水泥制造業(yè)接塵人員高kV胸片與低劑量HRCT對比分析

張學(xué)偉，寧峻巖，解丙坤，付建立（通信作者）

（1德州市第七人民醫(yī)院遠(yuǎn)程會診中心 山東 德州 253000）

（2寧陽縣婦幼保健院放射科 山東 寧陽 271400）

（3山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院放射科 山東 德州 253000）

（4德州市德城區(qū)疾病預(yù)防控制中心放射科 山東 德州 253000）

目前塵肺病的篩查主要依靠高kV胸片，它具有操作快捷、簡便、準(zhǔn)確、輻射劑量低、獲取圖像層次豐富、信息量大等優(yōu)勢。低劑量高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）掃描可以顯示肺小葉間隔、小葉動脈、小葉靜脈及小葉支氣管等肺小葉水平解剖結(jié)構(gòu)，是發(fā)現(xiàn)肺部微細(xì)結(jié)構(gòu)病變的有效方法[1]。目前低劑量HRCT已廣泛用于健康體檢疾病篩查和臨床疾病診斷以及肺癌普查、肺部孤立小結(jié)節(jié)等的檢查中。為了解水泥粉塵對作業(yè)人員呼吸系統(tǒng)的影響，加強(qiáng)對接觸水泥粉塵作業(yè)人員的健康監(jiān)護(hù)，提高塵肺檢出水平，本文選取2020年1月—2021年12月本市水泥行業(yè)進(jìn)行X線高kV胸片攝影檢查和低劑量HRCT胸部掃描的450例接塵作業(yè)人員為研究對象。通過對水泥行業(yè)接塵作業(yè)人員胸部高kV和低劑量HRCT檢查的影像學(xué)資料的回顧性分析，探討低劑量HRCT在接塵作業(yè)人員職業(yè)健康檢查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月在德州市第七人民醫(yī)院體檢中心進(jìn)行職業(yè)健康檢查的德州市水泥行業(yè)接塵人員450例，均進(jìn)行胸部高kV和低劑量HRCT檢查，其中男375例，女75例，年齡20～52歲，平均年齡（37.50±4.12）歲；接塵工齡2～25年，平均（14.20±3.08）年。所有研究對象均否認(rèn)既往有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病史并排除吸煙、有毒氣體等肺部有害因素影響。被檢者均知情同意本研究。

1.2 方法

對所有人員詢問職業(yè)史（包括接塵時(shí)間、地點(diǎn)、工種、防護(hù)措施等）、既往史、急慢性職業(yè)病史、自覺癥狀并進(jìn)行內(nèi)科檢查。全部人員均進(jìn)行胸部高kV攝片，同時(shí)再行HRCT低劑量掃描檢查。

高kV胸片檢查采用XHX500型630 mA高頻X光機(jī)，管電流8～16 mAs，管電壓120～125 kV，拍攝后前位胸片，用得力DL-P17A醫(yī)用自動洗片機(jī)沖洗膠片，獲取高質(zhì)量胸片。低劑量HRCT檢查采用SIEMEN SOMATOM Perspective 64排128層螺旋CT進(jìn)行掃描，患者均取仰臥位，雙臂上舉，頭先進(jìn)，檢查前訓(xùn)練患者呼吸，均在吸氣末屏氣掃描。掃描參數(shù)：自動管電壓120 kV，自動毫安秒，管電流200～300 mA，迭代算法，采用容積掃描，掃描層厚5 mm。重建參數(shù)：層厚1.25 mm，層間距1.25 mm，肺窗：窗寬1 600 HU，窗位-600 HU；縱隔窗：窗寬350 HU，窗位35 HU。掃描范圍從肺尖到肋膈角，作連續(xù)常規(guī)掃描，圖像經(jīng)PACS系統(tǒng)傳輸至工作站。

由3名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師集體閱片診斷，醫(yī)師具有副高級以上職稱，并取得塵肺病診斷資質(zhì)，高kV胸片和低劑量HRCT分開閱片，分別計(jì)算異常情況，比較高kV攝影胸片、低劑量HRCT檢查中發(fā)現(xiàn)的病灶特征。每次閱片前都復(fù)習(xí)閱讀國家塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片，然后對照國家塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片閱讀健康檢查所獲高kV胸片和低劑量HRCT片。當(dāng)出現(xiàn)高kV胸片和低劑量HRCT片的判定結(jié)果不一致時(shí)，再次共同閱片并集體討論確定最后診斷意見。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：觀察研究對象有無癥狀、體征和既往病史；②影像學(xué)指標(biāo)：觀察高kV和低劑量HRCT胸部影像學(xué)陽性病灶檢出率，并對兩種檢查方法肺紋理改變、肺結(jié)節(jié)、肺大泡、局限性纖維化等不同性質(zhì)病灶檢出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果

450例接塵工人中，臨床體檢無異常表現(xiàn)者66例（14.7%）；384例臨床有異常表現(xiàn)，咳嗽、咳痰癥狀148例（32.9%），胸悶、氣短者57例（12.6%）。聽診發(fā)現(xiàn)呼吸音粗糙者179例（39.8%），均無干濕性啰音，其中3例有合并肺結(jié)核病史（0.7%）。

2.2 高kV和低劑量HRCT影像學(xué)檢查結(jié)果

450例接塵人員行高kV胸片檢查，同時(shí)給予低劑量HRCT檢查。其中高kV胸片影像學(xué)檢查檢出有陽性病灶的228例，低劑量HRCT影像學(xué)檢查檢出有陽性病灶的384例，低劑量HRCT檢出率顯著高于高kV胸片檢查（χ2=124.265，P＜0.01）。胸部影像學(xué)陽性檢出率隨著工齡增加而上升，但10～20年和＞20年工齡異常檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 水泥接塵人員不同工齡的異常檢出情況 單位：例

2.3 高kV攝影片與低劑量HRCT對肺部不同病灶檢出分析

按照肺部影像學(xué)表現(xiàn)的性質(zhì)，分別計(jì)算兩種檢查方法對不同性質(zhì)病灶檢出率，對于混合病灶的影像學(xué)病變，對其內(nèi)部不同性質(zhì)病灶分別計(jì)入不同類別。高kV胸片共檢出陽性病灶318個(gè)，低劑量HRCT共檢出陽性病灶527個(gè)，其中高kV和低劑量HRCT對肺紋理增多的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），低劑量HRCT對肺結(jié)節(jié)、肺大泡、局限性纖維化的檢出率顯著高于高kV胸片檢查（P＜0.01），見表2。

表2 接塵作業(yè)人員高kV與HRCT檢出肺部病灶結(jié)果比較 單位：個(gè)

表2 （續(xù)）

3 討論

塵肺病是我國目前最常見和最主要的一類職業(yè)病，患者多因長期、大量生產(chǎn)性粉塵吸入而發(fā)病，粉塵治理仍舊是職業(yè)病防治工作中的重中之重[1]，生產(chǎn)性粉塵對身體影響最大的是呼吸系統(tǒng)，加強(qiáng)對重點(diǎn)危害企業(yè)粉塵濃度和接塵作業(yè)工人職業(yè)健康的監(jiān)測工作，早發(fā)現(xiàn)相關(guān)疑似癥狀，以保護(hù)接塵勞動者的健康權(quán)益。

塵肺病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵，并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的職業(yè)性肺部疾病[2-3]且脫離了粉塵源，塵肺病仍可持續(xù)進(jìn)展，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至死亡[4]。塵肺患者由于長期接觸礦物性粉塵，呼吸系統(tǒng)清除和防御機(jī)制受到嚴(yán)重?fù)p害，加之塵肺病屬于慢性病，患者抵抗力明顯降低，常出現(xiàn)各種并發(fā)癥、合并癥，如呼吸系統(tǒng)感染、氣胸、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病以及肺源性心臟病、高血壓、自身免疫性疾病、焦慮與抑郁等其他系統(tǒng)疾病[5-6]，嚴(yán)重?fù)p害患者的生存質(zhì)量。本研究450例接觸水泥塵人員中有14.7%臨床體檢指標(biāo)無異常表現(xiàn)；32.9%有咳嗽、咳痰癥狀；12.6%有胸悶、氣短癥狀；39.8%聽診發(fā)現(xiàn)呼吸音粗糙；其中有3人有明確結(jié)核病史。因此，對粉塵作業(yè)人員進(jìn)行臨床及影像學(xué)檢查并隨訪，是做好健康監(jiān)護(hù)的必要措施。

我國塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ70-2015）明確指出塵肺病診斷和分期的主要依據(jù)是X線高kV后前位胸片，必要時(shí)可做CT輔助診斷和鑒別診斷。塵肺病一直以高kV胸片作為診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，塵肺病高千伏胸片主要表現(xiàn)為小陰影、大陰影以及胸膜斑為主，在胸片上大陰影和胸膜斑較易判別，對小陰影的判斷存在差異，有礙于對早期塵肺病的正確診斷[7-8]，原因是高kV胸片形成的是胸部組織前后重疊的圖像，其圖像分辨率低，早期病變不易顯示，難以分辨早期病灶的性質(zhì)，給塵肺病的診斷和鑒別診斷造成困難。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是根據(jù)人體不同組織對X線的吸收與透過率的不同，應(yīng)用靈敏度極高的儀器對人體進(jìn)行測量，電子計(jì)算機(jī)對測量的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后，得到人體被檢查部位的斷面或立體的圖像，可以發(fā)現(xiàn)體內(nèi)任何部位的細(xì)小病變。高分辨率螺旋CT（HRCT）為薄層（1～2 mm）掃描及高分辨率算法重建圖像的檢查技術(shù)，減少了肺部掃描時(shí)小病灶的遺漏和呼吸運(yùn)動偽影，能清晰完整地顯示肺部的解剖細(xì)節(jié)，特別是能顯示肺小葉水平的解剖結(jié)構(gòu)。而且具有掃描時(shí)間短、成像迅速、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可彌補(bǔ)高kV胸片的缺點(diǎn)和不足。低劑量HRCT掃描是通過減小管電流來降低輻射劑量，其輻射量僅為常規(guī)HRCT掃描劑量的1/6～1/4，通過多排探測器陣列多角度、多層次進(jìn)行掃描，不受肺部周圍組織影響，可縮短掃描時(shí)間，提高掃描圖像分辨率，且能進(jìn)行圖像重建，對于較小病灶敏感度高，有助于降低漏診率。低劑量HRCT掃描與常規(guī)劑量HRCT掃描對塵肺病的小陰影均能顯示，兩種檢查的診斷結(jié)果相同；對于塵肺病肺部影像的p、q、r小陰影的鑒別，低劑量HRCT和常規(guī)劑量HRCT掃描可取得相同結(jié)果；對肺部影像中的小葉中心分枝狀影、雙肺線狀影、小葉間隔增厚影、小葉中心肺氣腫中s/t影顯示低劑量HRCT和常規(guī)劑量HRCT掃描也沒有差別[9]。

本研究對450例接塵人員行高kV胸片檢查的同時(shí)給予低劑量HRCT檢查，HRCT檢出率明顯高于高kV胸片檢查，可見對于塵肺早期診斷HRCT具有明顯優(yōu)勢和重要價(jià)值，可彌補(bǔ)高kV胸片在檢出早期塵肺病的類圓形小結(jié)節(jié)影的不足及糾正對小結(jié)節(jié)影的過度診斷，與楊麗娟等[10]文獻(xiàn)報(bào)道“HRCT掃描在塵肺病形態(tài)學(xué)方面的研究有較大優(yōu)勢”的結(jié)論相仿，本研究胸部影像學(xué)陽性檢出率隨著工齡增加而上升，但10～20年和＞20年工齡異常檢出率無顯著差異，可見接塵作業(yè)工人隨著接塵時(shí)間延長，兩組診斷效能相仿。

接塵作業(yè)工人隨著接塵時(shí)間延長，首先表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、紊亂，可見肺結(jié)節(jié)、肺大泡和局限性纖維化表現(xiàn)。在本研究中，肺部的肺結(jié)節(jié)、肺大泡、局限性纖維化等不同性質(zhì)的病灶的檢出率低劑量HRCT明顯高于高kV胸片。主要原因是高kV胸片存在肺部組織的影像相互重疊、隱藏等問題，對縱隔旁、心后、后肋膈角等部位病變顯示不清或不能顯示，需HRCT檢查明確病灶的部位和性質(zhì)[11-12]。低劑量HRCT能在肺小葉水平上顯示肺氣腫的病理解剖，可在臨床癥狀出現(xiàn)前提示存在解剖性的肺氣腫[13]。能清晰地顯示肺部肺大泡、肺氣腫、類圓形陰影或不規(guī)則陰影等不同性質(zhì)病灶的影像，為定性診斷提供更多參考。

綜上所述，低劑量HRCT在對接觸水泥粉塵作業(yè)工人的職業(yè)健康檢查中具有病變檢出率高、定位準(zhǔn)確及顯示清楚等優(yōu)點(diǎn)，對早期塵肺篩查的應(yīng)用價(jià)值顯而易見。但高kV胸片檢查操作簡單且檢查成本低，易于普及。目前我國的塵肺病診斷主要依據(jù)依然是高kV胸片，CT檢查還沒有納入國家塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，這也限制了低劑量HRCT在篩查診斷塵肺病中的廣泛應(yīng)用。在目前的接塵人員職業(yè)健康檢查中，應(yīng)用低劑量HRCT掃描和高kV胸片篩查塵肺，兩者相互結(jié)合，相互補(bǔ)充，不僅切實(shí)可行而且十分必要?？偨Y(jié)可知，低劑量HRCT對職業(yè)性肺部疾病診斷和鑒別診斷具有良好的應(yīng)用價(jià)值，可作為胸部高kV的補(bǔ)充，以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。