俯臥位通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略對ICU重癥肺炎機(jī)械通氣病人氧合指標(biāo)及預(yù)后的影響

張 云,杜鳳燕,陸玉梅,丁 磊,王美蘭

重癥肺炎是由于病原體(如病毒、細(xì)菌、支原體等)侵入肺部后引起的肺實(shí)質(zhì)損傷性疾病,是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)常見的病例。目前重癥肺炎病人主要采用抗感染、平喘止咳及機(jī)械通氣治療,但持續(xù)長時(shí)間機(jī)械通氣會導(dǎo)致局部肺泡及氣道擴(kuò)張,從而損傷肺組織,影響病人預(yù)后[1]。肺保護(hù)通氣策略是指在機(jī)械通氣期間通過調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)[包括小潮氣量、壓力控制通氣(PCV)、呼氣末正壓(PEEP)、小潮氣量等]來減少機(jī)械通氣對肺組織造成的損傷,從而有效保護(hù)肺部組織[2-3]。俯臥位機(jī)械通氣是指病人機(jī)械通氣時(shí)采取俯臥位體位,以促進(jìn)肺泡膨脹,從而改善機(jī)體氧合功能,減少相關(guān)并發(fā)癥[4]。既往研究中指出,在俯臥位機(jī)械通氣基礎(chǔ)上聯(lián)合肺保護(hù)性策略在改善機(jī)體氧合的同時(shí)能最大限度降低機(jī)械通氣對肺組織的損傷,從而改善病人預(yù)后,然而關(guān)于該干預(yù)策略在ICU重癥肺炎機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用則研究較少[5]。本研究為了能更好地促進(jìn)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣病人預(yù)后,減少病人機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥,于2020年5月—2022年5月對病人實(shí)施俯臥位通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略,并獲得較理想的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年5月—2022年5月選取ICU重癥肺炎機(jī)械通氣病人88例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合臨床上對重癥肺炎的臨床標(biāo)準(zhǔn);②病人行氣管插管機(jī)械通氣;③病人入住ICU時(shí)間大于24 h;④病人及家屬對研究內(nèi)容知情,愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺部其他疾病,如肺部惡性腫瘤、肺氣腫等;②合并心肝腎腦等臟器功能損傷;③合并認(rèn)知功能障礙或語言障礙。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組及對照組,每組44例。觀察組:男22例,女22例;年齡18～72(45.98±3.23)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)22.12～28.62(24.56±3.23)kg/m2;入院時(shí)體溫37.8～40.5(38.8±0.5)℃。對照組:男23例,女21例;年齡18～74(45.12±3.32)歲; BMI 22.36～28.79(24.83±3.36)kg/m2;入院時(shí)體溫37.9～40.3(38.7±0.4)℃。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均行祛痰、解痙、抗感染及平喘等治療,同時(shí)采用SC-5型呼吸機(jī)行機(jī)械通氣輔助治療。為了避免兩組干預(yù)期間發(fā)生沾染,將兩組病人安排在不同的區(qū)域,其中對照組在ICU西區(qū),觀察組在ICU東區(qū)。

1.2.1 對照組 病人行仰臥位機(jī)械通氣,預(yù)設(shè)潮氣量8～10 mL/kg,壓力限度為8～40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼吸頻率為8～12/min。通氣期間行常規(guī)護(hù)理,包括體溫、血壓、心率及呼吸頻率,密切留意病人意識、瞳孔、皮膚溫度及膚色狀況,氣管插管固定后每隔4 h監(jiān)測1次氣囊壓力,每日檢查病人口腔情況,避免病人誤吸口腔異物而導(dǎo)致呼吸道阻塞,按需吸痰,每隔2 h協(xié)助病人翻身、叩背1次。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施俯臥位通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略。①俯臥位通氣:操作前責(zé)任護(hù)士向病人及家屬講解俯臥位通氣的目的及注意事項(xiàng),取得病人及家屬知情及同意后給予病人充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。俯臥位前2 h暫停鼻飼,避免食物反流引起呼吸道阻塞。注意保護(hù)易受壓部位,避免壓瘡發(fā)生,俯臥位通氣期間每隔2 h調(diào)整病人1次頭部及胳膊位置。對通氣期間出現(xiàn)躁動的病人行雙上肢適當(dāng)約束,并加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,以防病人意外拔管,同時(shí)采用振動排痰儀促進(jìn)病人痰液排出。②肺保護(hù)性策略:潮氣量為6 mL/kg、呼氣末正壓5 cmH2O,呼吸頻率為12/min,每隔30 min更換1次肺復(fù)張控制通氣,呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整為30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氣道平臺壓控制為10～25 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo) ①氧合指標(biāo):分別在機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣7 d時(shí)應(yīng)用美敦力脈搏血氧飽和度測量儀N-560檢測兩組脈搏血氧飽和度(SpO2)、動脈氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。②急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[6]:該系統(tǒng)包括年齡評分、急性生理學(xué)評分及慢性健康狀況評分等3部分,總評分0～71分,評分越高說明病人病情越嚴(yán)重。③預(yù)后狀況:記錄兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間。④并發(fā)癥:包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣管切開率、氣胸、壓瘡及隨訪28 d病死率。⑤一次性撤機(jī)成功率:一次性撤機(jī)成功率=一次性撤機(jī)成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。撤機(jī)成功是指病人撤機(jī)后血壓、心率以及體溫等生命體征接近于正常。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后氧合指標(biāo)比較

表2 兩組病人APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間比較

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率及撤機(jī)成功率比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 俯臥位通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略對ICU重癥肺炎機(jī)械通氣病人氧合指標(biāo)的影響 重癥肺炎病人表現(xiàn)為肺組織水腫及肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷,病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣道閉合或肺泡萎陷,最終可導(dǎo)致呼吸功能衰竭[7-8]。機(jī)械通氣可在一定程度上改善重癥肺炎病人呼吸功能。目前機(jī)械通氣主要采取仰臥位模式,但近年研究發(fā)現(xiàn)[9-10],仰臥位機(jī)械通氣會導(dǎo)致肺組織膨脹,使得該區(qū)域組織灌注量顯著提升,從而影響心臟及肺部功能,加重病人呼吸功能衰竭癥狀。為了避免仰臥位可能產(chǎn)生的呼吸抑制,本研究改為俯臥位機(jī)械通氣,結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后SpO2和PaO2高于對照組(P<0.05),PaCO2較對照組明顯下降(P<0.05),說明俯臥位通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略可有效改善機(jī)械通氣病人氧合指標(biāo)。常規(guī)機(jī)械通氣主張通氣時(shí)采用大潮氣量,然而大潮氣量可在短時(shí)間內(nèi)增加病人氣道阻力,加重肺順應(yīng)性損傷或肺不張,影響機(jī)械通氣性效果[11-12]。肺保護(hù)性通氣策略是指機(jī)械通氣過程中將機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)為小潮氣量、定時(shí)肺復(fù)張及合適的呼氣末正壓,以促進(jìn)萎陷的肺泡復(fù)張,改善肺功能,降低大潮氣量引起的肺損傷,從而改善病人氧合功能[13-15]。本研究在俯臥位基礎(chǔ)上對重癥肺炎機(jī)械通氣病人實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略,這是因?yàn)檠雠P位通氣可增加肺部殘氣量,避免肺部過度擴(kuò)張而引起損傷,同時(shí)可改善血流灌注,增強(qiáng)機(jī)體氣體交換能力,有效改善氧合[16]。另外,肺保護(hù)性通氣策略通過定期肺復(fù)張可持續(xù)給予肺泡較常規(guī)通氣高的氣壓,從而改善肺泡殘氣功能,有利于塌陷的肺泡復(fù)張,從而改變肺功能順應(yīng)性,有效改善機(jī)械氧合功能[17-18]。

3.2 俯臥位通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略可改善ICU重癥肺炎機(jī)械通氣病人預(yù)后 本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后APACHEⅡ評分較對照組明顯下降(P<0.05)。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組(P<0.05),表明在俯臥位機(jī)械通氣基礎(chǔ)上對重癥肺炎病人實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略,能有效縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間,有利于病人病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。這是因?yàn)橥ㄟ^俯臥位機(jī)械通氣可減少氣體分流,增強(qiáng)肺收縮功能,降低肺內(nèi)通氣重分布,有助于肺部與胸壁間產(chǎn)生跨肺壓力,促進(jìn)膈肌運(yùn)動改變,避免對心臟產(chǎn)生壓迫,確保膨脹不全的肺能有效擴(kuò)張,有利于病人氧合功能恢復(fù),因此可促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù),縮短病人康復(fù)時(shí)間[19]。

3.3 俯臥位通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略可降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高撤機(jī)成功率 觀察組氣管切開率、壓瘡發(fā)生率及28 d病死率低于對照組(P<0.05),而觀察組一次性撤機(jī)成功率高于對照組(P<0.05),這是因?yàn)檠雠P位機(jī)械通氣在改善呼吸功能的同時(shí),有助于肺部分泌物排出,從而改善肺部黏性阻力,有效促進(jìn)肺部血流灌注,改善肺損傷,因此能有效降低氣管切開率及28 d病死率[20]。另外,肺保護(hù)性通氣策略可減少肺部損傷,避免炎癥反應(yīng),有助于病人呼吸功能改善,避免氣管切管,縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間,因此能避免長時(shí)間機(jī)械通氣導(dǎo)致病人對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴,從而提高了一次性拔管成功率[21]。

4 小結(jié)

俯臥位通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略能有效改善ICU機(jī)械通氣病人氧合指標(biāo),預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥,改善病人預(yù)后。然而本研究存在一定不足之處,如納入病例數(shù)較少,且對病人缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪,關(guān)于俯臥位通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略能否促進(jìn)重癥肺炎病人遠(yuǎn)期預(yù)后,改善病人生活質(zhì)量,日后還需要擴(kuò)大樣本量,延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步探討。