基于古籍的多寐發(fā)病機(jī)制及用藥規(guī)律探析?

羅 樂(lè)，孫書(shū)臣△，謝 瑛

1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100029；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，“多寐”作為一種臨床癥狀，可見(jiàn)于發(fā)作性睡病、神經(jīng)官能癥、精神病等非器質(zhì)性疾病，也是尿毒癥、肝病、腦部病變等器質(zhì)性疾病的伴隨癥狀［1］?！岸嗝隆辈∶钤缫?jiàn)于清代沈金鰲《雜病源流犀燭》，以不分晝夜，時(shí)時(shí)欲睡，呼之即醒，醒后復(fù)睡等為主要臨床特征，中醫(yī)對(duì)多寐的較早論述可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該論著以陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)為綱，為中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)奠定了基礎(chǔ)［2-3］。在歷代古籍文獻(xiàn)中，多寐有“嗜睡”“多臥”“嗜臥”等名稱，但對(duì)其病因病機(jī)及用藥的記載較為散雜且詳略不齊。本研究擬通過(guò)對(duì)相關(guān)古籍原文及方劑進(jìn)行梳理和統(tǒng)計(jì)，初步總結(jié)多寐的病因病機(jī)特點(diǎn)及用藥規(guī)律。

1 病因病機(jī)

約搜索到對(duì)“多寐”“多臥”“嗜臥”等癥有相關(guān)論述的古籍73 本，根據(jù)其條文記載發(fā)現(xiàn)多寐涉及的病因及臟腑較多，但通過(guò)系統(tǒng)梳理后，發(fā)現(xiàn)多寐涉及病位臟腑總以脾臟居多，總病機(jī)不離陰陽(yáng)之總屬及寒熱虛實(shí)之綱。

1.1 熱邪傷陰外邪引起“嗜臥”者，多具有“熱”的性質(zhì)，古籍中明確提到主要有暑邪及風(fēng)溫之邪?！读驐l辨·傷暑條辨二十六條》載：“傷暑日多，身無(wú)大熱，脈軟神疲，默默如寐……”《三因極一病證方論·敘中暑論》及《脈因證治·傷暑》均有“暑入脾，則昏睡不覺(jué)”的記載。暑邪耗傷津液致臟腑肢體不得濡養(yǎng)，上擾心神而腦失清明，從而出現(xiàn)困倦、乏力、嗜睡等癥狀。暑邪以夏居多，風(fēng)溫則春季常見(jiàn)。張仲景《傷寒雜病論》載：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出”；《傷寒六書(shū)·卷之二·多眠》載：“設(shè)胸滿脅痛，鼻干不得汗，嗜臥者，風(fēng)熱內(nèi)攻，不干乎表，故熱氣伏于里，則喜睡?！憋L(fēng)溫屬溫病之一，病位主在衛(wèi)表，亦有耗陰之弊。睡眠與陰陽(yáng)交替及氣之出入變化密切相關(guān)，并受心神主宰［4］。暑邪與風(fēng)溫均可傷陰而助陽(yáng)，致陰陽(yáng)失衡，擾亂心神，從而導(dǎo)致多寐相關(guān)病證的發(fā)生。

此外，其他溫病之邪或汗下不當(dāng)總屬陰津虧傷者，均可致多寐之癥，即《傷寒溯源集·卷之五·溫病風(fēng)溫痙溫》載：“陽(yáng)脈浮，則熱傷陰分，溫邪熏灼，郁冒神昏，故身重多眠……”即《溫病條辨·卷三·暑溫、伏暑》載：“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，與復(fù)脈湯?！?/p>

1.2 衛(wèi)氣滯陰衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，夜行于陰，其從陰入陽(yáng)、從陽(yáng)入陰的停留周轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)決定了寐寤與入睡時(shí)間，可見(jiàn)衛(wèi)氣運(yùn)行與睡眠節(jié)律息息相關(guān)［5］。衛(wèi)氣與多寐的病機(jī)關(guān)鍵在于衛(wèi)氣多行于陰而少行于陽(yáng)?！鹅`樞經(jīng)·卷之十二·大惑論第八十》載：“邪氣留于上焦，上焦閉而不通，已食若飲湯，衛(wèi)氣留久于陰而不行，故卒然多臥也?！毙l(wèi)氣慓疾滑利，行于臟腑之周，分肉之間，若有邪氣滯于上焦，陽(yáng)氣不得宣通，衛(wèi)氣不得外達(dá)而久留陰分，可見(jiàn)多臥。另外，腸胃大小與皮膚滑澀可影響衛(wèi)氣運(yùn)行，如《靈樞經(jīng)·大惑論》載：“黃帝曰：人之多臥者，何氣使然？岐伯曰：此人腸胃大而皮膚濕，而分肉不解焉……故腸胃大，則衛(wèi)氣行留久；皮膚濕，分肉不解，則行遲。留于陰也久，其氣不清，則欲瞑，故多臥矣。其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽(yáng)也久，故少瞑焉?！薄吨T病源候論·卷之三十一·癭瘤諸病·嗜眠候》亦有類似記載。

1.3 脾病濕困脾胃為后天之本，為氣血生化之源，也是人體氣機(jī)升降樞紐。諸多古籍原文論述脾臟為發(fā)作性睡病的重要致病因素，其病機(jī)大致分為熱邪入脾、脾胃虛弱、脾虛濕困。《重訂溫?zé)峤?jīng)解·客氣溫病治法》載：“多眠睡，風(fēng)熱入脾也，脾熱則嗜臥，故多眠睡。”《玉機(jī)微義·論五臟有邪身熱各異》載：“脾熱者……其證必怠惰嗜臥……”脾氣通于口，其主在肌肉，外之風(fēng)熱或暑邪可入于脾，或脾熱內(nèi)蘊(yùn)而生，可出現(xiàn)肌熱、倦怠、嗜臥等癥。其次，脾胃?jìng)撊跽撸瑲庋υ?，四肢百骸不得充養(yǎng)，故見(jiàn)困倦乏力諸癥，如《證治匯補(bǔ)·脾胃章》載：“脾旺則飲食運(yùn)動(dòng)，脾衰則運(yùn)動(dòng)遲難，故凡食入后，精神困倦，沉沉欲睡者，脾氣餒而不能運(yùn)動(dòng)也?！薄夺t(yī)宗必讀·疑似之癥須辨論》載：“正如食而過(guò)飽，反倦怠嗜臥也。脾胃損傷，虛也?！薄镀⑽刚摗の柑撆K腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》載：“食入則困倦，精神昏冒而欲睡者，脾虧弱也”。最后，濕邪是一個(gè)不可忽視的病理因素。濕邪具有“重著”之性，困于肢體則感沉重難移，并可上蒙清陽(yáng)，致神明不清，從而出現(xiàn)身重、倦怠、嗜睡等癥。濕邪易困脾胃，脾虛與濕困是相生相因的病理因素?！峨y經(jīng)正義》載：“勞倦傷脾，濕旺脾郁，皆主怠惰嗜臥也?！薄秱敝浮氛J(rèn)為：“脾為濕困，故欲臥?！睗窭⑽高€可出現(xiàn)泄瀉證，如《脾胃論》載：“如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝，從平胃散?！?/p>

1.4 膽熱肝實(shí)《太平圣惠方》載：“夫膽熱多睡者，由榮衛(wèi)氣澀陰陽(yáng)不合，胸膈多痰，臟腑壅滯。致使精神昏濁，晝夜耽眠，此皆積熱不除，膽肝氣實(shí)，故令多眠也”，膽熱肝實(shí)之證致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血不通，膽之清凈被擾，神明渾濁，出現(xiàn)嗜睡多眠之癥。少陽(yáng)病見(jiàn)多寐者，可因膽熱入內(nèi)而生，如《傷寒論輯義》載：“脈浮細(xì)而嗜臥者。

尚見(jiàn)胸滿脅痛一證?！案〖?xì)自是少陽(yáng)本脈。嗜臥為膽熱入而神昏。宜與小柴胡湯。”作為其少陽(yáng)表里之厥陰肝脈，或木實(shí)乘土，或氣郁不達(dá)，或夾熱犯胃，可導(dǎo)致多寐。如《傷寒說(shuō)意》載：“少陽(yáng)之脈弦細(xì)，木賊土困，則善眠也?！薄端貑?wèn)直解·刺熱篇第三十二》載：“肝主疏泄，故肝熱病者，小便先黃……木氣不達(dá)，故多臥，火氣有余，故身熱?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟熱病》載足厥陰肝脈“上行挾胃，故身熱多臥，臥不安也?！?/p>

1.5 心虛神亂《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》載：“邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍僖?。血?dú)馍僬?，屬于心。心氣虛者，其人則畏，合目欲眠。”《中藏經(jīng)·論心臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第二十四》載：“心虛則畏人，瞑目欲眠，精神不倚，魂魄妄亂。”心為“君主之官”“神明之主”，且主血脈，心氣虛則血?dú)獠粯s，神明失養(yǎng)，可見(jiàn)合目則眠、魂亂易畏、精神不充等癥，并可兼少氣懶言等氣虛之象，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硪弧?nèi)傷說(shuō)》載：“凡屬內(nèi)傷者，皆心氣先奪，神無(wú)所主，不能鎮(zhèn)定百官，諸癥于是蜂起矣……少氣懶言身重喜臥……”另外，心為脾之母，心脾二病可并見(jiàn)，《雜病源流犀燭·卷六·不寐多寐源流》載：“多寐，心脾病也。一由心神昏濁，不能自主，一由心火衰，不能生土而健運(yùn)。”此為心火偏衰，君火不明，母病及子，脾病而失健運(yùn)，多寐之證乃發(fā)之理。

1.6 陰病陽(yáng)虛《東醫(yī)寶鑒·內(nèi)景篇卷之二·夢(mèng)·昏沉多睡》提出：“傷寒之邪，傳入陰則多眠?；杌栝]目者，陰主闔也，默默不欲言者，陰主靜也。”陰病陽(yáng)虛者，氣血鼓動(dòng)無(wú)力而沉靜欲睡?！秱s病論》少陰病提綱提出：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，此證為虛寒之證，因陽(yáng)氣不振，故精神疲憊而欲寐，清·姚球《傷寒經(jīng)解·卷四·少陰經(jīng)全篇》載：“但欲寐者，陽(yáng)盡則神昏，陰虛則精倦。故少陰病，不論病之陰陽(yáng)，皆昏昏欲寐也?！鄙訇幉∨c多寐的病機(jī)聯(lián)系常為脾腎陽(yáng)虛兼痰濁上犯，在陰陽(yáng)不相順接的基礎(chǔ)上兼有濕困，從而出現(xiàn)疲乏、嗜睡、身重等癥［6］。

此外，也有醫(yī)書(shū)指出，少陰所屬之腎病在其本脈癥之外，可因精竭神疲出現(xiàn)多寐癥，《顧松園醫(yī)鏡·卷四樂(lè)集靈素摘要·病機(jī)》載：“口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛，煩心心痛〔皆腎脈所過(guò)之病〕……脊骨內(nèi)后廉痛，痿厥，嗜臥，足下熱而痛〔皆腎脈之所及，精竭者神疲，故嗜臥〕”除此者，還有暑氣傷腎者，《脈因證治·卷一·傷暑》載：“入腎則消渴，病則怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足……”其他病后體虛者，邪氣留戀，正氣不足，可見(jiàn)倦怠、多眠、身熱之證，《雜病源流犀燭·卷六·不寐多寐源流》載：“病后多眠，身猶灼熱，余邪未清，正氣未復(fù)也?！贝送猓督饏T要略》中所論之“狐惑病”也伴有默默欲臥之癥，原文：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安……病者脈數(shù)，無(wú)熱，微煩，默默但欲臥……”其病因較為復(fù)雜，涉及濕熱、蟲(chóng)毒、瘀濁等病理因素［7］。

2 方藥分析

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)以“嗜睡”“多寐”“嗜臥”“多臥”等關(guān)鍵字為主癥治療的方劑，并有明確藥物組成。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)1）無(wú)明確藥物組成的方劑；2）臨證單一舉例的相關(guān)方劑及加減方。

2.3 數(shù)據(jù)規(guī)范及統(tǒng)計(jì)分析參照《中華人民共和國(guó)藥典》對(duì)方劑中所包含的各類藥物進(jìn)行名稱規(guī)范，并將各味藥物的性味及歸經(jīng)依次錄入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3 結(jié)果

通過(guò)對(duì)有關(guān)多寐證治的古籍方劑進(jìn)行整理，共收錄57首方劑，涉及124味藥物，總頻次為500次。

3.1 藥物性味對(duì)所涉及的124 味藥物進(jìn)行性味頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，治療多寐病的藥物性多溫或寒，占74.2%（92/124），味以辛、甘、苦為主，占82.9%（156/188）。辛溫助陽(yáng)擅行氣，苦溫易化濕，與氣機(jī)不行、陽(yáng)虛或濕困脾胃致多寐的病機(jī)契合。甘能補(bǔ)能和，甘溫健脾胃，甘寒生津助陰，而苦善入心，恰解脾胃病、熱邪、心病所致多寐病之病機(jī)。見(jiàn)表1—2。

表1 藥味頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

表2 藥性頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

3.2 藥物歸經(jīng)對(duì)所涉及的124 味藥物進(jìn)行歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，治療多寐病的藥物多歸脾（胃）經(jīng)，其次為肝、肺、腎，累計(jì)占74.5%（251/337）。古籍條文論述中多認(rèn)為多寐病與脾胃密切相關(guān)，故用藥歸經(jīng)多以脾胃類為主。其次肝、肺二臟主人體氣機(jī)，腎臟統(tǒng)管一身之陰陽(yáng)，為“先天之本”，且外邪多從肺衛(wèi)入，符合因氣機(jī)失調(diào)、邪氣侵襲或陰陽(yáng)失衡所致多寐之病癥。見(jiàn)表3。

表3 藥物歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

3.3 頻次前24的藥物統(tǒng)計(jì)將頻次前24的藥物統(tǒng)計(jì)得到其總頻次為284，占所有藥物總頻次的56.8%（284/500）。見(jiàn)表4。

表4 前24味藥物名稱及頻次

3.4 藥物聚類分析將上述頻次靠前的23 味中藥（除去甘草）進(jìn)行聚類分析，可大致聚為4 類：C1：丁香、肉豆蔻、干姜、木香、肉桂、附子，以溫陽(yáng)行氣為主，符合多寐之陰盛陽(yáng)虛的病機(jī)特點(diǎn)；C2：神曲、麥芽、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸，乃“平胃散”之主方加減，符合多寐濕滯脾胃的病機(jī)特點(diǎn)；C3：當(dāng)歸、黃芪、五味子、升麻、白芍、麥冬，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主，符合熱邪傷及氣陰所致多寐的病機(jī)特點(diǎn)；C4：人參、茯苓、半夏、酸棗仁，以益氣健脾為主，符合因脾病所致多寐的病機(jī)特點(diǎn)。見(jiàn)圖1。

圖1 23味藥物聚類分析

4 總結(jié)

通過(guò)對(duì)多寐古籍條文的梳理及方劑藥物的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家對(duì)多寐的發(fā)病認(rèn)識(shí)及用藥有以下特點(diǎn)：1）多寐病因病機(jī)大致可分為熱邪傷陰、衛(wèi)氣滯陰、脾病濕困、膽熱肝實(shí)、心虛神亂、陰病陽(yáng)虛、病后體虛以及狐惑病等；2）治療多寐的藥物性多溫或寒，味多辛、甘、苦，歸經(jīng)以脾（胃）居多，并涉及肝、肺、腎等臟腑；3）通過(guò)對(duì)藥物的聚類分析進(jìn)一步證實(shí)脾胃乃多寐的病機(jī)核心，并可涉及氣、血、陰、陽(yáng)及濕邪等多種病理證素。

本研究因涉及的醫(yī)書(shū)及內(nèi)容較為散雜且方劑數(shù)量有限，并未能對(duì)臨床病例進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，結(jié)果存在一定局限性。西醫(yī)研究中嗜睡病癥與精神疾病的關(guān)系較為復(fù)雜，比如發(fā)作性睡病、Kleine-Levin綜合征、特發(fā)性嗜睡障礙與重度焦慮、抑郁癥、躁郁癥等情緒障礙疾病關(guān)系密切，但具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明［8］。1 項(xiàng)對(duì)《中醫(yī)方劑大詞典》中治療多寐方劑的規(guī)律分析結(jié)果顯示人參、白術(shù)、茯苓、甘草4味核心藥及“四君子湯”基本方［9］。另有資料顯示對(duì)發(fā)作性睡病患者進(jìn)行臨床及證候特征的10 年隨訪，結(jié)果表明脾虛濕困證上升，取代肝氣郁滯證型且占比最高，脾為最常見(jiàn)病位，濕邪占比超過(guò)氣滯成為最常見(jiàn)病性［10］。中醫(yī)講究“因人、因時(shí)、因地”制宜，社會(huì)和生活環(huán)境更迭，疾病和病證特點(diǎn)也處在動(dòng)態(tài)變化中，希望通過(guò)對(duì)古籍的分析挖掘，并將古人辨證思維與現(xiàn)今醫(yī)療環(huán)境下疾病的演變特點(diǎn)進(jìn)行有效結(jié)合，對(duì)多寐的治療提供更細(xì)致的研究和全面診治方法。