血必凈聯(lián)合持續(xù)床旁血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的療效

陳 興 敖 丹

膿毒癥屬全身炎癥反應(yīng)綜合征，當(dāng)發(fā)展至嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，患者出現(xiàn)組織灌注不足或/和臟器功能障礙，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，治療難度加大。持續(xù)床旁血液濾過在臨床中較為常用，對(duì)改善嚴(yán)重膿毒癥患者病情有一定作用，但部分患者仍難獲得滿意療效。隨著制藥技術(shù)不斷發(fā)展，多種中藥制劑在危重疾病治療中得到運(yùn)用，血必凈是一種純中藥注射液，可適用于溫?zé)犷惣膊?。由于?yán)重膿毒癥患者存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及臟器功能損傷，可引起腦鈉肽（BNP）、正五聚體蛋白-3（PTX-3）、膽堿酯酶（ChE）等生物標(biāo)志物水平改變，同時(shí)對(duì)相關(guān)標(biāo)志物進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于疾病診斷、病情評(píng)估及療效判定。本研究將血必凈與持續(xù)床旁血液濾過聯(lián)合運(yùn)用于膿毒癥的臨床治療，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本醫(yī)院2019年8月-2022年8月收治的72例嚴(yán)重膿毒癥患者納入研究。①納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)存活時(shí)間≥3 d；符合嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；病歷資料完整；年齡≥18歲；簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：處于哺乳期、妊娠期女性；有臟器移植手術(shù)史；合并精神、免疫系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤患者；對(duì)本研究藥物有過敏史者。72例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。對(duì)照組患者中男20例，女16例；年齡18~90歲，平均年齡（48.85±9.67）歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?8例，血液系統(tǒng)感染4例，腹腔感染6例，泌尿系感染5例，其他3例。觀察組患者中男19例，女17例；年齡20~86歲，平均年齡（47.94±9.33）歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?7例，血液系統(tǒng)感染5例，腹腔感染8例，泌尿系感染4例，其他2例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 所有患者均給予抗休克、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物及糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。對(duì)照組實(shí)施持續(xù)床旁血液濾過治療：頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺，留置單針雙腔血液透析導(dǎo)管，儀器采用Prismafex持續(xù)血液凈化系統(tǒng)（德國(guó)金寶公司）及M100SET濾過器（德國(guó)金寶公司），選擇持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式，持續(xù)24 h行床旁血液濾過治療，前稀釋方式給入置換液，置換液流量3000~4000 mL/h，血流量150~200 mL/min，低分子肝素抗凝，根據(jù)具體情況更換管道、血濾器，連續(xù)治療3d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用血必凈（規(guī)格：10 mL/支，批準(zhǔn)文號(hào)：Z20040033），50 mL/次，加入100 mL生理鹽水靜脈滴注，30~40 min內(nèi)滴畢，2次/d，連續(xù)給藥3 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①病情嚴(yán)重程度：采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況量表（APACHEⅡ）、序貫器官功能衰竭量表（SOFA）對(duì)患者治療前、治療72 h后病情嚴(yán)重程度予以評(píng)估，APACHEII量表共12個(gè)項(xiàng)目，理論最高分71分，分值越高，病情越嚴(yán)重[2]。SOFA量表共6個(gè)項(xiàng)目，總分24分，分值越高，病情越嚴(yán)重[3]。②病情轉(zhuǎn)歸情況：記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、血常規(guī)復(fù)常時(shí)間、降鈣素原PCT復(fù)常時(shí)間。③血清BNP、PTX-3、ChE水平：采集治療前、治療72 h后患者空腹肘靜脈血4 mL，置于EDTA抗凝管內(nèi)，離心后取血清樣本待檢，PTX-3水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定，ChE水平采用丁酰硫代膽堿法對(duì)測(cè)定。另采集治療前、治療72 h后患者空腹肘靜脈血2 mL，置于EDTA抗凝管內(nèi)，采用化學(xué)發(fā)光法對(duì)BNP水平予以測(cè)定。④預(yù)后結(jié)局：記錄患者治療期間膿毒性休克、新發(fā)器官功能障礙發(fā)生例數(shù)及28 d病死例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較 兩組患者治療前，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療72 h后，觀察組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同組上述評(píng)分治療前、治療72 h后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較（）

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 n APACHEⅡ評(píng)分 SOFA評(píng)分治療前 治療72 h后 治療前 治療72 h后觀察組 3622.08±1.7913.64±1.95a10.62±1.476.74±0.81a對(duì)照組 3621.97±1.8515.71±1.92a10.48±1.437.69±0.85a t 0.256 4.539 0.410 4.855 P 0.798 ＜0.01 0.683 ＜0.01

2.2 兩組患者病情轉(zhuǎn)歸情況比較 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、血常規(guī)復(fù)常時(shí)間、PCT復(fù)常時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、血常規(guī)復(fù)常時(shí)間、PCT復(fù)常時(shí)間比較（）

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、血常規(guī)復(fù)常時(shí)間、PCT復(fù)常時(shí)間比較（）

組別 n機(jī)械通氣時(shí)間(d)血管活性藥物使用時(shí)間(d)ICU住院時(shí)間(d)總住院時(shí)間(d)血常規(guī)復(fù)常時(shí)間(d)PCT復(fù)常時(shí)間(d)觀察組 36 8.34±0.92 7.62±0.81 11.26±1.71 15.34±2.08 14.52±1.93 13.27±1.78對(duì)照組 36 9.15±0.87 8.49±0.93 12.95±1.78 17.15±2.86 15.86±1.97 14.55±1.84 t 3.838 4.233 4.108 3.071 2.915 3.164 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.003 0.005 0.002

2.3 兩組患者的血清BNP、PTX-3、ChE水平比較 治療前，兩組患者血清BNP、PTX-3、ChE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療72 h后，觀察組患者血清BNP、PTX-3低于對(duì)照組，ChE水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同組上述指標(biāo)治療前、治療72 h后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療72 h后血清BNP、PTX-3、ChE水平比較（）

表3 兩組患者治療前、治療72 h后血清BNP、PTX-3、ChE水平比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 n BNP（pg/mL） PTX-3（ng/mL） ChE（U/L）治療前 治療72 h后 治療前 治療72 h后 治療前 治療72 h后觀察組 36 587.62±74.39 349.51±43.82a 35.22±5.91 17.49±3.12a 3751.72±238.91 4689.75±271.43a對(duì)照組 36 589.04±75.16 398.42±47.06a 34.86±6.03 21.36±3.55a 3724.35±251.68 4423.82±269.59a t 0.081 4.564 0.256 4.913 0.473 4.171 P 0.936 ＜0.01 0.799 ＜0.01 0.638 ＜0.01

2.4 兩組患者預(yù)后結(jié)局比較 觀察組患者膿毒性休克發(fā)生率、新發(fā)器官功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者膿毒性休克、新發(fā)器官功能障礙發(fā)生率及28 d病死率比較 例(%)

3 討 論

血液凈化在嚴(yán)重膿毒癥治療中起到清除致病物質(zhì)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善血流動(dòng)力學(xué)等作用[4]。持續(xù)床旁血液濾過作為常用血液凈化方式之一，通過連續(xù)對(duì)流與吸附作用，可將血液中炎性介質(zhì)、中小分子物質(zhì)及毒素予以清除，改善內(nèi)環(huán)境紊亂，持續(xù)床旁血流濾過符合患者生理狀況，溶質(zhì)清除率較高，無容量限制，在臨床中應(yīng)用較廣。但持續(xù)床旁血液濾過作用機(jī)制單一，難以對(duì)大分子、脂溶性物質(zhì)進(jìn)行清除，存在一定缺陷。

血必凈是純中藥制劑，由赤芍、當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎精煉制成，具有解毒清瘀功效，在涉及瘀毒互結(jié)證的疾病治療中有確切效果。有學(xué)者指出，血必凈用于膿毒癥治療，可通過對(duì)炎癥因子過度釋放予以抑制，對(duì)免疫功能予以調(diào)節(jié)，改善凝血功能障礙，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸，產(chǎn)生良好治療效果[5]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，赤芍中所含亞油酸乙酯、棕櫚酸乙酯成分具有保肝作用，芍藥苷成分可抑制炎癥因子釋放，赤芍多糖可發(fā)揮抗氧化活性，赤芍醇提取物及鞣質(zhì)有抗內(nèi)毒素作用[6]；當(dāng)歸主要化學(xué)成分包括苯酞類、多糖類、萜類、揮發(fā)油、阿魏酸及黃酮化合物等，有抗炎鎮(zhèn)痛、保護(hù)臟器、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化及抑制血小板凝聚等藥理活性[7]；丹參中酚酸類、多糖類化合物可對(duì)炎癥因子釋放予以抑制，發(fā)揮抗炎作用，丹參丹酚酸B與丹參酮IIA具有抗氧化應(yīng)激損傷作用[8]；紅花中所含紅花黃色素能擴(kuò)張血管，并具有抗氧化、抗凝、抗炎等作用[9]。

本研究在持續(xù)床旁血液濾過基礎(chǔ)上加用血必凈治療嚴(yán)重膿毒癥，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分明顯較同期對(duì)照組低，且觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、血常規(guī)復(fù)常時(shí)間、PCT復(fù)常時(shí)間相較于對(duì)照組，明顯更短，提示該方案達(dá)到增效目的，可以改善患者病情。生物標(biāo)志物在膿毒癥診斷、病情評(píng)估及療效判斷中具有重要價(jià)值，探尋更多新型生物標(biāo)志物，為膿毒癥診治提供指導(dǎo)，一直是臨床研究熱點(diǎn)。PTX-3是由血管內(nèi)皮細(xì)胞與免疫細(xì)胞產(chǎn)生的急性期炎癥因子，與C反應(yīng)蛋白（CRP）具有相似原理，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染、炎癥時(shí)，其在血液中的表達(dá)會(huì)出現(xiàn)明顯升高。有學(xué)者認(rèn)為，PTX-3可作為判斷膿毒癥病情程度的炎癥指標(biāo)[10]。BNP是由心室肌細(xì)胞合成、分泌的一種多肽，具有調(diào)節(jié)血壓及血容量作用，膿毒癥患者BNP水平存在異常[11]，且其血清水平隨病情嚴(yán)重程度增加而上升[12]。ChE是一種由肝臟合成、分泌的糖蛋白，嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后，對(duì)肝功能造成損害，導(dǎo)致ChE合成減少，同時(shí)，炎癥引起的血管通透性增強(qiáng)，可加快ChE血管外滲速度，最終導(dǎo)致ChE在血清中表達(dá)持續(xù)下降[13]。本研究顯示，對(duì)照組患者治療后上述指標(biāo)均較治療前有明顯改善，考慮與持續(xù)床旁血液濾過能凈化血液，改變血液成分有關(guān)，而觀察組患者治療后血清BNP、PTX-3水平明顯較對(duì)照組低，ChE水平明顯較對(duì)照組高，考慮原因?yàn)榧佑醚貎艉?，能有效抑制炎癥因子釋放，減少臟器功能損害，從而使嚴(yán)重膿毒癥患者相關(guān)生物標(biāo)志物情況得以改善。

本研究還顯示，觀察組患者膿毒性休克、新發(fā)器官功能障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明血必凈聯(lián)合持續(xù)床旁血液濾過在遏制病情發(fā)展方面有確切效果，觀察組患者28 d病死率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，嚴(yán)重膿毒癥患者接受血必凈聯(lián)合持續(xù)床旁血液濾過治療，可有效促進(jìn)病情恢復(fù)，調(diào)節(jié)相關(guān)生物標(biāo)志物水平，改善預(yù)后結(jié)局，臨床療效確切。