比較注射型人工骨植骨與甲潑尼松龍注射治療單純性骨囊腫的臨床效果的研究

楊勇昆 牛曉輝 劉巍峰

單純性骨囊腫是一種良性瘤樣病變，好發(fā)于骨骺尚未閉合的青少年。最好發(fā)部位為肱骨近端和股骨近端[1-2]。影像學(xué)一般表現(xiàn)為位于長(zhǎng)骨干骺端的溶骨性病灶，邊界清楚，CT 顯示病灶內(nèi)為液體密度，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。隨著患者年齡增長(zhǎng)，病灶可逐漸向骨干部位移動(dòng)。單純性骨囊腫的發(fā)病原因尚不明確[3-4]。雖然單純性骨囊腫屬于良性病變，但隨著病灶進(jìn)展范圍的擴(kuò)大和對(duì)骨皮質(zhì)的破壞，會(huì)導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，從而出現(xiàn)不適癥狀或引起病理骨折，嚴(yán)重影響患者的肢體功能和生活質(zhì)量。因此，發(fā)現(xiàn)病變后，往往需要采取治療措施進(jìn)行處理。外科治療的目的主要是增加骨強(qiáng)度、預(yù)防病理骨折、改善患者肢體活動(dòng)的功能。

既往文獻(xiàn)報(bào)道有多種方法用于單純性骨囊腫的治療，包括微創(chuàng)性手術(shù)和開放性手術(shù)[5-10]。開放性刮除手術(shù)雖然對(duì)病灶去除的更徹底，但手術(shù)帶來的損傷也較大，并有更多的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。因此，對(duì)于大多數(shù)的病例，骨腫瘤科醫(yī)師傾向于微創(chuàng)性的手術(shù)，較為傳統(tǒng)的方法是穿刺甲潑尼松龍注射。穿刺甲潑尼松龍注射雖然可以促進(jìn)單純性骨囊腫的愈合，但愈合時(shí)間一般較長(zhǎng)，該方法不能快速提高病灶部位的骨強(qiáng)度，仍可發(fā)生注射后的病理骨折[7,11]。另外，還需多次手術(shù)反復(fù)注射，增加患者的痛苦和治療時(shí)間，傷口感染等風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)提高。因此，能否通過微創(chuàng)手術(shù)在短期內(nèi)盡快提高受累骨的強(qiáng)度，盡量避免多次手術(shù)，在遠(yuǎn)期又促進(jìn)病變的生物性愈合，是值得探索和研究的方向。

本研究的目的是通過病例對(duì)照研究，比較人工骨注射和甲潑尼松龍注射兩種治療方法的臨床應(yīng)用效果，包括圍術(shù)期特點(diǎn)、手術(shù)次數(shù)、骨愈合情況、術(shù)后功能恢復(fù)和并發(fā)癥等，為單純性骨囊腫治療提供選擇依據(jù)。

方法與資料

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 病理診斷明確為單純性骨囊腫者；(2) 2016 年至 2018 年，在我院初次接受手術(shù)者；(3) 術(shù)前無病理骨折或病理骨折已愈合者；(4) 術(shù)前有不適癥狀或病理骨折風(fēng)險(xiǎn)者；(5) 根據(jù)患者意愿選擇人工骨注射或甲潑尼松龍注射手術(shù)治療者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 新鮮的病理骨折者；(2) 術(shù)前接受過其它干預(yù)性治療 (微創(chuàng)或切開) 者；(3) 不能配合手術(shù)者。

二、一般情況

1.人工骨注射組：人工骨注射用法：人工骨成分為注射型硫酸鈣 / 磷酸鈣復(fù)合骨移植物 (PRODENSE，批號(hào) 20143466165，美國(guó) Wright 醫(yī)療技術(shù)公司)，每次手術(shù)注射 1 次，用量根據(jù)病灶大小決定(約 5～50 ml)。

26 例，男 16 例，女 10 例，平均年齡 15.0(中位 13，6～30) 歲，部位包括肱骨 15 例、股骨7 例、跟骨 3 例和髂骨 1 例，病灶體積平均 19.6 (中位 17.5，5.6～48.5) cm3。

人工骨注射手術(shù)過程：通過經(jīng)皮膚穿刺置入穿刺針，建立注射通道，經(jīng)過反復(fù)搔刮、抽吸確定通暢后，在透視下注射攪拌均勻的注射型人工骨，注射滿意后拔除穿刺針 (圖1，2)。

圖1 人工骨注射前穿刺建立注射通道。(a) 經(jīng)皮穿刺置入 2 根穿刺針，并保持適當(dāng)?shù)拈g距，(b) 術(shù)中透視確認(rèn)穿刺針均位于病灶內(nèi)，建立人工骨注射通道圖2 人工骨注射過程。分別經(jīng) 2 根穿刺針交替注射入人工骨 (a～d)，透視下確認(rèn)注射填充滿意Fig.1 Establishing the injection channel before artificial bone injection.Two puncture needles (a) were inserted percutaneous and kept at an appropriate distance.Intraoperative fluoroscopy confirmed that the puncture needles were all located in the lesion (b), and the artificial bone injection channel was establishedFig.2 Artificial bone injection process.The artificial bone (a - d) was injected alternately through two puncture needles, and the injection filling was confirmed satisfactory under fluoroscopy

2.甲潑尼松龍注射組：甲潑尼松龍成分為注射用甲潑尼松龍 (商品名甲強(qiáng)龍，批號(hào) H20060053，輝瑞公司)，每次手術(shù)中注射1次，每次用量 500 mg。

17 例，男 12 例，女 5 例，平均年齡 12.6(中位 14，6～24) 歲，部位包括肱骨 13 例、股骨2 例、脛骨 1 例和髂骨 1 例，病灶體積平均 19.2 (中位 17.6，5.4～43.8) cm3。兩組的性別 (χ2= 0.371，P= 0.543)、年齡 (t= -1.305，P= 0.199)、病灶體積(t= -0.122，P= 0.903) 和部位 (χ2= 1.782，P=0.410) 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，匹配性良好 (表1)。

表1 人工骨注射組與甲潑尼松龍注射組臨床資料Tab.1 Clinical data of artificial bone injection group and Methylprednisolone injection group

結(jié) 果

一、圍術(shù)期結(jié)果

人工骨注射組的平均手術(shù)時(shí)間為 55.5 (中位60，30～120) 分，平均術(shù)中失血量為 22.5 (中位20，5～50) ml；甲潑尼松龍注射組的平均手術(shù)時(shí)間為 52.4 (中位 60，30～90) 分，平均術(shù)中失血量為22.1 (中位 20，10～50) ml；手術(shù)時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t= 0.273，P= 0.604)，術(shù)中失血量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t= 0.012，P= 0.913)。

二、手術(shù)次數(shù)

人工骨注射組的平均注射次數(shù)為 1.1 (中位 1，1～2) 次，2 例再次注射人工骨，其中 1 例基本愈合，剩余少部分缺損，再次注射后愈合，另 1 例基本愈合后復(fù)發(fā)，再次注射后愈合；甲潑尼松龍注射組的平均注射次數(shù)為 2.6 (中位 3，1～4) 次；兩組的手術(shù)注射次數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t= 96.610，P= 0.000)。

三、愈合情況

人工骨初次注射后：20 例完全愈合 (76.9%)，5 例基本愈合 (其中 1 例大部分愈合，剩余少部分缺損，再次注射后愈合；1 例基本愈合后復(fù)發(fā)，再次注射后愈合)，1 例未愈合 (因排異反應(yīng)取出人工骨)；完全愈合 + 基本愈合率為 96.2% (25 / 26)。截止最終隨訪平均 24.7 (12～48) 個(gè)月：22 例完全愈合 (84.6%)，3 例基本愈合，1 例未愈合，完全愈合 + 基本愈合率為 96.2% (25 / 26) (圖3，4)。

圖3 1 例股骨上段骨囊腫注射人工骨后的愈合過程 a：術(shù)前；b：注射術(shù)后；c：注射術(shù)后 6 個(gè)月；d：注射術(shù)后 12 個(gè)月Fig.3 The healing process of a bone cyst of the upper femur after artificial bone injection a: Before operation;b: After operation;c: 6 months postoperative; d: 12 months post-operative

圖4 1 例肱骨近端骨囊腫注射人工骨后的愈合過程 a：術(shù)前；b：注射術(shù)后；c：注射術(shù)后 1 個(gè)月；d：注射術(shù)后 6 個(gè)月；e：注射術(shù)后12 個(gè)月Fig.4 The healing process of a bone cyst of the proximal humeral after artificial bone injection a: Before operation; b: After operation; c: 1 month post-operative; d: 6 months post-operative; e: 12 months post-operative

甲潑尼松龍初次注射后：4 例完全愈合(23.5%)，8 例基本愈合 (1 例復(fù)發(fā)溶骨增加，注射人工骨后愈合；1 例注射人工骨填補(bǔ)缺損后愈合；2 例刮除植骨后愈合)，5 例未愈合 (2 例注射甲潑尼松龍后骨折，注射人工骨后愈合；2 例注射后無反應(yīng)，行刮除植骨后基本愈合)；完全愈合 + 基本愈合率為70.6% (12 / 17)。截止最終隨訪平均 25.4 (12～60) 個(gè)月：10 例完全愈合 (58.8%)，6 例基本愈合，1 例不愈合。完全愈合 + 基本愈合率為 94.1% (16 / 17)。

兩組的最終愈合情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.280，P= 0.069) 。

四、人工骨轉(zhuǎn)化情況

人工骨注射后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月的平均骨轉(zhuǎn)化率分別為 29%、61%、87%、95% 和 97%。

五、功能恢復(fù)和并發(fā)癥

1.功能恢復(fù)：人工骨注射組術(shù)后 6 個(gè)月有 19 例可 (73.1%)，以完全負(fù)重且日常活動(dòng)不受限制，術(shù)后 1 年有 22 例可以完全負(fù)重且日常活動(dòng)不受限制；甲潑尼松龍注射組術(shù)后 6 個(gè)月有 5 例 (29.4%) 可以完全負(fù)重且日常活動(dòng)不受限制，術(shù)后 1 年有 10 例可以完全負(fù)重且日?；顒?dòng)不受限制。

2.并發(fā)癥：人工骨注射組 1 例因排異反應(yīng)取出人工骨，3 例在初次注射人工骨后再次手術(shù)；甲潑尼松龍注射組 2 例注射后骨折，1 例傷口延遲愈合，經(jīng)換藥后愈合。8 例在多次注射甲潑尼松龍后再次行人工骨注射或刮除植骨術(shù)。

討 論

單純性骨囊腫是好發(fā)于青少年的良性骨病變，雖然絕大多數(shù)病例的腫瘤學(xué)預(yù)后良好，但骨強(qiáng)度下降可引起病理骨折，甚至在手術(shù)治療后仍時(shí)有發(fā)生，影響患者的肢體活動(dòng)和生活質(zhì)量。有多種治療方式可以選擇，傳統(tǒng)的手術(shù)方案主要包括切開刮除植骨和閉合穿刺甲潑尼松龍注射。結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道[5-11]，對(duì)于不同治療方式的利弊和風(fēng)險(xiǎn)，仍存在一定的爭(zhēng)議。本研究的目的是希望通過微創(chuàng)的治療方式，在盡量減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的前提下，通過微創(chuàng)注射植骨，加強(qiáng)病變部位的骨強(qiáng)度，促進(jìn)病變愈合和骨修復(fù)?；颊吣挲g、病灶部位和體積可能是影響骨囊腫術(shù)后愈合情況的重要因素，較大的病灶更容易出現(xiàn)不愈合和復(fù)發(fā)[12]。筆者對(duì)采用微創(chuàng)注射植骨和甲潑尼松龍注射的兩組骨囊腫病例進(jìn)行了比較，兩組病例的性別、年齡、病灶體積和部位分布情況均無顯著差異，匹配性良好，具有可比性。

本研究中的注射植骨材料為注射型硫酸鈣 /磷酸鈣復(fù)合骨移植物 (PRO-DENSE?Injectable Regenerative Graft)，成分包括二水硫酸鈣 (75%) 和磷酸鈣 (25%，包括磷酸氫鈣及三磷酸鈣)。其中的磷酸鈣可形成多空支架結(jié)構(gòu)，吸收較為緩慢，提供成骨材料和支撐強(qiáng)度，硫酸鈣吸收較快，通過溶解吸收促進(jìn)自體骨長(zhǎng)入[13]。在使用時(shí)先進(jìn)行攪拌，通過化學(xué)反應(yīng)合成而硬化，在硬化前可通過穿刺針建立的通道進(jìn)行注射。單純硫酸鈣植骨后骨吸收過快，存在骨強(qiáng)度下降和病理骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并不適合于骨囊中的穿刺注射治療[14]。其它材質(zhì)如磷酸鈣為主要成為的羥基磷灰石，雖然成分更為接近人體正常骨骼，而且可提供的支撐強(qiáng)度較高，但不能進(jìn)行注射操作，也不適用于骨囊腫的微創(chuàng)治療[15]。

圍術(shù)期的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，人工骨注射植骨和甲潑尼松龍注射兩組的平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量無顯著差異，注射植骨并未增加手術(shù)用時(shí)和術(shù)中失血量。這是由于注射人工骨的可操作性時(shí)間有限，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，雖然并未完全凝固，但注射壓力會(huì)顯著增大，這也是臨床操作中須要注意的問題。

本研究隨訪顯示，甲潑尼松龍注射組平均手術(shù)注射次數(shù)為 2.6 次，大部分病例須再次甚至多次手術(shù)注射，而人工骨注射組平均手術(shù)注射次數(shù)為 1.1 次，僅有 2 例須再次注射，再次注射后均達(dá)到滿意的愈合。因此，穿刺注射植骨可以減少患者接受手術(shù)的次數(shù)，通過更少的手術(shù)次數(shù)使患者臨床獲益。甲潑尼松龍注射組大部分病例需要再次注射的原因是，初次注射后難以達(dá)到滿意的愈合情況和骨強(qiáng)度，即便反復(fù)多次注射后，截止最終隨訪，10 例完全愈合(58.8%)，仍有 1 例不愈合。而人工骨注射植骨組在初次注射后，有 20 例完全愈合 (76.9%)，僅 1 例愈合不滿意。由此可見，人工骨注射植骨可以通過較少的手術(shù)次數(shù)使骨囊腫病例獲得滿意的愈合效果，大多數(shù)病例僅須接受一次手術(shù)。

對(duì)于單純性骨囊腫，手術(shù)治療的主要目的是盡快幫助患者恢復(fù)肢體的強(qiáng)度，因此除了術(shù)后影像學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果外，醫(yī)師和患者更為關(guān)注患肢的術(shù)后負(fù)重情況。人工骨注射組和甲潑尼松龍注射組術(shù)后6 個(gè)月分別有 73.1% 和 29.4% 的病例可以完全負(fù)重且日?；顒?dòng)不受限制，可見前者具有明顯的優(yōu)勢(shì)。微創(chuàng)手術(shù)能否獲得較低的并發(fā)癥發(fā)生率，也是需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。本研究結(jié)果顯示，人工骨注射組有1 例因排異反應(yīng)取出人工骨，無傷口感染和骨折等其它并發(fā)癥，甲潑尼松龍注射組有 2 例注射術(shù)后骨折，1 例傷口延遲愈合，經(jīng)換藥后愈合。兩組比例的并發(fā)癥發(fā)生率均較低，但甲潑尼松龍注射組術(shù)后仍有病理骨折發(fā)生，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定影響。

既往研究顯示，甲潑尼松龍注射是對(duì)患者損傷較小的微創(chuàng)治療方式，與切開刮除手術(shù)相比較，可減少圍術(shù)期并發(fā)癥[7,11]，但術(shù)后骨囊腫愈合情況并未達(dá)到非常滿意的結(jié)果，單純甲潑尼松龍注射后有42% 的病例由于病灶不愈合需要再次手術(shù)[16]，術(shù)后病理骨折時(shí)有發(fā)生。為避免病理骨折，患者術(shù)后短期內(nèi)并不能恢復(fù)正常的肢體活動(dòng)和負(fù)重。即便應(yīng)用創(chuàng)傷更大的切開刮除手術(shù)，仍有 20%～40% 的病例出現(xiàn)病變不愈合或復(fù)發(fā)[9-10,12,17-18]。在切開刮除手術(shù)的植骨材料的選擇方面，有研究顯示[19]，人工骨替代材料比異體骨植骨具有更好的愈合效果和更快的愈合速度，排異反應(yīng)發(fā)生更少。因此，上述的既往研究也提示，微創(chuàng)化手術(shù)和人工骨替代重建是較為理想的治療骨囊腫的方法。

綜上所述，筆者通過病例對(duì)照研究比較了穿刺注射植骨和甲潑尼松龍注射兩種治療方案的臨床效果。研究結(jié)果顯示，穿刺注射植骨可以獲得更為滿意的骨愈合效果，患者可通過更少的手術(shù)次數(shù)、在更短的時(shí)間內(nèi)幫助恢復(fù)肢體活動(dòng)和負(fù)重，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，人工骨穿刺注射植骨的治療方法值得在單純性骨囊腫的治療中加以推廣應(yīng)用和進(jìn)一步深入研究。