左心房僵硬度指數(shù)預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人射頻消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的決策曲線分析

李艷云,王紅雷

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常之一,心房顫動(dòng)引起多種癥狀,包括氣短、胸部不適、眩暈、心悸和其他癥狀,隨著時(shí)間推移,心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間增加,中風(fēng)和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)升高,對(duì)病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[1]。射頻導(dǎo)管消融通過控制心房顫動(dòng)病人節(jié)律,可延緩心房顫動(dòng)進(jìn)展。關(guān)于射頻導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)的原因,以往研究已證實(shí),與人口學(xué)特征(年齡、肥胖)[2]、糖尿病[3]等有關(guān)?；趯?duì)心房顫動(dòng)病理生理的心房重構(gòu)假說的深入探討,左心房結(jié)構(gòu)和功能逐漸重視。左心房重塑以心肌功能降低、心肌纖維化增加為特征,導(dǎo)致細(xì)胞間隙連接耦合和傳導(dǎo)受損,最終觸發(fā)并維持心房顫動(dòng)[4]。增大的左心房壓力促使心房沿心房正交軸不規(guī)則擴(kuò)張,心房形狀由橢圓形變?yōu)榍蛐?左心房僵硬度指數(shù)(left atrial stiffness index,LASI)是評(píng)估左心房幾何大小、反映進(jìn)展性重塑的指標(biāo)。在心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)降低病人中,左心房受損導(dǎo)致LASI增加,認(rèn)為L(zhǎng)ASI是心肌纖維化的標(biāo)志物,也是心律失常的重要底物[5]。通過節(jié)律控制逆轉(zhuǎn)左心房重構(gòu)[6],因此評(píng)估左心房幾何重構(gòu)指標(biāo)即LASI可能有助于預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。本研究探討LASI對(duì)心房顫動(dòng)病人射頻消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,為射頻消融后復(fù)發(fā)防治提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年10月—2020年10月我院收治的心房顫動(dòng)病人160例,所有病人均接受射頻消融治療,根據(jù)射頻消融后復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示心房顫動(dòng);首次確診為心房顫動(dòng),不論心律失常持續(xù)時(shí)間或是否存在心房顫動(dòng)相關(guān)癥狀及嚴(yán)重程度;左室射血分?jǐn)?shù)在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：環(huán)肺靜脈電隔離不完全;合并甲狀腺功能障礙;重度冠狀動(dòng)脈病變;心臟增強(qiáng)CT圖像質(zhì)量差,心臟超聲提示存在左心耳血栓;合并心臟瓣膜病或先天性心臟病病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心房顫動(dòng)病程、心房顫動(dòng)類型(陣發(fā)性/持續(xù)性)、既往史(高血壓、糖尿病、腦卒中)、吸煙史。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 射頻消融術(shù)前采集病人靜脈血5 mL,以3 000 r/min離心10 min(離心半徑14 cm),分離血清。采用雷度米特AQT90FLEX快速免疫分析儀檢測(cè)血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平;采用全自動(dòng)生化儀(Cobas8000 C701)檢測(cè)超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平;采用氧化酶法測(cè)量總膽紅素(TBIL)、血肌酐(Cr);采用免疫比濁法測(cè)量肌紅蛋白(MYOG)水平,以上操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.2.3 超聲檢查 射頻消融術(shù)前采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦IE33)及配套心臟探頭(S5-1),設(shè)置探頭頻率1～5 MHz,配有QLAB工作站。連接同步心電圖,采集連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期圖像,自動(dòng)測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左房?jī)?nèi)徑(LAD);于心尖四腔心切面啟動(dòng)“全容積成像”模式獲取并儲(chǔ)存連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期圖像,采用QLAB分析軟件取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面圖像,進(jìn)入aCMQ模式獲取各個(gè)圖像的整體峰值應(yīng)變及應(yīng)變率的值并計(jì)算LASI;射頻消融術(shù)前采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦IE33)及配備經(jīng)食管矩陣實(shí)時(shí)二維探頭(X7 2t)和QLAB 7.1分析軟件超聲工作站,行食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢查,采集左心耳圖像,采用QLAB分析獲取左心耳體積、左心房體積參數(shù)。

1.2.4 射頻消融術(shù) 術(shù)前完成常規(guī)檢查,記錄竇性心律和心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,行食管超聲心動(dòng)圖明確左心房及左心耳是否存在血栓,經(jīng)抗凝治療后行射頻消融術(shù),在X線、三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行。病人取平臥位,對(duì)頸胸部及雙側(cè)腹股溝區(qū)域消毒并鋪巾,局部麻醉后以Seldiger 技術(shù)穿刺。穿刺后置入1根6F血管鞘經(jīng)左腋下靜脈送入四極電極至右心室。右股靜脈插入兩根長(zhǎng)血管鞘(8.0F SWARTZ),由SWARTZ鞘送入房間隔穿刺針穿刺并將長(zhǎng)鞘送入左心房,之后進(jìn)行肺靜脈造影,記錄肺靜脈結(jié)構(gòu),將星型標(biāo)測(cè)電極送入左心房后進(jìn)行左心房三維模型重建,標(biāo)注雙側(cè)肺靜脈前庭位置后行環(huán)肺靜脈消融,分別行左肺靜脈、右肺靜脈環(huán)狀電隔離,電位消失代表肺靜脈隔離成功。術(shù)中未復(fù)律病人,需行100～150 J同步直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)。術(shù)后拔除鞘管,壓迫止血,彈力繃帶包扎。術(shù)后密切觀察血壓、心率及心電圖變化。

1.2.5 復(fù)發(fā)的定義及隨訪 術(shù)后常規(guī)電話隨訪,指導(dǎo)病人術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月至醫(yī)院門診進(jìn)行復(fù)查。參照《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議(二)》[8]復(fù)發(fā)的定義：12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)/房性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間≥30 s為復(fù)發(fā),未出現(xiàn)上述情況為未復(fù)發(fā)。

1.2.6 質(zhì)量控制 本研究實(shí)施階段,嚴(yán)格注意病例收集過程中可能存在的偏倚。采用EpiData軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行平行雙錄,保證數(shù)據(jù)輸入準(zhǔn)確無誤。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 隨訪12個(gè)月,6例病人失訪,最終154例病人獲得隨訪,其中41例(26.62%)復(fù)發(fā)病人作為復(fù)發(fā)組,113例(73.38%)未復(fù)發(fā)病人作為未復(fù)發(fā)組。

2.2 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)資料比較 復(fù)發(fā)組NT-proBNP、左心耳體積、LASI、LAD高于未復(fù)發(fā)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)資料比較(±s)

(續(xù)表)

2.4 影響心房顫動(dòng)病人射頻消融后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 以射頻消融后復(fù)發(fā)為因變量(復(fù)發(fā)=1,未復(fù)發(fā)=0),NT-proBNP、左心耳體積、LAD和LASI作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示：左心耳體積、NT-proBNP、LAD、LASI為射頻消融后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 心房顫動(dòng)病人射頻消融后復(fù)發(fā)的因素賦值

表4 影響心房顫動(dòng)病人射頻消融后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

2.5 LAVI預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)射頻消融病人術(shù)后復(fù)發(fā)的決策曲線 以高風(fēng)險(xiǎn)閾值為橫坐標(biāo),凈受益率為縱坐標(biāo),繪制決策曲線顯示,凈受益率>0.27有臨床意義,高危閾值取值在0.41～0.89時(shí),含LASI的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人射頻消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的凈受益率高于不含LASI的預(yù)測(cè)模型。詳見圖1。

圖1 LASI預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)射頻消融病人術(shù)后復(fù)發(fā)的決策曲線

3 討 論

盡管心房顫動(dòng)病人的節(jié)律控制策略取得了進(jìn)展,但心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)是一個(gè)主要問題[9]。既往研究顯示,成功射頻消融術(shù)后左房結(jié)構(gòu)和心房功能發(fā)生逆重構(gòu),左房容積減小,儲(chǔ)存、管道、輔泵功能發(fā)生不同程度地改善[10]。部分研究顯示,由于射頻消融術(shù)對(duì)左房心肌造成損傷,消融術(shù)后存在左房功能受損[11]。有研究表明,較大的左心房導(dǎo)致心房重構(gòu)和心房顫動(dòng)的惡性循環(huán)[12]。結(jié)構(gòu)重塑、心房肥大和拉伸導(dǎo)致離子電流和電重構(gòu)改變,片狀心房纖維化導(dǎo)致傳導(dǎo)緩慢的區(qū)域并可能形成心房轉(zhuǎn)子的復(fù)極動(dòng)力學(xué)改變[13],將心房顫動(dòng)起始和維持焦點(diǎn)從肺靜脈移至左心房。在左心房重塑過程中,LASI由于綜合了左心房灌注壓和應(yīng)變等因素,可對(duì)左心房整體和節(jié)段心肌進(jìn)行全面分析,為左心房重塑的研究提供新方向。既往研究顯示,左心房重塑和功能障礙在心律失常[14]、心力衰竭[15]等病人中發(fā)揮重要的作用,左心房功能受損導(dǎo)致肺靜脈壓升高、LASI增加,因此,監(jiān)測(cè)LASI變化可能對(duì)心房顫動(dòng)病人左心房結(jié)構(gòu)或功能變化提供重要依據(jù)。

NT-proBNP是由B型利鈉肽原在內(nèi)切酶作用下裂解產(chǎn)生,是評(píng)定左心房功能的有效指標(biāo),參與心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展及分型[16],在心房顫動(dòng)電復(fù)律病人中,NT-proBNP水平可預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)電復(fù)律的成功率及復(fù)發(fā)率[17]。Yang等[18]研究結(jié)果顯示,射頻消融術(shù)后病人血漿NT-proBNP水平顯著升高,且治療后可明顯降低,NT-proBNP水平持續(xù)升高可增加心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究證實(shí)NT-proBNP水平是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為射頻消融后心房顫動(dòng)時(shí)心房節(jié)律和壓力的改變促進(jìn)心房肌細(xì)胞分泌釋放NT-proBNP,同時(shí)術(shù)前心房顫動(dòng)導(dǎo)致的電、解剖結(jié)構(gòu)和自主神經(jīng)重塑需要時(shí)間逆轉(zhuǎn),在這個(gè)恢復(fù)階段發(fā)生肺靜脈重新連接,并出現(xiàn)異位觸發(fā)器,導(dǎo)致心房顫動(dòng)發(fā)生。本研究多因素分析結(jié)果中,NT-proBNP的OR=1.005,接近1,可能由于樣本量有限,故對(duì)該因子預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)仍需進(jìn)一步探討。

左心房擴(kuò)大在心房顫動(dòng)病人中較常見,且影響其節(jié)律控制的療效,左心房超聲心動(dòng)圖評(píng)估顯示,心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)病人左心房直徑更大[19]。Cho等[20]研究證實(shí),左心房擴(kuò)大是嘗試控制心律后成功恢復(fù)竇性心律的負(fù)面預(yù)測(cè)因素。本研究同樣證實(shí),可能因心房顫動(dòng)造成心房增大,心房肌纖維化和重構(gòu),增大和重構(gòu)又促進(jìn)心房顫動(dòng)發(fā)生,導(dǎo)致心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。左心耳為左心房的一個(gè)附屬物,交界處有復(fù)雜交錯(cuò)的心肌纖維。相關(guān)研究顯示,左心耳體積與心房顫動(dòng)時(shí)左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)顯著相關(guān)[21]。另一項(xiàng)研究對(duì)單純心房顫動(dòng)病人藥物復(fù)律后隨訪5年發(fā)現(xiàn),左心耳體積與藥物復(fù)律后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)有關(guān)[22]。本研究中左心耳體積是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,其可能與人體左心房與左心耳有廣泛的連接,尤其在連接部位有豐富的心肌纖維,各向異性的心肌纖維易導(dǎo)致人體出現(xiàn)房性心動(dòng)過速,左心耳內(nèi)部的梳妝肌導(dǎo)致緩慢傳導(dǎo)、局部折返、阻滯傳導(dǎo)等,易引起病人心律失常出現(xiàn)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。

左心房幾何重塑指心房不規(guī)則擴(kuò)大,一旦發(fā)生心房顫動(dòng)可觀察到左心房幾何尺寸逐漸擴(kuò)大和重塑,表明左心房重塑較差。心肌功能降低和心臟纖維化增加導(dǎo)致細(xì)胞間隙連接、傳導(dǎo)受損,最終觸發(fā)和維持心房顫動(dòng)是左心房重塑的特點(diǎn)[23]。增大的左心房壓力促進(jìn)心房沿心房正交軸的不規(guī)則擴(kuò)張,從而心房的形狀從橢圓形變?yōu)榍蛐巍Ｅc左心房球性重塑在室性心律失常中的作用相似,心房顫動(dòng)病人左心房球性重塑認(rèn)為是促進(jìn)心房顫動(dòng)發(fā)生、發(fā)展的潛在因素。LASI是量化左心房球性重塑即評(píng)估左心房僵硬度的重要指標(biāo)。Mahfouz等[24]采用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)心房顫動(dòng)病人LASI進(jìn)行測(cè)定發(fā)現(xiàn),與健康者相比,陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人LASI升高。Khurram等[25]觀察到LASI是心房顫動(dòng)消融術(shù)預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR=8.22),且隨訪期間,40例心房顫動(dòng)病人射頻消融后出現(xiàn)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。Wu等[26]研究顯示,較高的LASI是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Shi等[27]采用磁共振公式評(píng)估經(jīng)胸心臟超聲左心房的球形度,將病人分為4個(gè)不同LAVI亞組顯示,高LASI值提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。本研究中,LASI是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其可能與LASI綜合變形/應(yīng)變概念(定義是單位長(zhǎng)度變化),測(cè)定時(shí)不受心臟整體運(yùn)動(dòng)及鄰近心肌節(jié)段牽拉的影響,描述了左心房的機(jī)械特性,高水平LASI可影響心肌纖維化進(jìn)而導(dǎo)致心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。決策曲線分析顯示,高危閾值取值在0.41～0.89時(shí),含LASI的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人射頻消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的凈受益率高于不含LASI的預(yù)測(cè)模型,進(jìn)一步說明LASI對(duì)心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述,左心耳體積、LASI、NT-proBNP、LAD可預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人射頻消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),含LASI的預(yù)測(cè)模型可提高預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)病人射頻消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值,可能指導(dǎo)今后個(gè)體化心律失?？刂撇呗缘闹贫ā１狙芯坎蛔阒帲菏紫?樣本量有限,研究結(jié)果可能出現(xiàn)偏差;其次,心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的診斷依賴于定期復(fù)查或癥狀復(fù)發(fā)時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),因此,陣發(fā)性和無癥狀心房顫動(dòng)病人可能被忽視;最后,僅納入經(jīng)射頻消融治療的心房顫動(dòng)病人,上述指標(biāo)對(duì)心房顫動(dòng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)價(jià)值的預(yù)測(cè)是否適用需進(jìn)一步研究。