基于結(jié)構(gòu)方程模型分析心力衰竭病人住院費(fèi)用的影響因素

白盼盼,羅天娥,陳還珍,2

心血管疾病是全球死亡率最高的疾病,占我國(guó)死亡人數(shù)的40%以上[1]。幾乎所有的心血管疾病最終均發(fā)展為心力衰竭,且病人長(zhǎng)期預(yù)后較差[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)現(xiàn)有超過1 370萬例心力衰竭病人,年發(fā)病率為1.3%[3],估計(jì)全球每年心力衰竭醫(yī)療總成本為1 080億美元[4],我國(guó)為54.2億美元[5],給病人和醫(yī)療系統(tǒng)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型探討心力衰竭病人住院費(fèi)用的影響因素及其相互關(guān)系,以期合理調(diào)整費(fèi)用,為降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供精細(xì)化管理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇2019年1月1日—2021年12月31日山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院診斷為心力衰竭(ICD-10編碼為I50.9)的住院病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：無住院費(fèi)用;基本資料不全或住院費(fèi)用不完整;異常數(shù)據(jù)。最終1 091例病人納入研究,其中2019年286例,2020年319例,2021年486例。

1.2 研究方法 由于結(jié)構(gòu)方程模型考慮了時(shí)間的作用,可同時(shí)處理多變量的直接和間接影響,解決了傳統(tǒng)方法在某些因果方面關(guān)系問題的局限性[6]。因此,本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型,探討性別、年齡、醫(yī)療付款方式、職業(yè)、是否手術(shù)、搶救次數(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、住院次數(shù)等因素對(duì)病人住院費(fèi)用的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)清洗后的數(shù)據(jù)進(jìn)行變量賦值(見表1)后導(dǎo)入SPSS 26.0軟件中,對(duì)病人住院費(fèi)用的構(gòu)成及變化進(jìn)行描述性分析。正態(tài)性檢驗(yàn)顯示住院費(fèi)用和住院天數(shù)呈偏態(tài)分布,采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn))對(duì)住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行單因素分析。在AMOS 24.0中建立結(jié)構(gòu)方程模型,采用最大似然估計(jì)方法估計(jì)模型參數(shù),得到心力衰竭病人住院費(fèi)用的影響因素及影響程度。

表1 住院費(fèi)用影響因素的量化方法及賦值

2 結(jié) 果

2.1 病人基本情況 共收集2019年-2021年出院的心力衰竭病人1 091例,其中男609例(55.82%),人均住院費(fèi)用32 659.44元,女482例(44.18%),人均住院費(fèi)用33 446.36元;年齡1～104歲,平均67.18歲,中位數(shù)70歲;住院費(fèi)用最低382.30元,最高430 501.31元,平均33 007.10元;住院天數(shù)1～193 d,平均16.73 d,中位數(shù)13 d。

2.2 住院費(fèi)用構(gòu)成及變化趨勢(shì) 2019年-2021年,心力衰竭住院病人各項(xiàng)費(fèi)用由高到低為藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)。其中,2021年藥品費(fèi)和手術(shù)費(fèi)較2019年增加,檢查費(fèi)用略有下降,詳見表2。人均住院費(fèi)用逐年上升,從2019年的30 317.79元增加到2021年的36 066.40元,年均住院費(fèi)用復(fù)合增長(zhǎng)率為0.09%。

表2 2019年—2021年心力衰竭病人住院費(fèi)用構(gòu)成及變化趨勢(shì)

2.3 心力衰竭病人住院費(fèi)用影響因素的單因素分析 根據(jù)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)結(jié)合相關(guān)專業(yè)知識(shí)篩選出9個(gè)變量進(jìn)行單因素分析,包括性別、年齡、醫(yī)療付款方式、職業(yè)、是否手術(shù)、搶救次數(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、住院次數(shù)、住院天數(shù)。單因素結(jié)果顯示,醫(yī)療付款方式、職業(yè)、是否手術(shù)、搶救次數(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、住院天數(shù)均對(duì)住院費(fèi)用有影響(P<0.001)。詳見表3。

表3 心力衰竭病人住院費(fèi)用的單因素分析

(續(xù)表)

2.4 住院費(fèi)用影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.4.1 模型構(gòu)建與擬合 鑒于住院費(fèi)用和住院天數(shù)呈偏態(tài)分布,取其對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換值產(chǎn)生新變量Lg住院費(fèi)用(Y1)和Lg住院天數(shù)(Y2)。相關(guān)分析結(jié)果顯示,r=0.434,P<0.001。結(jié)果表明：住院費(fèi)用隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。文獻(xiàn)檢索顯示,影響病人住院費(fèi)用的因素復(fù)雜,各變量可直接單獨(dú)、交互或借助中間變量對(duì)費(fèi)用產(chǎn)生影響。因此,根據(jù)單因素分析結(jié)果和專業(yè)知識(shí)利用極大似然法(maximum likelihood estimation,MLE)建模,詳見圖1。

圖1 心力衰竭病人住院費(fèi)用影響因素結(jié)構(gòu)方程理論模型

2.4.2 模型擬合評(píng)價(jià) 模型擬合后,各項(xiàng)擬合指標(biāo)均符合參考標(biāo)準(zhǔn),說明模型擬合度較好。詳見表4。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型的主要擬合指標(biāo)

2.4.3 模型結(jié)果分析 結(jié)構(gòu)方程中,住院費(fèi)用有兩種形式：一種是直接影響住院費(fèi)用,另一種是通過住院時(shí)間間接影響住院費(fèi)用?？傂?yīng)值反映了各變量對(duì)住院費(fèi)用的綜合影響程度,效應(yīng)大小依次是住院天數(shù)、是否手術(shù)、搶救次數(shù)、職業(yè)、住院次數(shù)、年齡、醫(yī)療付款方式、轉(zhuǎn)歸情況、性別。詳見表5。

表5 心力衰竭病人住院費(fèi)用影響因素效應(yīng)分解

3 討 論

3.1 住院費(fèi)用 住院費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì),藥品費(fèi)與檢查費(fèi)占比較大。本研究數(shù)據(jù)顯示,2019年-2021年心力衰竭病人的人均費(fèi)用呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),從2019年的30 317.79元增長(zhǎng)到2021年的36 066.40元,平均為32 380.51元,年均復(fù)合增長(zhǎng)率為0.09%。心力衰竭住院總費(fèi)用以緩慢速度逐年增長(zhǎng),提示心力衰竭病人醫(yī)療費(fèi)用控制仍需努力。對(duì)比國(guó)外,我國(guó)每年總住院費(fèi)用低于美國(guó)[7],但高于韓國(guó)、泰國(guó)、馬來西亞[8]。

住院費(fèi)用的構(gòu)成中,藥品費(fèi)用占比最大,并呈上升趨勢(shì)。藥品費(fèi)用高的原因可能是病人病情復(fù)雜、合并多種疾病,且藥物是治療心力衰竭病人的主要方法。臨床常用的藥物包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、洋地黃類、正性肌力類、抗凝劑、擴(kuò)血管類和中藥等。雖然我國(guó)在降低處方藥成本方面做出了巨大努力,仍需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療,制定更多有效的政策[9]。檢查費(fèi)居第2位,與疾病的診斷和治療有關(guān)。心力衰竭的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目一般包括胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、利鈉肽檢測(cè)、心臟磁共振成像和CT、冠狀動(dòng)脈造影等,產(chǎn)生較高的檢查費(fèi)用。有研究顯示,大型醫(yī)療設(shè)備的檢查檢驗(yàn)收費(fèi)偏高[10]。本研究結(jié)果顯示,人均檢查費(fèi)用從2019年的9 827.15元下降為2021年的9 631.69元,年均復(fù)合增長(zhǎng)率為-0.01%。說明該醫(yī)院可能響應(yīng)醫(yī)療政策,對(duì)檢查費(fèi)用作出調(diào)整,但檢查費(fèi)未顯著減少的原因可能是現(xiàn)代人對(duì)精準(zhǔn)治療的要求越來越高,為了明確診斷,尤其是疑難雜癥的診斷使檢查項(xiàng)目較之前增多。

3.2 住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的主要原因 住院天數(shù)既能單獨(dú)影響費(fèi)用,也可作為中間變量間接影響費(fèi)用。由模型結(jié)果可知,住院天數(shù)的總效應(yīng)系數(shù)為0.426,是影響心力衰竭病人住院費(fèi)用的主要因素,與相關(guān)研究[11-15]結(jié)果一致。隨著住院天數(shù)增加住院費(fèi)用增加,病人病情越嚴(yán)重,住院也越久,產(chǎn)生一系列的費(fèi)用也相應(yīng)增加。本研究結(jié)果顯示,病人平均住院天數(shù)為16.73 d,高于臨床路徑要求的10 d。有研究顯示,加拿大心力衰竭病人平均住院時(shí)間為7.3～7.5 d,美國(guó)病人平均住院日約為4.9 d[16]。我國(guó)住院日高的原因可能是我國(guó)與歐美國(guó)家的住院時(shí)間管理不同。一些歐美國(guó)家中,由于醫(yī)保對(duì)住院天數(shù)有限制,較多病人在家療養(yǎng),我國(guó)人民對(duì)治療的要求越來越高,費(fèi)用隨之增高。我國(guó)應(yīng)對(duì)心力衰竭病人住院時(shí)間盡可能地進(jìn)行合理調(diào)整,減少無效住院日。有效控制住院天數(shù),不僅可提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,而且有利于衛(wèi)生資源靈活周轉(zhuǎn)。

3.3 手術(shù)、搶救對(duì)住院費(fèi)用的影響 單因素分析顯示,手術(shù)和搶救1～3次的病人住院費(fèi)用高于未手術(shù)和搶救的病人住院費(fèi)用。模型結(jié)果表明,是否手術(shù)對(duì)住院費(fèi)用的影響較大,僅次于住院時(shí)間,且對(duì)住院費(fèi)用的直接影響大于間接影響。搶救次數(shù)對(duì)費(fèi)用的總效應(yīng)為0.154,通過住院時(shí)間影響費(fèi)用的影響大于直接影響。心力衰竭病人合并其他疾病時(shí),可能在病情需要、晚期或惡化時(shí)需行手術(shù)或搶救,增加了住院費(fèi)用,其他研究[12,17-18]得到相似結(jié)果。

3.4 其他因素對(duì)住院費(fèi)用的影響 單因素結(jié)果顯示,文職、技術(shù)人員較其他職業(yè)病人住院費(fèi)用高,可能是文職、技術(shù)人員較其他職業(yè)的病人注重個(gè)人保養(yǎng),追求治療質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,住院次數(shù)對(duì)住院費(fèi)用的直接效應(yīng)比間接效應(yīng)大,總效應(yīng)為-0.101。隨著治療技術(shù)的進(jìn)步,頑固性心力衰竭病人比例增加,病人反復(fù)多次住院,住院費(fèi)用隨之增加。住院費(fèi)用隨著年齡增加而增加[19],年齡通過住院天數(shù)影響費(fèi)用的效應(yīng)比直接效應(yīng)大,總效應(yīng)為0.089。不同醫(yī)療付款方式對(duì)住院費(fèi)用有影響,與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策及個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)。轉(zhuǎn)歸情況對(duì)住院費(fèi)用的直接影響大于間接影響,性別是間接效應(yīng)較直接效應(yīng)大,但總效應(yīng)較小。同時(shí)結(jié)果顯示,死亡病人的費(fèi)用最高,可能是疾病復(fù)雜,期間進(jìn)行搶救等操作增加醫(yī)療支出。單因素分析中,性別、年齡和住院次數(shù)對(duì)費(fèi)用的影響無明顯差異,但在模型的直接或間接效應(yīng)中表現(xiàn)出差異,可能是生物學(xué)和社會(huì)因素等作用的結(jié)果。

綜上所述,本研究以臨床電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ),探討了心力衰竭病人住院費(fèi)用的影響因素,明確了各因素對(duì)住院費(fèi)用的效應(yīng)大小并建立了結(jié)構(gòu)方程模型。從擬合指標(biāo)來看,模型擬合效果良好。本研究存在部分待完善的問題：本研究是一項(xiàng)單中心、回顧性分析,且該醫(yī)院2018年更換數(shù)字病歷系統(tǒng),故樣本收集有限,且數(shù)據(jù)中缺少治療費(fèi)用、合并癥等信息。盡管得出較有意義的結(jié)果,仍需通過大樣本、多變量進(jìn)一步驗(yàn)證,以達(dá)到合理調(diào)整住院費(fèi)用的目的。對(duì)患有心血管疾病的人群應(yīng)進(jìn)行早期管理和預(yù)防,以減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。盡管目前制定了一些有利于減少醫(yī)療費(fèi)用的政策,心力衰竭的管理日漸優(yōu)化,仍建議合理配置衛(wèi)生資源,提高醫(yī)療服務(wù)水平,創(chuàng)造更高的經(jīng)濟(jì)效益。