王向杰,許青宗,賈博涵,王 笑,顏秉菊
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠狀動(dòng)脈缺血缺氧引起的心肌壞死,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈梗阻和心肌細(xì)胞,進(jìn)而改善預(yù)后,是治療AMI的有效手段[1-2]。PCI術(shù)后病人常發(fā)生左心室重構(gòu),可增加心力衰竭、心律失常等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響病人病情轉(zhuǎn)歸,因此,早期識(shí)別PCI術(shù)后左心室重構(gòu)并進(jìn)行干預(yù),對(duì)改善病人生命質(zhì)量具有重要意義。超聲心動(dòng)圖是臨床常用的評(píng)價(jià)心臟形態(tài)及心功能的方法,但PCI術(shù)后心臟形態(tài)無(wú)明顯變化,在左心室重構(gòu)的早期評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值有限[3-4]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(three-dimen-sional speckle tracking imaging,3D-STI)采用三維全容積成像全面追蹤心肌運(yùn)動(dòng)軌跡,可全面準(zhǔn)確地評(píng)定左心室功能,進(jìn)而有助于左室重構(gòu)的早期判斷[5-6]?;诖?為明確3D-STI對(duì)PCI術(shù)后左室重構(gòu)的評(píng)估價(jià)值,本研究以96例AMI病人為研究對(duì)象,分析其在PCI術(shù)后及訓(xùn)練康復(fù)前后3D-STI參數(shù)變化,進(jìn)而為評(píng)估左室重構(gòu)提供參考,進(jìn)而指導(dǎo)臨床干預(yù)措施的實(shí)施,提高病人生命質(zhì)量。
1.1 一般資料 選取2019年10月—2020年10月我院收治的96例AMI并接受延遲PCI的病人。干預(yù)6個(gè)月后根據(jù)PCI術(shù)后和家庭自主式康復(fù)訓(xùn)練后左室收縮末期容積(LVESV)變化將病人分為左室重構(gòu)組(53例)和無(wú)左室重構(gòu)組(43例)。若康復(fù)訓(xùn)練后LVESV較PCI術(shù)后增加>15%提示發(fā)生左室重構(gòu);若康復(fù)訓(xùn)練后LVESV較PCI術(shù)后增加≤15%提示未發(fā)生左室重構(gòu)。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>18歲;心電圖出現(xiàn)病理性Q波;心電圖出現(xiàn)新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯;心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常;符合PCI手術(shù)指征;病人或家屬知情且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙;心臟室壁瘤或室壁變薄;合并冠狀動(dòng)脈夾層;存在活動(dòng)障礙;主支血管近中段狹窄>85%。本研究獲得我院倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.3 方法
1.3.1 家庭自主式康復(fù)訓(xùn)練 PCI術(shù)后24 h內(nèi)若未新發(fā)嚴(yán)重心律失?;蛐碾妶D改變,無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆,無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,出院后自我監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練強(qiáng)度由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)過(guò)程中自測(cè)心率、脈搏進(jìn)行確定??祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容,術(shù)后第1天~第2天:病人可在家屬幫助下于床邊椅子靜坐30 min,每日3次;術(shù)后第3天:病人可在家屬幫助下于扶床站立,并左右挪步,每次5~8 min,每日3次;術(shù)后第4天:可由家屬攙扶在病房?jī)?nèi)緩慢行走,每次5~8 min,每日3次;術(shù)后第5天:可攙扶病人在走廊緩慢行走8~12 min,每日3次。術(shù)后第6天:可由家屬攙扶慢登5階樓梯,并到院內(nèi)散步10~15 min,每日3次。術(shù)后第7天~第10天:病人日常生活可自理,每日?qǐng)?jiān)持散步15~20 min,每日4次。術(shù)后第11天~第14天:在家屬陪同下可登梯1層,并于室外散步20~30 min,每日4次。術(shù)后第15天~第21天:在家屬陪同下可登梯2層,并于室外散步30~40 min,每日4次。術(shù)后第22天~第28天:病人可進(jìn)行日?;顒?dòng),重體力活動(dòng)除外。術(shù)后第2個(gè)月~第3個(gè)月:病人身體恢復(fù)良好,可逐漸開(kāi)始工作。出院1個(gè)月后每周1次電話康復(fù)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,出院后1~6個(gè)月,每周3~5次有氧運(yùn)動(dòng)及阻抗運(yùn)動(dòng),每次30~60 min。
1.3.2 超聲檢查 AMI病人分別于PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)及PCI術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查和3D-STI超聲檢查,美國(guó)GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀,二維探頭M5S-D(1.5~4.5 MHz)獲得左心室四腔心切面及二腔心切面后測(cè)量左心室舒張末期容積(LVEDV)、LVESV,計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室質(zhì)量(LVM)、左室室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(LVWMSI)。完成超聲心動(dòng)圖檢查后更換為三維探頭4V-D探頭,獲取清晰的左心室內(nèi)膜全容積圖像后,利用3D-STI軟件分析并測(cè)定整體長(zhǎng)軸應(yīng)變(global longitudinal strain,GLS)、整體徑向應(yīng)變(global radial strain,GRS)、整體環(huán)形應(yīng)變(global circumferential strain,GCS)、整體面積應(yīng)變(global area strain,GAS)。
2.1 左室重構(gòu)組和無(wú)左室重構(gòu)組臨床資料比較 左室重構(gòu)組肌酸激酶同工酶、峰值肌鈣蛋白I、PCI前ST段上抬、PCI 60 min后ST段上抬均高于無(wú)左室重構(gòu)組,LVEF、GLS、GAS低于無(wú)左室重構(gòu)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。
表1 左室重構(gòu)組和無(wú)左室重構(gòu)組臨床資料比較
2.2 3D-STI預(yù)測(cè)AMI病人PCI術(shù)后家庭自主式康復(fù)訓(xùn)練后左室重構(gòu)的臨床價(jià)值 應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線計(jì)算GCS、GAS預(yù)測(cè)左室重構(gòu)的臨床價(jià)值,結(jié)果顯示,GCS臨界值為-10.85%時(shí),ROC曲線下面積(AUC)為0.87,靈敏度為86.56%,特異度為83.43%;GAS臨界值為28.46%時(shí),AUC為0.81,靈敏度為84.49%,特異度為81.26%。詳見(jiàn)圖1。
2.3 3D-STI對(duì)AMI病人PCI術(shù)后家庭自主式康復(fù)訓(xùn)練后左室重構(gòu)的影響因素分析 將影響左室重構(gòu)的相關(guān)因素納入各節(jié)段縱向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-SD)公式,結(jié)果顯示,GCS(OR=3.466)、GAS(OR=3.384)是預(yù)測(cè)左室重構(gòu)的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。
圖1 3D-STI預(yù)測(cè)心室重構(gòu)的ROC曲線圖
表2 3D-STI對(duì)AMI病人PCI術(shù)后家庭自主式康復(fù)訓(xùn)練后左室重構(gòu)的影響因素分析
AMI病人體內(nèi)大量炎癥細(xì)胞在缺血心肌及周圍心肌內(nèi)浸潤(rùn),進(jìn)而促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、膠原代謝紊亂,導(dǎo)致左室重構(gòu)發(fā)生。PCI治療雖然可有效改善心肌功能,但對(duì)疾病長(zhǎng)期控制需有效的健康管理方式[8-9]。心臟康復(fù)訓(xùn)練是一種全面、綜合的干預(yù)體系,對(duì)改善心血管危險(xiǎn)因素,降低死亡率具有重要的臨床意義。若能及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估心室重構(gòu)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練,可提高病人生活質(zhì)量[10-11]。本研究采用3D-STI評(píng)價(jià)PCI術(shù)后及康復(fù)訓(xùn)練后心室重構(gòu)和心功能狀態(tài),結(jié)果顯示,GCS、GAS是獨(dú)立預(yù)測(cè)左室重構(gòu)的重要指標(biāo),在心室重構(gòu)早期評(píng)估中具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。
本研究結(jié)果顯示,左室重構(gòu)組肌酸激酶同工酶、峰值肌鈣蛋白I、PCI前ST段上抬、PCI 60 min后ST段上抬均高于無(wú)左室重構(gòu)組,可能是由于家庭式自主康復(fù)訓(xùn)練中心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng),促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù),緩解血管平滑肌痙攣,減少氧自由基產(chǎn)生,改善細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)。相關(guān)研究顯示,抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活,可增加腎小球?yàn)V過(guò)率,減輕腎臟慢性炎癥反應(yīng),改善內(nèi)皮功能、胰島素抵抗等,減少心血管危險(xiǎn)因素,減輕冠狀動(dòng)脈血管粥樣硬化,最終降低病死率[12-13]。相關(guān)研究顯示,冠心病病人PCI術(shù)后予以適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練有助于改善預(yù)后[14-15]。PCI術(shù)后左室重構(gòu)過(guò)程中,心室舒縮功能減弱、射血量減少、舒張末期容積明顯增加,因此,左室重構(gòu)病人心室功能參數(shù)升高,左心室心肌在各方向的運(yùn)動(dòng)幅度表明心肌應(yīng)變能力,運(yùn)動(dòng)幅度越大,心肌應(yīng)變能力越好[16-17]。因此,3D-STI中的相關(guān)參數(shù)可評(píng)定AMI病人左心室收縮功能,心室重構(gòu)和無(wú)心室重構(gòu)病人3D-STI參數(shù)存在顯著差異,提示PCI術(shù)后進(jìn)行3D-STI參數(shù)的測(cè)定有助于預(yù)測(cè)AMI病人PCI術(shù)后發(fā)生左室重構(gòu)[18-19]。超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVESV變化可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)PCI術(shù)后左室重構(gòu),但常規(guī)超聲在PCI術(shù)后無(wú)明顯參數(shù)變化時(shí)無(wú)法進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。3D-STI可對(duì)心臟形態(tài)學(xué)進(jìn)行三維重建并分析心臟長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)、徑向運(yùn)動(dòng)、圓周運(yùn)動(dòng)變應(yīng)性,進(jìn)而反映心臟的整體功能。
將3D-STI相關(guān)參數(shù)納入Ts-SD公式,結(jié)果顯示,GCS、GAS是預(yù)測(cè)左室重構(gòu)的獨(dú)立影響因素,應(yīng)用ROC曲線計(jì)算GCS、GAS預(yù)測(cè)左室重構(gòu)的最佳界值顯示,GCS臨界值為-10.85%時(shí),AUC為0.87,靈敏度為86.56%,特異度為83.43%;GAS臨界值為28.46%時(shí),AUC為0.81,靈敏度為84.49%,特異度為81.26%。說(shuō)明GCS、GAS獨(dú)立預(yù)測(cè)左室重構(gòu)具有較好的臨床價(jià)值,可為臨床評(píng)價(jià)AMI病人左室重構(gòu)提供可靠依據(jù)。心臟結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和特殊性,準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟功能有助于評(píng)估心臟室壁運(yùn)動(dòng),進(jìn)而有助于早期評(píng)估左室重構(gòu)[20]。超聲心動(dòng)圖是基于二維平面,心臟搏動(dòng)時(shí)可影響圖像分析的準(zhǔn)確性。3D-STI可連續(xù)獲取心臟全容積圖像進(jìn)行分析,追蹤心肌運(yùn)動(dòng)軌跡,心臟在長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)、徑向運(yùn)動(dòng)和圓周運(yùn)動(dòng)上的應(yīng)變值,通過(guò)數(shù)據(jù)計(jì)算獲取其速度、位移、扭轉(zhuǎn)等參數(shù),進(jìn)而評(píng)價(jià)心室重構(gòu)。由于本研究樣本量有限,未對(duì)AMI病人心肌梗死冠狀動(dòng)脈循環(huán)進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分,因此,需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析病人情況,提高3D-STI在AMI病人PCI術(shù)后心室重構(gòu)的準(zhǔn)確性及有效性,為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。
綜上所述,基于3D-STI評(píng)估家庭自主式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)AMI病人PCI術(shù)后左室重構(gòu)及心功能具有較好的臨床價(jià)值,GCS、GAS可獨(dú)立預(yù)測(cè)左室重構(gòu),為臨床評(píng)估AMI病人PCI術(shù)后左室重構(gòu)提供可靠依據(jù)。