CT 引導下經皮微波消融治療四肢骨樣骨瘤的臨床研究

鞏春甫 曠甫國 茍亞偉 羅林 張聞力 段宏

骨樣骨瘤最先由學者 Jaffe 于 1935 年提出，是一種病灶較小的良性腫瘤。骨樣骨瘤通常伴有疼痛，主要由骨樣組織和編織骨組成，其發(fā)生率較高，約占良性骨腫瘤的 10%～12%[1-2]。骨樣骨瘤生長能力有限，腫瘤直徑一般 < 2 cm[3]。該腫瘤在年輕患者中較為常見 (占所有原發(fā)性骨腫瘤的 3%)，好發(fā)于男性，男女比例約為 2∶1，5 歲以下及 30 歲以上人群罕見[4]。本病常見于四肢，除脊柱之外的軀干部罕見 (在脊柱主要發(fā)生在后弓)[5]。疼痛是骨樣骨瘤的主要臨床表現(xiàn)，通常也是惟一的臨床癥狀，常伴有夜間疼痛加重的特點，可由非甾體抗炎藥緩解。目前針對此類疾病臨床治療手段包括：(1)藥物治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、雙磷酸鹽；(2) 外科手術治療：開放手術治療、CT 引導下外科手術治療、關節(jié)鏡下外科治療；(3) 經皮 CT 引導下射頻消融術 (radiofrequency ablation，RFA)、經皮 CT 引導下冷凍消融術、MRI 引導下聚焦超聲術 (MRI guided focused ultrasound，MRgFUS)[6]。目前越來越多的手術開始向微創(chuàng)發(fā)展，筆者團隊利用 CT 引導下經皮穿刺微波消融術 (microwave ablation，MWA) 治療骨樣骨瘤 23 例，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 2019 年 7 月至 2021 年 4 月，在四川省第四人民醫(yī)院經 CT 引導下經皮穿刺 MWA治療的骨樣骨瘤者；(2) 經病理明確診斷者；(3) 在本院完整隨訪者。

2.排除標準：(1) 術后病理診斷證實非骨樣骨瘤者；(2) 存在心、腦、腎、肺、肝等重要臟器嚴重疾患不能耐受手術或麻醉者；(3) 因智力障礙、精神異?；蚱渌虿荒芘浜现委熣摺?/p>

二、一般資料

本組共納入 23 例，男 19 例，女 4 例；包含脊柱 1 例 (T8)，髖關節(jié)周圍 (髖臼、股骨頭、股骨頸)9 例，肘關節(jié)周圍 (肱骨髁、尺骨鷹嘴) 3 例，膝關節(jié)周圍 (脛骨平臺、股骨髁) 2 例，踝關節(jié)周圍1 例，脛骨干 3 例，股骨干 3 例，肱骨干 1 例。病程 15 天至 18 個月。年齡 6～37 歲，平均 (19.87±2.21) 歲。瘤巢 0.5～2.5 cm，平均 (1.15±0.31) cm。所有患者均有不同程度的局部疼痛癥狀，其中 4 例髖周病變患者合并有下肢放射痛及跛行。19 例夜間痛明顯，18 例對口服 NSAIDs 藥物治療有效。術前疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)3～9 分，平均 (7.21±1.35) 分。術前均行 X 線、CT、同位素骨掃描檢測，X 線片及 CT 影像上表現(xiàn)為一個小的圓形骨溶解區(qū)域 (瘤巢)，外圍包繞一圈硬化骨。骨掃描多表現(xiàn)為中心單個小圓形強濃聚區(qū)域，外周為濃聚范圍較大的暈圈，類似于汽車大燈在霧中的景象。MRI 中病灶常不明顯，故不作為常規(guī)檢查 (圖1～3)。

圖1 X 線片顯示，左側股骨上段內側緣卵圓形低密度瘤巢影，周圍骨質硬化圖2 CT 冠狀位平掃顯示，左側股骨上段內側緣瘤巢邊界清晰，周圍骨質硬化增生，直徑約 1.2 cm圖3 CT 軸位平掃顯示，左側股骨上段內側緣瘤巢邊界清晰，周圍骨質硬化增生Fig.1 The X-ray of the nest shadow of oval low-density tumor on the medial edge of the left upper femur.The bone around the tumor nest was scleroticFig.2 The coronal CT scan of upper femur The CT scan showed the border of the tumor nest on the medial edge of the upper segment of the left femur was clear.Osteosclerosis and hyperplasia were observed.The diameter was about 1.2 cmFig.3 The axial CT scan of upper femur showed the border of the tumor nest on the medial edge of the upper segment of the left femur was clear.Osteosclerosis and hyperplasia were observed

三、設備與方法

1.設備：本研究中采用南京長城醫(yī)療設備有限公司的微波治療儀，型號：MTI-5A，微波輸出功率：0～120 W，微波輸出頻率：2450 MHz，微波熱凝消融針型號：HD6206001M，匹配阻抗 50 歐姆。

2.方法：根據患者病灶部位，分別采取合理體位，體表粘貼專用定位柵格，對病灶進行薄層CT 掃描，根據 CT 圖像確定最佳穿刺點及進針路線(圖4、5)，局部常規(guī)消毒鋪巾，沿穿刺表面予 1%利多卡因逐層麻醉至骨膜，對部分疼痛不可耐受患兒加用靜脈麻醉。避開重要血管神經作一開口，大小約 5 mm，骨穿針沿定位方向穿刺至瘤巢。取骨穿針內組織送病檢。經骨穿通道植入微波消融針，微波作用點置于瘤巢內，再次運用 CT 定位確認消融點位置，設置功率參數(shù)為 40 W，持續(xù)時間約 2 min。治療結束后緩慢取出微波消融針，局部穿刺點縫合包扎，術后復查 CT 觀察穿刺部位周圍有無出血等情況，定期創(chuàng)面換藥。術后第 2 天恢復正常行走，術后 2 周恢復正?；顒?。

圖4 穿刺前 CT 定位相圖5 穿刺中的 CT 平掃顯示，微波針準確位于瘤巢中央圖6 術后 3 個月復查瘤巢已消失圖7 術后 6 個月復查瘤巢消失，穿刺針道已硬化Fig.4 CT location before punctureFig.5 CT scan of the upper femur during puncture The CT scan showed the microwave needle was accurately located in the center of the tumor nestFig.6 The CT scan showed the tumor nest disappeared 3 months after operationFig.7 The tumor nest disappeared and the puncture needle path hardened 6 months after operation

四、療效評價

利用 VAS 評分于術前、術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月評估患者疼痛緩解情況，術后 1 年內每 3 個月行病灶區(qū) CT 檢查 (圖6、7)，觀察消融區(qū)骨密度及臨近組織恢復情況，參考 VAS 評分綜合評估治療效果。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，術后 VAS 評分及術前比較采用配對設計資料t檢驗，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組 23 例均成功完成 CT 引導下的微創(chuàng) MWA治療，術后均行病理檢測證實診斷，術后第 2 天，大多數(shù)患者疼痛不適均有明顯好轉，術后 1 周22 例不再服用鎮(zhèn)痛藥。1 例術后并發(fā)手術部位局部膿腫，予清創(chuàng)后痊愈。VAS 評分：術前 (7.21±1.35) 分、術后 1 個月 (1.82±0.97) 分、術后 3 個月 (0.81±0.43) 分、術后 6 個月 (0.77±0.34) 分、術后 12 個月 (0.60±0.41) 分。術前與術后隨訪 VAS評分分別行配對t檢驗顯示，術后與術前比較，均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義 (P< 0.05)，證實MWA 對四肢骨樣骨瘤的鎮(zhèn)痛效果明確，能較大程度的降低患者的疼痛。

討 論

骨樣骨瘤是一種比較常見的病因不明的良性骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的 10%～12%[1-2]，常為單發(fā)，極少惡變，青少年人群中發(fā)病率較高，尤其是 5～20 歲人群，可能與骨成長與骨代謝在這個年齡段活躍有關。疼痛是本病就診的主要原因，尤以夜間疼痛為主。瘤體主要是由瘤巢和周圍增厚的骨質組成。對于本病，處理的根本方法是破壞或清除瘤巢[7-8]。

手術曾是主要的治療方式，直到 20 世紀 90 年代末，病灶刮除術都一直是大多數(shù)治療中心的選擇[6]。而現(xiàn)在，治療方法還有 CT 引導下經皮射頻、激光或超聲聚焦消融，這些方法緩解疼痛的成功率超過 90%，對于經皮消融治療無效或病灶瘤巢靠近皮膚或神經根的患者，手術仍是有效的治療方法[9]。

MWA 是一種利用微波電磁場熱效應以達到直接殺傷腫瘤細胞[10]，破壞腫瘤血管[11]，誘導腫瘤細胞凋亡[12]以及促進機體免疫[13-14]的效果，進而治療腫瘤的一種熱療學辦法。MWA 最先運用于實體腫瘤的治療，經過多年發(fā)展，其療效也得到了充分的驗證和認可[15-16]。MWA 技術運用于骨腫瘤也已經有超過30 年的歷史了。同時，因為四肢骨骼的特殊性質，外科手術容易破壞骨的連續(xù)性，而 MWA 可以實行原位消融，盡可能多的保留骨的生物力學特性，在四肢骨腫瘤的治療中，具有獨特的優(yōu)勢和特點[17]。

CT 引導下 RFA 相較于 MWA 目前更多的運用于四肢骨腫瘤患者的治療，且已經成為國際共識，其治療效果也在很多方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術治療，但 RPA 在實際運用中，仍存在一定局限性。如病灶部位溫度過高或滅活時間較長，熱量可能會對周圍組織產生損傷[18]。隨著 MWA 技術的不斷發(fā)展，更新的觀點認為，相較于 RFA，MWA 在治療四肢骨腫瘤方面具有升溫更快、消融時間短、監(jiān)控溫度更方便以避免對周圍組織及皮膚的損傷，同時不受心臟起搏器影響的特點，更適合運用于四肢骨樣骨瘤的治療[17,19]。在本次研究中，23 例患者均未發(fā)生周圍組織、皮膚灼傷及周圍重要血管神經損傷等嚴重并發(fā)癥，僅有 1 例出現(xiàn)術后局部膿腫，也在清創(chuàng)后迅速好轉。

MWA 治療四肢骨腫瘤也存在一定的限制和風險。其熱效應對周圍組織、血管、神經的威脅始終是一個不可回避的問題。雖然隨著溫控及水冷系統(tǒng)的不斷發(fā)展，目前安全性已經得到了極大的提高和保障，在本次研究的 23 例中也未發(fā)現(xiàn)周圍重要組織的損傷，但在臨床工作中仍須高度警惕。目前臨床使用的 MWA 設備并不統(tǒng)一，不同設備，不同部位的消融功率與時間尚無詳細的使用參數(shù)，不同設備、不同功率對消融范圍及消融程度具有一定差異性[20]。同時不同骨組織周圍的神經、血管分布情況并不一致，對溫度的敏感性及耐受能力也不一樣，須根據實際情況進行調整。因此在實際操作中因密切關注消融中心的溫度，以腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死為消融目標而不應一味參考既定數(shù)據。同時受限于穿刺通道較小，穿刺所得標本相較于傳統(tǒng)開放手術更少，在一定程度上增加了誤診的風險。除此之外，由于 MWA 均需在影像學引導下操作，也將會使患者暴露于射線下，應注意在操作過程中，對患者敏感部位、重要部位的保護。

綜上所述，利用 MWA 治療骨樣骨瘤是一種安全、有效的方法，能夠明顯的減輕患者疼痛，同時相較于傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷更小，住院時間更短，且能更好的保證骨組織的生物活性和連續(xù)性。但同時，MWA 治療骨樣骨瘤對操作人員的要求較高，需要有經驗的醫(yī)師進行術前診斷，以防誤診。此外，雖然經過了 30 余年的發(fā)展，目前 MWA 的設備和參數(shù)仍未完全統(tǒng)一，且不同患者的個體差異性也較大，因此在治療過程中根據實際情況，調整消融的功率計時間，在保證安全的前提下達到腫瘤的完整滅活。