內(nèi)鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者甲狀腺血清學(xué)指標(biāo)、疼痛及并發(fā)癥影響

晉俊濤 閆文舉

河南省鞏義市人民醫(yī)院甲乳外科 451200

甲狀腺癌為臨床常見惡性腫瘤,手術(shù)病灶切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃為該病主要治療方案。病灶表面切口開放性手術(shù),為甲狀腺癌基礎(chǔ)手術(shù)類型,其主要優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)單、術(shù)野清晰,可在直視下完成手術(shù)治療,手術(shù)效果確切,但此種術(shù)式對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大,術(shù)后疼痛感受明顯,手術(shù)過程中易造成喉返神經(jīng)損傷,增加術(shù)后嗓音障礙、吞咽障礙等并發(fā)癥發(fā)生率,影響其康復(fù)質(zhì)量,且開放性手術(shù)術(shù)后頸部瘢痕明顯,影響患者外表美觀性需求[1]。近年來微創(chuàng)理念在甲狀腺手術(shù)治療中關(guān)注度逐漸提升,如何在減少患者創(chuàng)傷基礎(chǔ)上保證手術(shù)治療質(zhì)量成為研究熱點(diǎn)。內(nèi)鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術(shù),指在雙側(cè)乳暈做切口后,利用腔鏡技術(shù)做皮下通道完成病灶切除,可保證手術(shù)切口隱蔽性,但手術(shù)操作難度相對(duì)較大,且此種術(shù)式是否可降低患者術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率仍有待研究[2]。為此,本文選取我院2019年4月—2021年4月102例甲狀腺癌手術(shù)患者,分析內(nèi)鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術(shù)對(duì)其影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年4月—2021年4月102例甲狀腺癌手術(shù)患者,隨機(jī)分為A組(51例)、B組(51例)。兩組基礎(chǔ)資料相近(P>0.05),見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)、病理組織診斷確診;②年齡≥18歲;③無頸側(cè)區(qū)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;④均接受單側(cè)或雙側(cè)腺葉全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù);⑤對(duì)研究知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤;②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;③乳腺、頸部手術(shù)史等導(dǎo)致胸部或頸部嚴(yán)重瘢痕、畸形;④合并甲亢;⑤腫瘤侵犯食管、器官等組織;⑥手術(shù)不耐受。

1.3 方法 A組(常規(guī)開放手術(shù))：氣管插管全身麻醉,仰臥位,肩下墊高,使其頸部、甲狀腺、胸部處于同一水平面,常規(guī)消毒鋪巾,胸骨上窩2cm處,以頸部皮紋為走向做5～7cm長(zhǎng)切口,游離皮瓣,切開頸白線,使甲狀腺組織充分暴露后,結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料確定甲狀腺葉切除范圍,術(shù)中病理組織冷凍切片檢查,確定為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌后,實(shí)施單側(cè)或雙側(cè)腺葉全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù),檢查活動(dòng)性出血情況,常規(guī)放置引流管后逐層縫合。

B組(內(nèi)鏡雙乳暈路徑手術(shù))：氣管插管全身麻醉,仰臥位,肩下墊高,使其頸部、甲狀腺、胸部處于同一水平面,常規(guī)消毒鋪巾;右側(cè)乳暈內(nèi)上緣、外上緣部位分別做5mm Troca弧形切口、10mm Troca弧形切口,左側(cè)乳暈內(nèi)上緣做5mm Troca弧形切口;取500ml生理鹽水、0.5mg腎上腺素制成混合液,于患者胸骨上窩、乳暈、胸鎖乳突肌內(nèi)緣皮下組織浸潤(rùn)注射,經(jīng)右側(cè)乳暈10mm Troca弧形切口建立二氧化碳空間[壓力為6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)];內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下,應(yīng)用超聲刀松解皮下結(jié)締組織,剝離其胸骨上窩、雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè),適當(dāng)支撐建立操作空間;探索甲狀軟骨,找到頸白線,并充分暴露甲狀腺葉;分離甲狀腺被膜,游離甲狀腺葉(自下而上),處理周圍血管、探查喉返神經(jīng),在充分保護(hù)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺基礎(chǔ)上,切除患側(cè)甲狀腺及峽部,術(shù)中病理組織冷凍切片檢查,確定為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌后,實(shí)施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;探查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血,經(jīng)左側(cè)5mm Troca切口留置負(fù)壓引流管后,退出胸腔鏡后,經(jīng)其余兩個(gè)5mm Troca切口排出二氧化碳,縫合殘腔,并逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo),手術(shù)時(shí)間、頸部淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間(7d、30d)時(shí)血清學(xué)指標(biāo),包括甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3);PTH、TSH、T4、T3均以酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn),血鈣以原子吸收分光光度法測(cè)定。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括頸部血腫、切口感染、手足麻木抽搐、頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征、發(fā)音困難、聲音嘶啞。(4)術(shù)后不同時(shí)間(術(shù)后1d、3d、5d、7d)時(shí)疼痛感受,以疼痛視覺模擬法(VAS)[3]表示,分值范圍0～10分,分?jǐn)?shù)、疼痛程度成正比。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) B組手術(shù)時(shí)間較A組長(zhǎng),術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間較A組少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組淋巴結(jié)清掃數(shù)量與A組相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 不同時(shí)間血清學(xué)指標(biāo) 術(shù)前兩組PTH、血鈣、TSH、T4、T3水平相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7d時(shí)B組PTH、TSH水平較A組高,T4、T3水平較A組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后7d、30d時(shí)B組血鈣水平與A組相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后30d時(shí)B組PTH、TSH、T4、T3水平與A組相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組不同時(shí)間血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 B組并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%,較A組25.49%低(χ2=4.317,P=0.038<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 不同時(shí)間疼痛感程度 術(shù)后1d、3d、5d時(shí)B組VAS評(píng)分水平較A組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后7d時(shí)B組VAS評(píng)分與A組相近(P>0.05),見表5。

表5 兩組不同時(shí)間疼痛程度比較分)

3 討論

隨腔鏡技術(shù)發(fā)展,在手術(shù)治療中應(yīng)用頻率逐漸提升。在甲狀腺癌手術(shù)治療中,通過乳暈切口后建立皮下通道完成病灶切除,可保證手術(shù)治療外表美觀性,同時(shí)在腔鏡技術(shù)鏡頭下顯示病灶,可提升病灶部位顯示精準(zhǔn)性,減少病灶周圍組織損傷程度[4]。但與常規(guī)開放性手術(shù)方案相比,內(nèi)鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術(shù)操作難度相對(duì)較大,且手術(shù)入路較長(zhǎng),可能會(huì)增加患者皮下組織損傷程度,因此是否會(huì)增加其術(shù)后疼痛程度仍有待研究。此種技術(shù)手術(shù)入路相對(duì)復(fù)雜,手術(shù)操作范圍較局限,可能會(huì)影響淋巴結(jié)清掃質(zhì)量。

本文中,對(duì)102例甲狀腺癌患者開展前瞻性分析,分別實(shí)施常規(guī)開放性手術(shù)治療、內(nèi)鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術(shù),結(jié)果顯示,B組手術(shù)時(shí)間較A組長(zhǎng),術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間較A組少?？紤]原因?yàn)椋簯?yīng)用內(nèi)鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術(shù)治療中,在設(shè)計(jì)手術(shù)路徑、做皮下腔鏡通道過程中,會(huì)增加患者手術(shù)用時(shí),但無須擴(kuò)大手術(shù)切口,即可在腔鏡器械鏡頭下完成甲狀腺葉暴露過程,因此可減少患者手術(shù)相關(guān)性損傷,進(jìn)而減少其術(shù)中出血量及術(shù)后引流量,提示在對(duì)甲狀腺癌患者手術(shù)治療中,應(yīng)用內(nèi)鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術(shù)方案可減少患者手術(shù)損傷[5]。本文結(jié)果顯示,兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量結(jié)果相近。考慮原因?yàn)椋撼Ｒ?guī)開放性手術(shù)治療中,直視下操作可保證中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量,而應(yīng)用內(nèi)鏡雙乳暈路徑術(shù)式中,盡管手術(shù)操作難度較大,但腔鏡鏡頭可充分放大病灶,因此并不影響淋巴結(jié)清掃質(zhì)量。

本文結(jié)果顯示,術(shù)后7d時(shí)B組PTH、TSH水平較A組高,T4、T3水平較A組低?？紤]原因?yàn)椋洪_放性手術(shù)治療中,在暴露甲狀腺病灶、淋巴結(jié)清掃過程中,可能會(huì)出現(xiàn)甲狀腺、甲狀旁腺功能損傷,PTH、TSH水平下降,T4、T3水平上升等情況;應(yīng)用內(nèi)鏡雙乳暈路徑術(shù)式中,在腔鏡技術(shù)下可充分放大病灶,因此無須擴(kuò)大手術(shù)切口,即可在腔鏡下完成病灶觀察、淋巴結(jié)清掃,減少病灶周圍組織損傷程度,準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺,減少患者甲狀旁腺及正常甲狀腺組織功能損傷情況[6]。

本文結(jié)果顯示,術(shù)后1d、3d、5d時(shí)B組VAS評(píng)分水平較A組低?？紤]原因?yàn)椋洪_放性手術(shù)治療中,對(duì)患者軟組織損傷程度較大,且手術(shù)切口為頸部,患者吞咽、頸部活動(dòng)時(shí)疼痛感受明顯,且因此種術(shù)式術(shù)中出血量相對(duì)較大,術(shù)后局部缺血性疼痛感受明顯,因此術(shù)后早期VAS評(píng)分相對(duì)較高;應(yīng)用內(nèi)鏡雙乳暈路徑甲狀腺手術(shù)治療中,手術(shù)切口位于乳暈,盡管在建立手術(shù)通道時(shí)同樣會(huì)出現(xiàn)軟組織損傷情況,但皮下結(jié)締組織血運(yùn)愈合能力強(qiáng),神經(jīng)分布相對(duì)較少,術(shù)后康復(fù)速度較快,因此患者術(shù)后早期疼痛感受不明顯,同時(shí)應(yīng)用此種術(shù)式患者術(shù)后局部缺血性疼痛感受下降,可進(jìn)一步降低其VAS評(píng)分,因此術(shù)后早期B組疼痛感受程度均較A組低[7]。

本文結(jié)果顯示,B組并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%,較A組的25.49%低?？紤]原因?yàn)椋洪_放性手術(shù)治療中,受術(shù)中出血量較多、手術(shù)切口較長(zhǎng)影響,會(huì)在一定程度上增加其術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)中牽拉性操作可能會(huì)引發(fā)喉返神經(jīng)損傷,增加術(shù)后發(fā)音困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生率,影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量;應(yīng)用內(nèi)鏡雙乳暈路徑甲狀腺切除治療中,腔鏡下視野可被有效放大,減少患者術(shù)中軟組織功能損傷,且對(duì)喉返神經(jīng)暴露更為充分,可在超聲刀作用下提升血管、神經(jīng)等組織保護(hù)能力,因此對(duì)喉返神經(jīng)保護(hù)能力提升,進(jìn)而降低其并發(fā)癥發(fā)生率,提升手術(shù)治療安全性,對(duì)減少患者術(shù)后疼痛感受、縮短其住院時(shí)間具有積極意義。

綜上所述,對(duì)甲狀腺癌患者實(shí)施內(nèi)鏡雙乳暈路徑治療,與開放性手術(shù)相比,可減少其術(shù)中出血量、術(shù)后引流量,減少其術(shù)后早期甲狀腺及甲狀旁腺功能損傷,降低其術(shù)后早期疼痛感受,且外表美觀性好。