彭書玲,付利然,竇晨輝,代景娜
急性缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病,是由于腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦組織梗死并伴有星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元損傷[1]。目前西醫(yī)多采用脫水降顱壓、抗血小板聚集、溶栓、抗凝、清除氧自由基、改善腦代謝、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療,但效果不理想[2]。既往研究多數(shù)是關(guān)于腦卒中后遺癥期氣虛血瘀證型的報(bào)道,腦卒中急性期氣虛血瘀證型相關(guān)研究較少。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,缺血性腦卒中的病因包括風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛、毒,氣虛血瘀是基本病機(jī),氣虛無力行血,導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯、清竅失養(yǎng)而發(fā)病。治則以益氣活血、化瘀解毒為法[3]。補(bǔ)陽還五湯具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功效[4]。本研究以此方為基礎(chǔ)化裁得到毒解溫通方,觀察毒解溫通方對急性缺血性腦卒中氣虛血瘀證病人神經(jīng)細(xì)胞凋亡及血管內(nèi)皮新生的影響?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年5月—2021年9月我院收治的急性缺血性腦卒中病人116例,采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組。對照組58例,男30例,女28例;年齡47~69(62.36±3.46)歲;發(fā)病至就診時(shí)間0.5~4.5(3.34±0.42)h;病程1~14(5.23±1.24)d;梗死部位:腦葉24例,丘腦基底節(jié)區(qū)26例,腦干6例,小腦2例;合并癥:高血壓11例,高脂血癥17例,糖尿病8例;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(15.56±2.63)分。觀察組58例,男29例,女29例;年齡48~70(62.92±3.23)歲;發(fā)病至就診時(shí)間0.5~4.5(3.29±0.45)h;病程1~14(5.46±1.17)d;梗死部位:腦葉20例,丘腦基底節(jié)區(qū)28例,腦干7例,小腦3例;合并癥:高血壓13例,高脂血癥14例,糖尿病9例;NIHSS評分(15.71±2.43)分。兩組臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷符合《神經(jīng)病學(xué)》(第8版)[5]中急性缺血性腦卒中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第10版)[6]中氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡18~60歲;首次發(fā)病;病人或家屬知情同意,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn):由于心臟疾病合并心房顫動(dòng)引起的腦栓塞;伴有出血性疾病;伴有重要臟器功能障礙;孕婦等特殊人群;出血性腦卒中;伴有免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤;對研究用藥成分過敏。
1.3 方法 對照組給予常規(guī)治療,包括低流量吸氧、控制血壓、血糖及維持水電解質(zhì)平衡等,口服阿司匹林(南京制藥廠有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H32024219)每次100 mg,每日1次;尼莫地平(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H14022821)每次40 mg,每日3次;靜脈輸注依達(dá)拉奉(揚(yáng)州制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20110007)每次30 mg,每日2次。
觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予毒解溫通方,組方:黃芪30 g,當(dāng)歸尾15 g,赤芍10 g,地龍10 g,川芎10 g,桃仁10 g,紅花10 g,生地黃15 g,黃柏10 g,丹皮10 g,知母10 g,梔子6 g,桂枝6 g,茯苓15 g。陰虛較甚者加西洋參;血瘀較甚者加三七粉。中藥每日1劑,水煎兩次,合并煎液300 mL,分早晚兩次溫服。于治療4周后評價(jià)兩組療效。
1.4 觀察指標(biāo) 于治療前、治療4周后抽取病人空腹外周靜脈血5 mL,于取血后1 h離心處理,以3 500 r/min離心10 min,取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、B細(xì)胞淋巴瘤-2基因(Bcl-2)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、血小板源性生長因子(PDGF)、半胱天冬氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)、可溶性細(xì)胞凋亡因子(sFas)。檢測儀器:RT-96A型酶標(biāo)儀(深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)),試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。
1.5 評定標(biāo)準(zhǔn) ①采用NIHSS評分[7]評定病人神經(jīng)功能缺損程度,滿分42分,得分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。神經(jīng)功能療效標(biāo)準(zhǔn):基本痊愈為NIHSS評分0~1分;顯著進(jìn)步為NIHSS評分下降≥8分;有效為NIHSS評分下降4~7分;無效為NIHSS評分下降<4分;惡化為NIHSS評分增加。②采用Barthel指數(shù)[8]評定病人日常生活能力,得分越低提示病人自理能力越差。③中醫(yī)證候積分:主證有半身不遂,口舌歪斜,言語不利,四肢麻木;次證有氣短乏力,面色晄白,肌膚甲錯(cuò),口唇紫暗;主證評分0~6分,次證評分0~3分,中醫(yī)證候積分與癥狀嚴(yán)重程度成正比。④采用改良Rankin量表[9]評定療效:有效為改良Rankin量表≤2分,無效為改良Rankin量表>2分。
1.6 不良反應(yīng) 觀察兩組治療期間胃腸道不適、肝腎功能不全、心電圖異常等不良反應(yīng)。
2.1 兩組細(xì)胞凋亡因子比較 治療前,兩組細(xì)胞凋亡因子比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組BDNF、Bcl-2水平較治療前升高,Caspase-3、sFas水平較治療前下降,且觀察組BDNF、Bcl-2水平高于對照組,Caspase-3、sFas水平低于對照組(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組細(xì)胞凋亡因子比較(±s)
2.2 兩組血管內(nèi)皮新生指標(biāo)比較 治療前,兩組血管內(nèi)皮新生指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組bFGF、PDGF水平較治療前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組血管內(nèi)皮新生指標(biāo)比較(±s)
2.3 兩組NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分、中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分、中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組NIHSS評分和中醫(yī)證候較治療前均降低,Barthel指數(shù)評分較治療前升高,且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。
表3 兩組NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分、中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分
2.4 兩組改良Rankin量表療效比較 觀察組改良Rankin量表評定的有效率為86.21%(50/58),高于對照組的70.69%(41/58),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.5 兩組神經(jīng)功能療效比較 觀察組神經(jīng)功能總有效率為91.38%,高于對照組的75.86%,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P=0.024)。詳見表4。
表4 兩組神經(jīng)功能療效比較
2.6 不良反應(yīng) 兩組服藥期間未發(fā)生肝腎功能不全、心電圖異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。
急性缺血性腦卒中是由腦動(dòng)脈粥樣硬化、血流減少或中斷導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變,病人發(fā)病率和致殘率均較高。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國每年腦卒中的發(fā)病率約為0.2%,男性發(fā)病率是女性的1.55倍,急性缺血性腦卒中病人中70%以上留有后遺癥,給病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10]。缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等因素均與病情有關(guān),此外種族、性別、年齡等也是缺血性腦卒中的影響因素[11]。缺血性腦卒中后繼發(fā)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)毒性、鈣超載、自由基損傷、炎癥性損傷,對腦細(xì)胞造成不可逆性損傷。常規(guī)西醫(yī)治療效果不佳[12]。
中醫(yī)學(xué)將缺血性腦卒中歸屬于“中風(fēng)”“偏枯”“大厥”等范疇。中醫(yī)古籍《靈樞·海論》認(rèn)為:“腦為髓之?!?氣虛血虛導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)發(fā)為中風(fēng)[13]。毒解溫通方中重用黃芪為君藥,功擅益氣固本、升舉陽氣。當(dāng)歸尾活血破血、祛瘀止痛;赤芍清熱涼血、養(yǎng)血和營。二藥共為臣藥,可增強(qiáng)活血補(bǔ)血之效。佐以地龍搜風(fēng)通絡(luò)、清熱定驚;川芎行氣活血、化瘀止痛;桃仁、紅花活血祛瘀、通經(jīng)止痛;生地黃清熱涼血、滋陰補(bǔ)血;黃柏清熱解毒、清退虛熱;丹皮清熱涼血、活血化瘀;知母補(bǔ)虛退熱、滋陰潤燥;梔子瀉火除煩、涼血解毒;桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣;茯苓健脾滲濕、寧心安神。陰虛較甚者加西洋參以補(bǔ)氣養(yǎng)陰;血瘀較甚者加三七粉以活血化瘀。諸藥共奏益氣活血、化瘀解毒之功效[14-15]。
本研究結(jié)果顯示,觀察組NIHSS評分、中醫(yī)證候積分、改良Rankin量表評定的有效率、神經(jīng)功能總有效率、Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組。結(jié)果提示,毒解溫通方輔助治療急性缺血性腦卒中氣虛血瘀證可提高療效,減輕病人神經(jīng)功能缺損和殘障程度,提高生活自理能力。這是由于毒解溫通方中黃芪所含的多糖類及皂苷類成分可提高機(jī)體免疫功能,調(diào)節(jié)神經(jīng)功能,同時(shí)具有抗氧化、抗炎等藥理作用[16]。當(dāng)歸尾所含的阿魏酸、川芎嗪可抑制血小板聚集、活化,阻止血栓形成,提高腦組織血流量,促進(jìn)局部微循環(huán)[17]。地龍具有通絡(luò)、清熱、利尿、平喘的作用[18]。紅花所含的紅花黃色素可抑制血小板活化、聚集,發(fā)揮抗凝、溶栓的作用[19]。丹皮所含的丹皮酚具有中樞退熱、降壓等藥理作用,有助于控制缺血性腦卒中病人病情[20]。茯苓所含的茯苓多糖具有改善免疫功能的作用,同時(shí)茯苓素具有利尿、抗氧化、抗炎等藥理作用[21]。
BDNF、bFGF等均是神經(jīng)營養(yǎng)因子,可刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放基底膜降解酶,促進(jìn)缺血區(qū)域血管新生,改善微循環(huán),修復(fù)損傷的神經(jīng)組織。PDGF是存在于血小板的肽類調(diào)節(jié)因子,可促進(jìn)特定細(xì)胞的生長和損傷修復(fù)。Bcl-2是細(xì)胞存活促進(jìn)因子,具有抑制細(xì)胞凋亡的作用。Caspase-3是細(xì)胞凋亡過程中的終末剪切酶,參與細(xì)胞凋亡過程。sFas是死亡受體途徑的關(guān)鍵調(diào)控分子,引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后BDNF、Bcl-2、bFGF、PDGF高于對照組,Caspase-3、sFas低于對照組。結(jié)果提示,毒解溫通方輔助治療急性缺血性腦卒中氣虛血瘀證可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡,促進(jìn)血管內(nèi)皮新生,這是其治療急性缺血性腦卒中的重要機(jī)制。
綜上所述,毒解溫通方輔助治療急性缺血性腦卒中氣虛血瘀證,通過抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡,促進(jìn)血管內(nèi)皮新生,改善病人預(yù)后。