能存在的電解質(zhì)紊亂情況，嚴格監(jiān)督與控制患者鈉鹽及水的攝入。

1.5.2 對照組 在基礎治療的同時給予常規(guī)護理，包括疾病相關知識講解、各項身體指標監(jiān)控、良好飲食習慣的保持、休息保障、身體訓練敦促等。

1.5.3 觀察組 在對照組護理基礎上增加中西醫(yī)結(jié)合護理聯(lián)合呼吸訓練，其中中西醫(yī)結(jié)合護理（科室經(jīng)驗協(xié)定方式）包括1）心肺氣虛證：定時檢查患者面色、脈搏、呼吸等，并叮囑患者及家屬加強保暖，患者活動出汗后應及時擦汗避免感受風寒，并以甘溫食物為主（如花生、蜂蜜、大棗等），不可進食生冷肥膩之品；2）氣陰兩虧證：告知患者注意休息，并結(jié)合患者自身狀態(tài)適量運動，若頭暈目眩，需詳細詢問發(fā)病誘因、嚴重程度、疾病性質(zhì)等，以甘涼食物為主（如枸杞子、銀耳、山藥等），不可進食動火、溫燥、辛辣之品；3）心腎陽虛證：加強患者保暖工作，并根據(jù)患者情緒進行相應情志護理，以防七情內(nèi)傷，以溫熱食物為主（如海參、雞肉、蓮子等），不可進食黏膩、寒涼、生冷之品；4）氣虛血瘀證：定時檢查患者面色、脈搏、呼吸等，叮囑患者及家屬加強保暖工作，若發(fā)生胸脅疼痛時，需詳細詢問發(fā)病誘因、疼痛程度、疼痛性質(zhì)等，以溫熱食物為主（如百合、桂圓、蓮子等），不可進食生冷肥膩之品；5）陽虛水泛證：保持局部環(huán)境空氣流通，加強保暖工作，局部肌肉放松，并協(xié)助患者進行關節(jié)活動，改善局部血液循環(huán)，以溫熱食物為主（如海參、羊肉、冬瓜等），不可進食寒涼、生冷之品；6）痰飲阻肺證：詳細記錄患者體溫，并根據(jù)患者咳嗽咯痰情況，加強吸痰與排痰護理，以甘溫食物為主（如橘皮、薏苡仁、赤小豆等），不可進食生冷肥膩之品。呼吸訓練包括：1）訓練前準備：說明此次訓練的目的與意義，取仰臥位，手臂自然放置于身體兩側(cè)，閉眼且放松全身肌肉；2）訓練：訓練時患者將雙手置于胸肋部，叮囑患者呼吸時盡量保持胸部固定不動，以緩慢均勻的速度將氣吸滿腹部，使腹部隆起，再緩慢均勻呼出，在此過程中以患者自覺不感到費力憋氣為度，盡可能延長呼氣時間，每次訓練30 min，每日1 次；3）注意事項：用統(tǒng)一言詞進行講解、示范、指導，詳細解釋每個分解動作，語調(diào)緩慢且輕柔，且根據(jù)患者實際病情與NYHA 分級決定訓練時長，不超過30 min，并在訓練前后測量心率與血壓，以確保患者安全，若出現(xiàn)任何不適癥狀則停止訓練，經(jīng)休息或醫(yī)生檢查無癥狀后再次進行。

兩組均以30天為1療程，共進行3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候評分［8］主癥：心悸、氣短、乏力、浮腫，每種癥狀按照病情嚴重程度分成4 個等級，由輕到重分別計0、2、4、6 分，總分為各項癥狀評分之和，在0～42 分之間，得分越低表明患者癥狀越輕。

1.6.2 生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）［10］生活質(zhì)量分為食欲、精神、日常生活等12 個方面，每項評分1～5 分，1 分表示完全影響，5 分表示無影響，總分為各項評分之和，共12～60 分，得分越低表明疾病對患者生活質(zhì)量的影響越重。

1.6.3 6 min 步行距離試驗（six minute walk distance，6MWD）［11］選取距離為50 m 長的寬敞走廊為測試地點，走廊兩側(cè)分別擺放多把椅子，以便試驗過程中患者出現(xiàn)身體不適時可隨時休息，在熱身后開始往返行走，記錄患者6 min 內(nèi)所走的距離。

1.6.4 心功能 通過超聲心動儀檢測患者左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室舒張末期容量（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容量（left ventricular end systolic volume，LVESV）。

1.6.5 心衰標志物 采用熒光免疫法測定患者血漿B 型尿鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）與血清激活素A（activin A，ACT-A）水平，試劑盒由美國BIOSOTE公司提供。

1.6.6 護理滿意度 包括滿意、基本滿意、不滿意。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候、QOL 評分及6MWD與治療前相比，對照組中醫(yī)證候評分降低，QOL評分與6MWD均升高（P＜0.05），觀察組中醫(yī)證候評分降低，QOL評分與6MWD升高更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候、QOL評分及6MWD比較（）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候、QOL評分及6MWD比較（）

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對照組治療后比較，#表示P＜0.05

組別觀察組例數(shù)43對照組6MWD（m）277.93±19.33 498.13±5.75**#280.15±20.41 395.21±22.12*43時間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候評分（分）15.71±1.52 4.28±0.71**#16.18±1.69 8.31±0.83*QOL評分（分）26.78±6.58 54.82±.19**#27.19±6.82 45.19±5.97*

2.2 心功能與治療前相比，兩組患者LVEF 升高，LVEDD、LVEDV、LVESV 均降低（P＜0.05），觀察組改善更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標比較（）

表3 兩組患者治療前后心功能指標比較（）

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對照組治療后比較，#表示P＜0.05

組別觀察組例數(shù)43對照組LVESV（mL/m2）149.28±41.42 103.14±33.53**#148.32±42.37 121.73±36.46*43時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）29.64±5.58 38.87±7.12**#29.48±5.42 33.63±6.31*LVEDD（mm）59.36±8.83 43.17±6.42**#58.72±8.27 52.74±7.37*LVEDV（mL/m2）204.74±62.52 151.79±51.38**#205.63±64.67 182.42±56.44*

2.3 心衰標志物與治療前相比，兩組患者BNP與ACT-A 均降低（P＜0.05），觀察組降低更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后BNP與ACT-A比較（） pg/mL

表4 兩組患者治療前后BNP與ACT-A比較（） pg/mL

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；與對照組比較，#表示P＜0.05

組別觀察組ACT-A 582.13±108.25 315.57±84.19**#579.36±106.48 407.23±92.25*例數(shù)43對照組43時間治療前治療后治療前治療后BNP 1861.42±313.68 937.56±213.37**#1904.58±327.61 1352.67±267.72*

2.4 護理滿意度觀察組護理滿意度高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較［n（%）］

3 討論

在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中，沒有CHF 病名的準確記載，但對其相關癥狀的描述早有記載，如《景岳全書》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《證治準繩》等古籍均對其病因病機做出了較為詳盡的描述，可在“心悸”“喘證”“水腫”等范疇發(fā)現(xiàn)其相關描述。其病名雖未統(tǒng)一，但其總因心陽虛衰、外邪侵襲而發(fā)，證屬本虛標實，其中本虛以氣虛與陽虛為主，標實以水飲、痰濁、血瘀居多，同時由于各種證候要素的權(quán)重不同，其臨床分型亦有差別，其中主要包括：心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證等，雖然其臨床癥狀均以心悸、氣短、乏力、水腫等為首要表現(xiàn)，但也有不同臨床分型［12］。目前臨床對CHF 患者的護理均采用西醫(yī)常規(guī)護理，但由于CHF 患者年齡偏大、病程相對較長、伴發(fā)基礎類疾病及臨床表現(xiàn)各異等問題的影響，導致常規(guī)西醫(yī)護理效果不理想。個性化護理方案雖可一定程度解決常規(guī)護理方案不足問題，但其臨床療效有限，同時會不斷增加護理工作負擔。因此，探尋有效且相對簡單的護理方案成為CHF 患者預后轉(zhuǎn)歸與降低復發(fā)情況的重要影響因素之一。

中西醫(yī)結(jié)合辨證護理方案的核心為中醫(yī)理論的“辨證論治”思想，遵循“同病異治”原則，將臨床CHF 患者分為6 型［8］，其臨床治法既要遵循CHF“本虛標實”前提，又要兼顧各證型特點，其中對于心肺氣虛型CHF 患者，需注意患者出汗量并及時擦除汗液，避免由于氣虛造成風邪侵襲并發(fā)肺部感染情況；對于氣陰兩虧型CHF 患者，需注意患者體溫變化與頭暈目眩情況，避免由于陰液不足造成虛陽上?。粚τ谛哪I陽虛型CHF 患者，需注意加強保暖，避免由于陽氣虛損導致外感寒邪侵襲；對于氣虛血瘀型CHF 患者，需注意患者情緒變化與疼痛情況，避免由于氣血瘀滯造成經(jīng)脈不通情況；對于陽虛水泛型CHF 患者，需注意患者水腫情況，避免由于水濕內(nèi)停造成局部腫脹過甚情況；對于痰飲阻肺型CHF 患者，注意患者咯痰情況，避免由于痰濕內(nèi)阻造成痰阻呼吸情況。同時可根據(jù)患者具體辨證分型選擇溫、熱、寒、涼等性味食物，以幫助患者盡快恢復。呼吸訓練作為能夠改善被訓練者呼吸功能的康復訓練方法，采用深吸氣與縮唇腹式呼吸法相結(jié)合的模式，有效調(diào)節(jié)患者呼吸模式，改善心肺功能，可使患者在舒緩狀態(tài)下，自主放松全身肌肉，并有效緩解其緊張、焦慮、抑郁等負性情緒，起到安神、鎮(zhèn)靜、強心等作用，同時根據(jù)患者具體病情程度，選擇適合個人訓練時長與頻次的訓練方法［13］。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合護理聯(lián)合呼吸訓練無論在中醫(yī)證候評分、QOL 評分、6MWD 方面，還是心功能指標與心衰標志物水平方面，亦或是護理滿意度方面，其改善效果均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)護理，提示中西醫(yī)結(jié)合護理聯(lián)合呼吸訓練護理方式可有效改善CHF患者的臨床癥狀與各項指標，能夠提高患者療效及預后轉(zhuǎn)歸。

中醫(yī)證候評分以中醫(yī)療效評價體系為根本，QOL 評分可全面評價患者食欲、精神、日常生活等多維度內(nèi)容，6MWD 可以充分反映患者基本運動能力，三者均采用主觀癥狀與客觀評分相結(jié)合的方式，能夠充分反映護理方案的優(yōu)勢。心功能指標作為臨床中判斷心功能情況最為直接且無創(chuàng)的檢查項目之一，對CHF 的病情進展、治療、預后等均有重要意義，其中LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESV 可反映心臟功能及心內(nèi)血液流速與血管情況。心衰標志物作為可靈敏反映CHF 整個發(fā)病與進展過程的重要指標，其中BNP 作為由心室和腦分泌的物質(zhì)，可在活化酶作用下裂解，其水平高低直接反映心肌損傷程度，而ACT-A 作為活化酶，其含量高低直接決定前者的分泌程度，兩者均能反映疾病的存在與進展［14］。護理滿意度可直接反映住院患者對本護理工作的認可程度，其高低亦會影響患者對于治療與護理工作的依從性，影響患者疾病轉(zhuǎn)歸情況。本研究表明，治療后兩組患者中醫(yī)證候評分、QOL 評分、6MWD、心功能指標、心衰標志物水平均較治療前改善，觀察組改善更顯著，此外，觀察組護理滿意度高于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合呼吸訓練不僅能改善老年CHF 患者臨床癥狀，而且能通過改善患者心臟功能、調(diào)節(jié)患者情緒、提高患者依從性等方式達到延緩疾病進展的目的。這也與高玉軍［14］、楊曉麗［15］、高燕［16］等學者的研究結(jié)果一致，提示中西醫(yī)結(jié)合護理方式能夠有效緩解CHF 患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、增加患者運動能力等，值得臨床推廣。