經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)應(yīng)用于缺血性腦卒中合并卵圓孔未閉病人中的價(jià)值

徐夏璇,翁秋燕,易尚亨,陳俊斌

缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病之一,具有發(fā)病率高、致殘率高及致死率高等特點(diǎn)[1]。近年來(lái),隨著人口老齡化問(wèn)題的日益凸顯及精神壓力與日俱增,缺血性腦卒中發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì),其中無(wú)明確病因的缺血性腦卒中病人合并卵圓孔未閉(PFO)概率為10%～50%,PFO主要是由于房間隔異常發(fā)育導(dǎo)致右向左分流的疾病之一[2]。因此,如何有效診斷缺血性腦卒中合并PFO顯得尤為重要,可為臨床治療提供可靠依據(jù),改善病人預(yù)后。目前,臨床診斷PFO的手段包括經(jīng)食管心臟超聲(TEE)[3]、經(jīng)右心聲學(xué)造影[4]及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖等。其中TEE聯(lián)合經(jīng)右心聲學(xué)造影檢查是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn),但TEE屬于侵入性操作,臨床推廣應(yīng)用存在一定的局限性。經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD)具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便及病人耐受性較好等優(yōu)點(diǎn),屬于間接篩查法之一,可能具有較高的診斷PFO價(jià)值[5]。本研究探討c-TCD應(yīng)用于缺血性腦卒中合并PFO病人中的價(jià)值,旨在為臨床診斷提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月10日—2021年8月31日我院收治的疑似缺血性腦卒中合并PFO病人587例,其中男397例,女190例;年齡34～72(42.57±5.94)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)19～32(22.53±1.58)kg/m2;合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?01例,糖尿病51例,高膽固醇血癥194例;不良生活方式：吸煙174例,飲酒123例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頭顱CT及CT血管造影檢查確診為缺血性腦卒中;符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);可順利完成Valsalva動(dòng)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等發(fā)生嚴(yán)重病變;意識(shí)障礙或合并精神疾病;因故無(wú)法完成相關(guān)檢查;妊娠期或哺乳期女性。所有病人均簽署知情同意書(shū),且醫(yī)院倫理委員會(huì)獲悉并核準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 TEE檢查 使用儀器為Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀,采用X7-2t探頭,頻率2～7 MHz。檢查前所有病人均予以達(dá)克羅寧膠漿含服行局部麻醉,協(xié)助受試者取左側(cè)臥位,探頭置入食管中下段,取雙心房水平切面,觀察原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的縫隙情況。彩色多普勒成像可見(jiàn)經(jīng)過(guò)該縫隙的左向右或右向左分流即為陽(yáng)性。

1.2.2 經(jīng)右心聲學(xué)造影檢查 使用儀器為Philips EPIQ 7C,采用S5-1探頭,頻率2.0～5.0 MHz。所有病人均取左側(cè)臥位,首先完成對(duì)心臟形態(tài)、各心房、室腔大小與心內(nèi)結(jié)構(gòu)等情況的檢查,觀察房間、室間分流與反流情況,明確卵圓孔瓣和激發(fā)間隔間是否存在縫隙。在二維聲像基礎(chǔ)上以彩色多普勒血流成像明確存在心房水平穿隔分流束。之后通過(guò)左上肢肘正中靜脈注射振蕩生理鹽水,綜合Valsalva動(dòng)作及咳嗽等,明確右心充分顯影后的3個(gè)心動(dòng)周期分流情況,以左心房?jī)?nèi)微泡數(shù)量≥3個(gè)作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 c-TCD檢查 使用儀器為Doppler Box經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(購(gòu)自德國(guó)DWL公司),探頭頻率2 MHz。所有病人均取仰臥位,建立任意一側(cè)肘靜脈通路,完成三通管的連接,一端連接注射器,內(nèi)盛配方造影劑(生理鹽水9 mL+1 mL清潔空氣+1滴靜脈血)。之后完善栓子檢測(cè)設(shè)備的安裝,以單通道雙深度,完成大腦中動(dòng)脈監(jiān)測(cè),檢測(cè)深度以50～60 mm為宜。于靜息狀態(tài)下,經(jīng)肘靜脈迅速注射激活生理鹽水,監(jiān)測(cè)10 s內(nèi)的微氣泡信號(hào)。參照1999年威尼斯會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)[7]按照微栓子信號(hào)數(shù)據(jù)實(shí)施分級(jí),≥Ⅱ級(jí)作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO的效能 缺血性腦卒中合并PFO病人舒張期左向右向左分流血流信號(hào)及頻譜見(jiàn)圖1～圖7。經(jīng)右心聲學(xué)造影檢查結(jié)果顯示：缺血性腦卒中合并PFO病人存在右向左分流征,左心存在微氣泡回聲(見(jiàn)圖2)。c-TCD檢查結(jié)果顯示：缺血性腦卒中合并PFO病人存在清晰可見(jiàn)的微栓子信號(hào)(見(jiàn)圖3)。以TEE聯(lián)合經(jīng)右心聲學(xué)造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為89.39%(118/132)、93.19%(424/455)、92.33%(542/587)、79.19(118/149)、96.80%(424/438)。Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,Kappa值為0.832,即強(qiáng)一致性,詳見(jiàn)表1。

圖2 Valsalva動(dòng)作3 s后出現(xiàn)呈雨簾狀微氣泡栓子信號(hào)

圖3 Valsalva動(dòng)作6 s后小量微氣泡栓子信號(hào)

圖4 TEE顯示卵圓孔未閉

圖5 經(jīng)右心聲學(xué)造影檢查顯示右向左分流1級(jí)

圖7 經(jīng)右心聲學(xué)造影檢查顯示右向左分流3級(jí)

表1 c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO的效能 單位：例

2.2 PFO陽(yáng)性及陰性病人臨床資料比較 PFO陽(yáng)性病人高血壓、高膽固醇血癥及吸煙比例均高于PFO陰性病人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 PFO陽(yáng)性及陰性病人臨床資料比較

2.3 PFO陽(yáng)性影響因素的多因素Logistic回歸分析 以PFO陽(yáng)性與否為因變量,賦值如下：PFO陽(yáng)性=1,PFO陰性=0。以高血壓、高膽固醇血癥、吸煙為自變量,賦值如下：高血壓=1,無(wú)高血壓=0;高膽固醇血癥=1,無(wú)高膽固醇血癥=0;吸煙=1,無(wú)吸煙=0。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：高血壓、高膽固醇血癥及吸煙均是PFO陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 PFO陽(yáng)性影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

臨床常用的PFO檢查手段包括TEE、經(jīng)右心聲學(xué)造影、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖等,其中TEE主要是將探頭置于食管內(nèi),保證了食管探頭和左房距離較近,避免了聲束受胸骨的影響,因此可在心臟后方近距離觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu),繼而實(shí)現(xiàn)對(duì)原發(fā)隔和繼發(fā)隔融合情況及細(xì)小分流的直觀顯示,篩查PFO的靈敏度及特異度較高[8-10]。然而,TEE屬于有創(chuàng)檢查手段,需要食管插管,增加了病人消化道出血、氣管痙攣及心律失常等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),病人痛苦較明顯,耐受性較差,從而限制了TEE的臨床應(yīng)用[11-13]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖將探頭置于胸壁,從而直觀觀察房間隔不連續(xù)信號(hào)及穿隔血流信號(hào),雖然具有較高的特異度,但一定程度受胸壁及肺氣體的影響,存在靈敏度較低的不足[14-16]。

本研究結(jié)果顯示,以TEE聯(lián)合經(jīng)右心聲學(xué)造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為89.39%、93.19%、92.33%、79.19%、96.80%。一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示Kappa值為0.832,具有強(qiáng)一致性。與陳靜婉等[17]研究結(jié)果一致,說(shuō)明c-TCD應(yīng)用于缺血性腦卒中合并PFO病人診斷中的效能較佳。分析原因,c-TCD主要通過(guò)注射激活生理鹽水,觀察大腦中動(dòng)脈微栓子信號(hào),從而間接反映右向左分流存在情況,最終實(shí)現(xiàn)對(duì)PFO的診斷。c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO存在一定的假陽(yáng)性率及假陰性率,導(dǎo)致上述結(jié)果的主要原因可能在于：靜息狀態(tài)下,若大腦中動(dòng)脈清晰可見(jiàn)微栓子信號(hào),說(shuō)明部分PFO病人發(fā)生了右向左分流。相關(guān)臨床研究顯示,靜息狀態(tài)下, 48.28%～75.41%的PFO病人卵圓孔處于閉合狀態(tài),僅在特殊動(dòng)作狀態(tài)下表現(xiàn)出一過(guò)性右心房壓力的增高,并超過(guò)左心房,可將卵圓孔暫時(shí)打開(kāi),促使靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的分離,繼而實(shí)現(xiàn)對(duì)PFO的診斷[18-20]。多因素Logistic回歸分析顯示：高血壓、高膽固醇血癥及吸煙均是PFO陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示在臨床工作中,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高血壓、高膽固醇病史及吸煙史的缺血性腦卒中病人,將上述病人作為PFO高風(fēng)險(xiǎn)人群,盡量實(shí)施相關(guān)診斷,以實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的早期準(zhǔn)確診斷,進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療方案的制定和實(shí)施,實(shí)現(xiàn)改善病人預(yù)后的目的。

綜上所述,c-TCD診斷缺血性腦卒中合并PFO病人的效能較佳,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值,臨床實(shí)際工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高血壓、高膽固醇血癥及吸煙病人。