腎病綜合征初發(fā)激素耐藥患兒免疫功能特征

邱慧英 林巧茹

1 廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院兒科,福建省廈門(mén)市 361004; 2 廈門(mén)大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院

以水腫、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和大量蛋白尿?yàn)榕R床特征的特發(fā)性腎病綜合征(Nephrotic syndrome,NS)預(yù)后轉(zhuǎn)歸與腎臟病理變化及對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)密切相關(guān)。激素抵抗型腎病綜合征(Steroid-resistance nephrotic syndrome,SRNS)接受免疫抑制治療后可達(dá)緩解,但免疫抑制劑的使用增加了藥物毒性、感染發(fā)生、血栓形成、終末期腎病發(fā)生和腎移植后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[1], 所以SRNS一直是國(guó)內(nèi)外臨床研究熱點(diǎn)。

國(guó)際兒科腎病學(xué)會(huì)(IPNA)在兒童SRNS診斷和管理[2]中指出對(duì)于SRNS患兒足細(xì)胞相關(guān)基因檢測(cè)與腎臟穿刺最具有診斷意義,然而基因檢測(cè)在我國(guó)臨床尚難普及,家長(zhǎng)對(duì)腎活檢接受度低,因此我們期望找到臨床容易獲取且能有效預(yù)測(cè)SRNS的指標(biāo)。葉青等[3]認(rèn)為兒童絕大多數(shù)激素敏感型(Steroid-sensitive nephrotic syndrome,SSNS)和2/3的SRNS發(fā)病與自身免疫功能紊亂有關(guān),故本文對(duì)我院兒童NS臨床資料進(jìn)行回顧性分析,從而明確SRNS臨床資料特征,并對(duì)臨床常規(guī)開(kāi)展的自身免疫監(jiān)測(cè)指標(biāo)如淋巴細(xì)胞亞群與免疫球蛋白水平和SRNS進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,以協(xié)助臨床制定針對(duì)性治療決策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2018年9月1日—2022年6月30日收治的141例NS患兒,排除繼發(fā)性2例,合并其他自身免疫性疾病3例,非初診/初治病例8例,自動(dòng)出院7例,自發(fā)緩解1例,激素依賴(lài)型5例,一共排除26例,共納入115例患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合NS診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡14歲以?xún)?nèi),性別不限。根據(jù)是否為復(fù)發(fā)分為初發(fā)NS組(PNS組)和復(fù)發(fā)NS組(RNS組),按激素的治療反應(yīng)分為SSNS組和SRNS組[7]。本研究為回顧性研究,獲得我院倫理委員會(huì)通過(guò)并免簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法及觀察指標(biāo) (1)收集所有NS患兒入組24h內(nèi)的臨床資料,包括性別、年齡、病程和水腫程度等;(2)取2ml空腹血采用自動(dòng)生化儀器檢測(cè)入院24h內(nèi)生化指標(biāo),包括總蛋白、血漿白蛋白和總膽固醇,24h尿蛋白(尿液,免疫比濁法),并計(jì)算總蛋白/白蛋白比;(3)取4ml空腹血采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+和CD56+;(4)取2ml空腹血采用自動(dòng)生化儀以免疫發(fā)光法檢測(cè)外周血免疫球蛋白IgG、IgM和IgA。

PNS患兒確診后均采取強(qiáng)的松2mg/(kg·d)(最大劑量60mg)連續(xù)口服治療,其間2次采集晨尿10ml,用自動(dòng)尿液分析儀檢測(cè)尿常規(guī)和尿沉渣,以強(qiáng)的松治療4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰為激素敏感組即SSNS組,尿蛋白未轉(zhuǎn)陰或者轉(zhuǎn)陰后復(fù)陽(yáng)為初發(fā)激素耐藥,即SRNS組。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：NS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組指南[4],SRNS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照IPNA指南[2]。NS水腫程度標(biāo)準(zhǔn)：體重增長(zhǎng)<7%為輕度水腫,體重增長(zhǎng)8%～15%為中度水腫,體重增長(zhǎng)>15%為重度水腫[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Excel匯總后,采用Stata15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,量化數(shù)據(jù)采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)識(shí),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以Logistic回歸分析探討影響因素,均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PNS和RNS臨床資料組間對(duì)比 本組115例NS患者中PNS 67例,RNS 48例,入院臨床資料特征示PNS較RNS病程長(zhǎng),水腫程度重,兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在細(xì)胞亞群占比方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但PNS組CD4+/CD8+比值大于RNS組(P=0.03)。兩組免疫球蛋白水平差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但PNS組IgG/IgM小于RNS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 PNS組和RNS組入院基線臨床資料比較

2.2 SSNS和SRNS組間免疫功能對(duì)比 67例PNS患兒中21例(31.34%)診斷為SRNS,入院資料特征示SRNS組膽固醇、尿蛋白水平較SSNS高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在病程、水腫程度方面SSNS與SRNS組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在淋巴細(xì)胞亞群方面SRNS組CD3+較SSNS組低,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01),余兩組差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 SSNS和SRNS兩組淋巴細(xì)胞亞群與免疫球蛋白特征比較

納入膽固醇、尿蛋白、CD3+構(gòu)建多因素Logistic回歸方程,結(jié)果發(fā)現(xiàn),尿蛋白增加會(huì)增加激素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)(P=0.034)。CD3+增加可降低激素耐藥的風(fēng)險(xiǎn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。詳見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

目前不同研究報(bào)道SRNS發(fā)生率為10%～53%[6-8],本研究納入的67例PNS患兒中21例為SRNS(31.34%)。SRNS備受臨床關(guān)注是因?yàn)镾RNS的并發(fā)癥,相關(guān)研究顯示SRNS患兒在診斷后5年進(jìn)展為終末期腎病概率為8%～35%,15年進(jìn)展為終末期腎病概率為24%～66%[4],盡早識(shí)別并按照相應(yīng)指南[9]可提供針對(duì)性個(gè)體化治療,避免過(guò)度用藥及大劑量激素治療帶來(lái)的不良反應(yīng)。

本研究一共納入48例RNS患兒,在對(duì)PNS和RNS進(jìn)行組間比較結(jié)果顯示RNS組較PNS病程短,水腫程度輕,可能和RNS患者家屬有診治經(jīng)驗(yàn),能早期識(shí)別癥狀有關(guān)。在免疫功能監(jiān)測(cè)方面,RNS組IgG/IgM較PNS組更大,CD4+/CD8+較PNS組更小(P<0.05),該CD4+/CD8+比值小的結(jié)果和Chen S等[6]研究結(jié)果不完全一致。Chen S等對(duì)285例NS患兒進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究,其中187例為SSNS,98例為激素依賴(lài)/頻復(fù)發(fā)(Steroid-dependent nephrotic syndrome/frequently relapsing nephrotic syndrome,SDNS/FRNS),同期50名健康兒童為對(duì)照組,結(jié)果顯示SDNS/FRNS相比SSNS外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯降低。本文CD3+、CD4+均無(wú)明顯減低,考慮和Chen分組標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān),根據(jù)NS患兒對(duì)激素治療反應(yīng),SSNS對(duì)應(yīng)分組SRNS和(或)SDNS更為科學(xué)[4]。鑒于本研究結(jié)果支持免疫紊亂比PNS患兒顯著,結(jié)合RNS有免疫抑制劑使用史,故只對(duì)初發(fā)激素耐藥NS患兒臨床特征進(jìn)一步分析。

尿蛋白是診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo),本文在SSNS和SRNS組間比較時(shí)考慮到患兒體重相差大,故未使用24h尿蛋白而是行24h尿蛋白/體重比即尿蛋白(mg/kg)作指標(biāo),結(jié)果顯示SRNS組蛋白尿水平較SSNS高(P=0.04),在構(gòu)建多因素Logistic回歸方程中結(jié)果亦提示尿蛋白增加會(huì)增加激素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)(P=0.034)。該結(jié)果和Udagawa T等[10]的研究不相一致,但和Liu L等[11]研究相符合?？紤]Udagawa T等分析對(duì)象尿蛋白摻雜了更多的影響因素,而Liu L等通過(guò)隨訪111名NS患兒(隨診時(shí)間為12～92個(gè)月),以腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)≥20%和(或)出現(xiàn)終末期腎病臨床表現(xiàn)為隨訪截點(diǎn),其間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)蛋白尿和尿微量白蛋白/血清肌酐比,結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)此兩項(xiàng)指標(biāo)可作為不良預(yù)后高危因素,OR分別為5.939和 2.808。本研究顯示SRNS組膽固醇水平高于SSNS組(P=0.04)。

以T、B細(xì)胞為治療靶點(diǎn)的臨床新療法支持NS免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制涉及T和(或)B細(xì)胞功能異常[3]。本著了解SRNS基線免疫功能狀態(tài)可能有助于早期識(shí)別SRNS的出發(fā)點(diǎn),對(duì)PNS的免疫功能進(jìn)行組間比較,結(jié)果顯示SRNS組CD3+水平低于SSNS組(P=0.01),在多因素Logistic回歸方程中CD3+增加可降低激素耐藥風(fēng)險(xiǎn)(P=0.001)。其余淋巴細(xì)胞亞群兩組差異常均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,和葉琨等[12]的結(jié)果相似。葉琨等通過(guò)對(duì)65例成人PNS動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(0周、4周、8周)外周血T細(xì)胞亞群變化趨勢(shì), 4周后SRNS組CD4+%和CD4+/CD8+呈持續(xù)升高趨勢(shì),而CD8+%持續(xù)下降趨勢(shì),但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);8周后SRNS組CD4+%,CD4+/CD8+有小幅度回落,但均仍偏離于基線水平,差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示雖然組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但兩組之間的免疫學(xué)還是有不一致的地方,同時(shí)支持動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于預(yù)測(cè)SRNS的發(fā)生。本研究示B、NK細(xì)胞亞群組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而Guimar?es FTL 等[13]的研究結(jié)果顯示NS患者顯著B(niǎo)、NK 細(xì)胞減少和CD4+增加。

在免疫球蛋白水平方面,PNS組IgG/IgM較RNS組小(P=0.01),PNS分為SSNS和SRNS后組間沒(méi)有類(lèi)似結(jié)果,免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),和Udagawa T等[10]的研究相一致, Udagawa T等研究亦發(fā)現(xiàn)IgM在SSNS和SRNS兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但當(dāng)他們將IgM賦值高、中、低三水平后統(tǒng)計(jì)結(jié)果示IgM低水平組與SRNS發(fā)生顯著相關(guān)(OR：6.94;95%CI：1.12～43.11)。Roy RR等的研究[14]結(jié)果顯示IgG/IgM能預(yù)測(cè)患兒對(duì)激素治療反應(yīng),即當(dāng)IgG/IgM>3時(shí)激素敏感,否則激素耐藥或頻復(fù)發(fā)。本文未得出相似結(jié)果,考慮到免疫功能成熟度和年齡密切相關(guān),又本研究SRNS病例數(shù)少,未按年齡分組進(jìn)一步分析。

本研究為單中心隊(duì)列研究,研究對(duì)象為住院患兒,納入研究數(shù)據(jù)為單次檢測(cè)值,無(wú)法全面反映NS動(dòng)態(tài),可通過(guò)多中心、前瞻性研究從而更全面了解SRNS免疫學(xué)改變。在將來(lái)研究中預(yù)測(cè)指標(biāo)方面可增加我院近3年已開(kāi)展兒童腎活檢,進(jìn)一步開(kāi)展國(guó)內(nèi)臨床SRNS基因突變檢測(cè)[15-16],可為患者提供個(gè)體化診治。

綜上所述,PNS患兒高尿蛋白水平和低CD3+水平是發(fā)生SRNS的高危因素。