以“醫(yī)防融合”為切入點(diǎn)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革探究*

劉帶雄 肖玉青 周韻然 陳光敏

1 福建省疾病預(yù)防控制中心,福建省福州市 350012; 2 福建商學(xué)院

新冠肺炎疫情的暴發(fā),凸顯了“醫(yī)防融合”建設(shè)的重要性。習(xí)近平總書記在2020年系列講話中多次強(qiáng)調(diào),要堅(jiān)持預(yù)防為主,創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制。各省相繼完善重大疫情防控體制機(jī)制,健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系,啟動各級疾病預(yù)防控制體系改革試點(diǎn),加快推動醫(yī)防深度融合。2021年5月13日國家疾控局掛牌,標(biāo)志著在國家層面正式啟動疾病預(yù)防控制體系改革。各省對構(gòu)建完善醫(yī)防融合機(jī)制進(jìn)行大膽創(chuàng)新。如廣東省建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;上海市平戰(zhàn)結(jié)合,把市公共衛(wèi)生臨床中心納入市公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系;四川省完善傳染病患者預(yù)約和“直通車”就診制度,推動疾控機(jī)構(gòu)與科研院所、高等學(xué)校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)研判、科研、防治等協(xié)同機(jī)制;北京市建立醫(yī)防融合培訓(xùn)機(jī)制,強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職責(zé);南昌市建立人員通、信息通、資源通和監(jiān)督監(jiān)管相互制約的醫(yī)防協(xié)同機(jī)制。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施上述“醫(yī)防融合”情況如何?如何借助疾病預(yù)防控制體系改革契機(jī)打通醫(yī)防融合協(xié)作通道,整合優(yōu)化醫(yī)療資源。本研究進(jìn)一步探討“醫(yī)防融合”改革的體制機(jī)制問題及解決方案,為決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本次調(diào)查對象包括疾病控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由于衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生政策頂層設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)促進(jìn)、監(jiān)管、督導(dǎo)等,是醫(yī)防融合推動中的重要機(jī)構(gòu)力量。故本次調(diào)查也將衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)納入調(diào)查對象。本研究以福建省數(shù)據(jù)作為主要來源,并選取所轄三明市、南平市作為重點(diǎn)調(diào)查地區(qū)。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容 對近3年醫(yī)防融合有關(guān)政策、實(shí)施情況進(jìn)行文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上制定本次公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合實(shí)施情況調(diào)研方案。召集專家對調(diào)查問卷進(jìn)行修改完善,并使用問卷星發(fā)放調(diào)查表;深度訪談各級承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的機(jī)構(gòu)。調(diào)查內(nèi)容包括：公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員對于醫(yī)防融合政策的了解程度、實(shí)施情況以及對政策的評價(jià)和建議等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對回收調(diào)查問卷采用EpiData軟件雙錄入,運(yùn)用Excel構(gòu)建數(shù)據(jù)庫及制作三線表;運(yùn)用SPSS25.0軟件開展統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)合訪談結(jié)果進(jìn)行定性分析,

2 結(jié)果

2.1 基本情況 在全國范圍內(nèi)共計(jì)回收1 469份問卷,來自18個省(直轄市、自治區(qū)),超過九成來自福建省。重點(diǎn)調(diào)查地區(qū)三明市、南平市樣本總數(shù)965份,占總樣本的65.7%(其中三明、南平分別占37.2%、28.5%);其他地區(qū)504份,占34.3%。被訪者工作單位以“縣/區(qū)”級為主,占84.1%;“省級”其次,占9.8%;市級最少,占6.1%。機(jī)構(gòu)類型中“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”最多,占71.8%;疾病控制機(jī)構(gòu)次之,占15.0%。被訪者在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要是一線的衛(wèi)生技術(shù)人員,占86.2%;管理人員占13.8%。從職務(wù)或職稱分布看,其中初級、中級、高級分別占49.7%、21.8%、14.1%

2.2 “醫(yī)防融合”基本現(xiàn)狀

2.2.1 醫(yī)防融合度總體一般：調(diào)查結(jié)果顯示,公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的融合度上認(rèn)為“融合度高”的占32.9%、“融合度一般”占23.1%、“融合度較高”占20.8%、“融合度較低”占12.3%、 “融合度”極低占 7.7%,認(rèn)為“沒有融合”的占3.3%。按融合程度打分(0代表沒有融合、5代表融合度高),平均值為3.49,即“融合度一般”。如表1所示。

表1 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間融合度分析(%)

2.2.2 推進(jìn)“醫(yī)防融合”采取的措施：調(diào)查結(jié)果顯示“宣傳慢性病防治和健康管理”響應(yīng)率最高,普及率超過七成。整體來看,大多數(shù)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有采取措施推進(jìn)“醫(yī)防融合”。如表2所示。

表2 推進(jìn)“醫(yī)防融合”實(shí)施采取措施分析

2.3 政策效果

2.3.1 群眾享受公共衛(wèi)生服務(wù)情況：受訪對象認(rèn)為“醫(yī)防融合”使得原來公共衛(wèi)生和簽約服務(wù)人群的分級分類管理更加精準(zhǔn)有效,全面整合健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等環(huán)節(jié),形成融合式的醫(yī)防閉環(huán)體系,讓群眾更便捷地享受到更優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。從公共衛(wèi)生的全人群管理,到醫(yī)療的個體化管理,通過二者的有效銜接,避免了以前的公共衛(wèi)生和醫(yī)療相互脫節(jié)的弊端。

2.3.2 “醫(yī)防融合”實(shí)施對疾病的防、治、管效果情況：實(shí)施“醫(yī)防融合”后,整體來看,大多數(shù)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疾病“防、治、管”方面成效顯著。在慢性非傳染性疾病和重大傳染性疾病的“防、治、管”響應(yīng)率和普及率較高,口腔疾病響應(yīng)率和普及率較低。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)呈現(xiàn)出顯著性。如表3所示。

表3 疾病的防、治、管成效分析

2.3.3 “醫(yī)防融合”資源整合效果各級政府推動情況：“醫(yī)防融合”在整合單位醫(yī)療衛(wèi)生資源整合效果認(rèn)為“非常有效”占25.5%、“一般”占24.4%、“有效”占17.1%、“很低”占16.8%、“幾乎無效”占11.0%、“無效”占5.2%。按資源整合效果打分(0代表沒有效果、5代表效果滿分),平均值為3.14,大致對應(yīng)整合效果“一般”選項(xiàng)。如表4所示。

表4 單位醫(yī)療衛(wèi)生資源整合效果分析(%)

進(jìn)一步分區(qū)域分析顯示,從“醫(yī)防融合”對單位醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合效果“非常有效”和“有效”兩類在“南平”的占比最高,“三明”其次。說明南平和三明兩地區(qū)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員更認(rèn)可“醫(yī)防融合”對單位醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合效果,也充分顯示三明市、南平市制定相關(guān)政策取得一定成效。如表5所示。

表5 單位醫(yī)療衛(wèi)生資源整合效果地區(qū)差異[n(%)]

2.4 主要問題

2.4.1 公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀不佳：公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀問題包括薪資待遇低,工作人員積極性不高、社會認(rèn)可度較低、存在感低、工作環(huán)境差、沒有發(fā)展前景等。被訪者普遍認(rèn)為公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前現(xiàn)狀不佳,表示擔(dān)憂居多。結(jié)果顯示最突出的問題是,80%被訪者調(diào)查認(rèn)為“薪資待遇低,工作人員積極性不高”。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本為一類公益性事業(yè)單位,實(shí)行績效工資總量控制后,特別是疾控機(jī)構(gòu)薪酬待遇普遍偏低。2019年5月福建省省級疾控機(jī)構(gòu)啟動綜合改革試點(diǎn)以來,改革試點(diǎn)工作取得階段性成效,落實(shí)參照省直機(jī)關(guān)公務(wù)員年平均津補(bǔ)貼核定績效工資總量,人均績效工資有較大幅度提高,但由于原績效工資水平較低,效果顯現(xiàn)并不明顯,一是拓展技術(shù)服務(wù)及橫向合作項(xiàng)目在人員激勵政策有待細(xì)化,兌現(xiàn)存在困難,人員積極性難以充分調(diào)動;二是人員成本無法及時(shí)列入相應(yīng)成本,也將導(dǎo)致企業(yè)所得稅稅負(fù)增加;三是檢驗(yàn)檢測服務(wù)項(xiàng)目在2017年停止收費(fèi)后被第三方檢測機(jī)構(gòu)搶占市場,現(xiàn)需與第三方參與競爭存在短板,重新恢復(fù)市場占有率存在困難。

2.4.2 資源不足導(dǎo)致人才難留：調(diào)查顯示,實(shí)施“醫(yī)防融合”過程中遇到的問題,普遍認(rèn)為“資金和硬件設(shè)備上面投入不足”,其次是“公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)力度不足”“公共衛(wèi)生投入難以量化考核”等。如表6所示。

表6 實(shí)施“醫(yī)防融合”過程中遇到的問題分析

調(diào)查顯示,有93.7%的被訪者所在機(jī)構(gòu)開展社會化公共衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)不收費(fèi),剩下6.3%收費(fèi)?？傮w而言,在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展的大部分社會化公共衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)都采取免費(fèi)的形式。如表7所示。

表7 對外開展社會化公共衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)收費(fèi)情況分析(%)

由此可見,公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高層次及骨干人才培養(yǎng)缺乏 政策與資金支持。我國公共衛(wèi)生醫(yī)師沒有處方權(quán),社會認(rèn)可度低。各省雖有引進(jìn)人才相關(guān)政策,但疾控機(jī)構(gòu)為公益一類事業(yè)單位,年初基本支出預(yù)算難以維持機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn),而公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目專項(xiàng)資金使用受到諸多限制,與原12大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金管理不同,不可統(tǒng)籌用于經(jīng)常性支出,故疾控機(jī)構(gòu)引進(jìn)人才既無法提供滿足引進(jìn)人才居住的周轉(zhuǎn)房,又無自有資金提供租房補(bǔ)貼及科研啟動資金,人才的可持續(xù)培養(yǎng)機(jī)制與公立醫(yī)院改革政策尚存在較大差距,缺乏留人長效機(jī)制。

2.4.3 缺乏有效的醫(yī)防融合機(jī)制：我國現(xiàn)行醫(yī)療與預(yù)防職能機(jī)構(gòu)各司其職、信息難以共享。以人為中心的全生命周期信息系統(tǒng)也尚未建立,不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間存在信息溝通障礙[1]。一方面,疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是相互分離,職責(zé)分工、考核標(biāo)準(zhǔn)都存在差異,限制了醫(yī)防融合工作的開展。另一方面,由于臨床醫(yī)師與公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍限制,開展的服務(wù)內(nèi)容也受到限制,兩者之間缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范和激勵機(jī)制,無法在實(shí)際工作中真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防融合”[2]。

3 政策建議

3.1 增強(qiáng)綜合實(shí)力,助推公共衛(wèi)生體系高質(zhì)量發(fā)展 經(jīng)調(diào)查,被訪者回應(yīng)“申請財(cái)政補(bǔ)助,引進(jìn)更多相關(guān)設(shè)備”和“完善培訓(xùn)機(jī)制,培養(yǎng)復(fù)合型人才隊(duì)伍”有超過七成的普及率,“加強(qiáng)組織管理與服務(wù)供給的整合”近七成普及率,“完善公共衛(wèi)生服務(wù)考核評價(jià)”構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”信息平臺和“建立健全健康教育體系”有超過六成的普及率。從調(diào)查結(jié)果看,改進(jìn)涉及的主體多,外部主體有政府、社會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等;內(nèi)部主體包括各公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。改進(jìn)涉及面廣,有增強(qiáng)政府幫扶、完善考核制度、加強(qiáng)人才培養(yǎng),落實(shí)資源整合,構(gòu)建信息共享平臺等。重點(diǎn)在于建立穩(wěn)定的財(cái)政補(bǔ)助政策和人才培養(yǎng)機(jī)制,真正形成資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)的醫(yī)防融合機(jī)制。

3.2 建立人才培養(yǎng)長效機(jī)制,留住現(xiàn)有骨干人才 對加強(qiáng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)行調(diào)查,按需求程度打分(0代表沒有需求、5代表強(qiáng)烈需求),平均得分為4.03,被訪者回應(yīng)都接近 “非常需要”選項(xiàng)(如表8所示)。說明公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員迫切需要加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn),尤其是慢病管理、重大傳染病防控、婦女兒童保健、疾病相關(guān)檢測培訓(xùn)等專業(yè)培訓(xùn)都非常需要加強(qiáng),建議將公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)納入國家醫(yī)改政策統(tǒng)籌考慮,建立長效人才培養(yǎng)機(jī)制。

表8 培訓(xùn)需求分析(n=1 469)

醫(yī)療公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的核心競爭力除了專業(yè)學(xué)科的發(fā)展外,其核心是人力資源,引進(jìn)人才是少數(shù),最大的潛力來源于現(xiàn)有的員工,對管理者來說員工是最直接的服務(wù)對象,對他們的人文關(guān)愛應(yīng)該是擺在第1位的。管理的最高境界是要靠文化和精神的力量來激發(fā)最廣大員工的創(chuàng)造力、凝聚力、黏合度,要打破舊的冷冰冰考核指標(biāo)體系來約束、管理員工,真正做到用文化軟實(shí)力留住現(xiàn)有骨干力量。

3.3 加快推進(jìn)疾控與醫(yī)療救治體系改革,打通與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作機(jī)制 預(yù)防為主、基層為核心、整合連續(xù)、社區(qū)參與和質(zhì)量優(yōu)先是當(dāng)今國際醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的基本趨勢。專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能應(yīng)適時(shí)轉(zhuǎn)變,創(chuàng)新機(jī)制,突破衛(wèi)生部門局限,推動健康融入所有政策是國際公共衛(wèi)生體系改革的經(jīng)驗(yàn)之一[3]。福建省三明市在全國率先實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”后,繼續(xù)推動醫(yī)改向公共衛(wèi)生領(lǐng)域拓展,其經(jīng)驗(yàn)值得深入研究。三明市在醫(yī)防融合中推出“六融合”運(yùn)行機(jī)制改革,即：人員隊(duì)伍協(xié)同融合機(jī)制、服務(wù)項(xiàng)目協(xié)同融合機(jī)制、醫(yī)防資源協(xié)同融合機(jī)制、醫(yī)防協(xié)同融合工作機(jī)制、醫(yī)防協(xié)同融合培訓(xùn)機(jī)制、醫(yī)防協(xié)同融合籌資激勵機(jī)制。調(diào)研分析其醫(yī)改取得的重大政策效果,可以看出改革成功的關(guān)鍵點(diǎn)包括籌資保障機(jī)制、突破政策障礙以及兌現(xiàn)人員激勵機(jī)制等。三明醫(yī)防“六融合”機(jī)制改革也體現(xiàn)了特點(diǎn)：(1)籌資機(jī)制上建立疾控機(jī)構(gòu)公益“一類保障、二類管理”的籌資機(jī)制;(2)突破政策障礙,提出“突破五條界限”管理模式,允許疾病機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,以政府購買服務(wù)的收入模式提供疾控機(jī)構(gòu)績效工資增量資金來源;(3)兌現(xiàn)人員激勵機(jī)制。三明公立醫(yī)院內(nèi)從事預(yù)防醫(yī)學(xué)的公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)生目標(biāo)年薪標(biāo)準(zhǔn),與同級別醫(yī)生享受同等待遇,有效穩(wěn)定基層疾控隊(duì)伍。制定醫(yī)防協(xié)同融合專項(xiàng)考核方案,考核結(jié)果與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資總量核定掛鉤,考核后予以兌現(xiàn)。今年以來,三明市繼續(xù)在全國醫(yī)改中走前頭做示范, 9月30日,印發(fā)了《三明市實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動方案》,方案進(jìn)一步將年薪制擴(kuò)大到縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu),實(shí)現(xiàn)全覆蓋,將鎮(zhèn)衛(wèi)生院和公辦村衛(wèi)生所的工資納入總醫(yī)院年薪工資總額統(tǒng)一核算,縮小市、縣醫(yī)院薪酬待遇差距,真正落實(shí)人財(cái)物、縣鄉(xiāng)村一體化管理要求,破解“雙虹吸”難題,增強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性,讓其主動履行公共衛(wèi)生職責(zé),逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源均衡發(fā)展。同時(shí),引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員 從“以治病為中心”向“以健康為中心”理念轉(zhuǎn)變,在對治療患者時(shí)做一些行為干預(yù)、開啟健康教育的觸發(fā)等公共衛(wèi)生工作,增進(jìn)老百姓健康福祉。

4 小結(jié)

從公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)視角分析,“醫(yī)防融合”政策在疾病“防、治、管”方面取得明顯成效,特別是慢性非傳染性疾病和重大傳染性疾病成效顯著。但公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源融合總體成效不佳,改革地區(qū)(如三明、南平)的實(shí)施效果相對較好。醫(yī)防融合還普遍存在諸多障礙。結(jié)合三明等地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),政府需進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)防融合政策：一方面需要加大政府投入力度,提升公共衛(wèi)生總體實(shí)力;另一方面需以激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)生動力為主要手段,以醫(yī)療衛(wèi)生資源整合優(yōu)化為目標(biāo),推進(jìn)疾控體系和醫(yī)療救治體系改革,打通協(xié)作通道,共建共享資源平臺,真正有效地推動“醫(yī)防融合”實(shí)施,使中國真正沿著健康中國的方向發(fā)展。