外周血免疫炎性指標(biāo)聯(lián)合灰階超聲在三陰性乳腺癌新輔助化療中的預(yù)測價(jià)值

孫 昊，杜 睿

（1常州市金壇區(qū)第三人民醫(yī)院超聲科 江蘇 常州 213251）

（2江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）作為其中預(yù)后較差的亞型，較早的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和較高的復(fù)發(fā)率使得患者的生存時(shí)間顯著縮短[2-3]。而全身免疫炎癥反應(yīng)與乳腺癌生長浸潤、滋養(yǎng)血管生成、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）可明顯改善TNBC預(yù)后，并逐漸成為臨床首選治療方式。當(dāng)前，組織病理學(xué)檢查是判斷NAC后是否達(dá)到病理完全緩解（pathological complete response，PCR）的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，而灰階超聲作為術(shù)前無創(chuàng)評估NAC療效的首選檢查方式仍有重要作用[7]。因此，本研究旨在探討外周血免疫炎性指標(biāo)聯(lián)合灰階超聲預(yù)測TNBC患者NAC后PCR中的診斷效能，為臨床評估TNBC預(yù)后提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2022年12月于常州市金壇區(qū)第三人民醫(yī)院就診的接受過NAC的85例（共122個(gè)腫塊）女性TNBC患者，年齡26～71歲，平均年齡（50.6±10.2）歲。所有患者均在NAC前行粗針穿刺活檢，NAC后行手術(shù)切除。術(shù)后病理學(xué)檢查用于分析是否達(dá)到PCR。納入標(biāo)準(zhǔn)：①NAC前經(jīng)粗針穿刺活檢確診為雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）均為陰性的腫塊；②臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；③病史、聲像圖及病理資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前已接受NAC或者任何形式的放、化療；②未完成完整的NAC療程；③囊性成分為主的腫塊或彌漫性乳腺癌。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 使用Toshiba Aplio 500超聲診斷儀[PLT-805AT探頭，頻率（7～15）MHz]和Esaote Mylab Twice超聲診斷儀[LA523探頭，頻率（4～13）MHz]?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉充分暴露雙側(cè)乳房，由外上象限逆時(shí)針對雙側(cè)乳房進(jìn)行掃查。獲取病灶的位置、最大徑、縱橫比、形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、微鈣化、側(cè)方聲影、后方回聲等信息。選取腫塊最大切面使用ImageJ軟件測得病灶區(qū)域最大灰度值、最小灰度值及平均灰度值。所有患者在NAC治療前后均行超聲檢查。

1.2.2 外周血免疫炎性指標(biāo)獲取 患者于抽血前一日22點(diǎn)后禁飲食，并于次日早上6點(diǎn)抽取前臂空腹血，留取5mL血液標(biāo)本送至檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。收集淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板數(shù)據(jù)，并計(jì)算淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比率（lymphocyte/monocyte ratio，LMR）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、中性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞比率（neutrophil/monocyte ratio，NMR）和血小板淋巴細(xì)胞比率（platelet/lymphocyte ratio，PLR）。

1.2.3 乳腺癌臨床分期及NAC方案 ①臨床分期：0期-導(dǎo)管內(nèi)癌，不會轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)；Ⅰ期-腫塊較?。ㄍǔＰ∮? cm）、無異常淋巴結(jié)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅱ期-腫塊大于2 cm或同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ期-腫塊較大伴腋窩淋巴結(jié)融合；Ⅳ期-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②NAC方案：采用4～6個(gè)療程的TEC（多西他賽、表柔比星和環(huán)磷酰胺）方案。末次療程結(jié)束后2周進(jìn)行手術(shù)切除。

1.2.4 病理標(biāo)準(zhǔn) ①PCR評估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Miller-Payne分級法，1級為腫瘤細(xì)胞密度較NAC前無顯著變化；2級為腫瘤細(xì)胞密度減小＜30%；3級為腫瘤細(xì)胞密度減小30%～90%；4級為腫瘤細(xì)胞密度減小＞90%；5 級為腫瘤完全消失，鏡下未見浸潤癌殘留，但可含導(dǎo)管原位癌。其中僅5級為PCR，其余為非PCR（non-PCR，NPCR）。②所有穿刺標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本均行免疫組織化學(xué)（immunohistochemical，IHC）檢測。根據(jù)《ASCO/CAP乳腺癌激素受體IHC檢測指南》中確定ER、PR、HER-2及Ki-67具體表達(dá)。其中Ki-67表達(dá)依據(jù)以下分級：以Ki-67＜14%（+）為低表達(dá)，≥14%（+）為高表達(dá)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。使用Logistic回歸分析有差異的指標(biāo)與腫塊PCR的關(guān)系，并繪制ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）取得最佳截?cái)嘀?，并?jì)算靈敏度、特異度和曲線下面積，使用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度評價(jià)模型校準(zhǔn)能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCR組和NPCR組基線資料比較

85例患者中，PCR組35例（41.18%）（共48 個(gè)腫塊），年齡（52.3±10.1）歲，絕經(jīng)患者24例（68.57%），Ki-67低表達(dá)腫塊11個(gè)（22.92%）。PCR組與NPCR組相比，在年齡、絕經(jīng)與否、腫塊位置及臨床分期中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否（χ2=19.235，P＜0.001）及Ki-67表達(dá)程度（χ2=26.142，P＜0.001）中差異顯著，見表1。

表1 PCR組和NPCR組基線資料比較

2.2 NAC前PCR組和NPCR組聲像圖特征比較

NAC前PCR組腫塊縱橫比小于NPCR組，腫塊最大灰度值、最小灰度值、平均灰度值均大于NPCR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），余聲像圖特征對比均未見顯著差異，見表2、圖1。

圖1 NAC前PCR組和NPCR組聲像圖特征比較

表2 NAC前PCR組和NPCR組灰階聲像圖特征比較

2.3 NAC前PCR組和NPCR組外周血免疫炎性指標(biāo)比較

NAC前PCR組LMR指標(biāo)值大于NPCR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余外周血免疫炎性指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 NAC前PCR組和NPCR組外周血免疫炎性指標(biāo)特征比較（ ± s）

表3 NAC前PCR組和NPCR組外周血免疫炎性指標(biāo)特征比較（ ± s）

組別 NLR LMR PCR組（n=35） 2.38±0.73 8.74±2.13 NPCR組（n=50） 2.61±0.50 7.34±1.88 t 1.725 3.198 P＞0.05 ＜0.05組別 NMR PLR PCR 組（n=35） 13.67±4.64 134.00±26.54 NPCR 組（n=50） 15.40±4.10 140.96±24.03 t 1.813 1.259 P＞0.05 ＞0.05

2.4 外周血免疫炎性指標(biāo)與灰階超聲特征獨(dú)立評估NAC后PCR的效能

根據(jù)ROC曲線分析可知，腫塊最大徑、腫塊平均灰度值、NLR和LMR的截?cái)嘀捣謩e為32.02 mm、48.00、2.16、8.06，其預(yù)測NAC后TNBC-PCR靈敏度、特異度及曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為 62.50%、70.70%、0.712；82.20%、60.50%、0.622；81.10%、62.70%、0.612；66.20%、70.80%、0.705。將上述指標(biāo)和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及Ki-67表達(dá)程度共同與PCR行Logistic回歸分析顯示，腫塊最大徑（OR：1.167，95%CI：1.071～1.273）、腫塊灰度值（OR：0.768，95%CI：0.679 ～ 0.869）、NLR（OR：5.273，95%CI：1.620 ～ 17.162）、LMR（OR：0.512，95%CI：0.344 ～0.763）及Ki-67表達(dá)（OR：101.236，95%CI：3.812～2 688.191）對TNBC患者NAC后PCR具有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值。最終5個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測PCR的準(zhǔn)確率為84.4%，靈敏度為77.1%，特異度為89.2%，AUC為0.903（95%CI：0.877～ 0.937，P＜ 0.001）。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示該方程擬合度較高，校準(zhǔn)能力較好（χ2=3.995，P=0.858），見表4。

3 討論

關(guān)于TNBC患者NAC療效的評估一直被重點(diǎn)關(guān)注。超聲是評估TNBC預(yù)后的首選檢查。當(dāng)前，臨床往往通過建立病灶聲像圖特征與臨床指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性來預(yù)測預(yù)后[8-9]。但作為一種高侵襲性和高惡性度的乳腺癌亞型，TNBC聲像圖呈現(xiàn)出的偏良性腫塊特征的后方回聲輕微衰減抑或略增強(qiáng)及側(cè)方聲影在一定程度上掩蓋了疾病本質(zhì)[10]。因此，僅僅依靠分析常規(guī)聲像圖特征似乎難以滿足臨床對于評估精準(zhǔn)化的需求。盡管超聲造影和彈性成像作為研究病灶功能學(xué)特征的特殊手段被臨床廣泛接納和采用，但其缺乏統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大使其存在一定假陰性及假陽性[11]。本研究基于對原始聲像圖特征的總結(jié)和圖像后處理，初次嘗試引入灰度參數(shù)評估PCR，結(jié)果顯示，PCR組與NPCR組在腫塊縱橫比及腫塊平均灰度值中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在常規(guī)聲像圖特征中差異不顯著，表明客觀的定量指標(biāo)較主觀的定性指標(biāo)更能反映灰階聲像圖特征在PCR預(yù)測中的效能。這與一項(xiàng)以腫塊MRI影像的灰度特征為中心，分析其灰度對比度、灰度共生矩陣特征和灰度游程矩陣特征等參數(shù)的影像組學(xué)模型預(yù)測NAC療效的結(jié)論類似[12-13]。

隨著對惡性腫瘤微環(huán)境研究的日益深入，炎癥在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展中重要作用逐漸凸顯。其通過釋放活性氧使微環(huán)境發(fā)生改變導(dǎo)致了基因突變，進(jìn)一步促進(jìn)了惡性腫瘤的生長[14]。研究表明，淋巴細(xì)胞參與了抑制癌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)癌細(xì)胞死亡，而中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞與惡性腫瘤新生滋養(yǎng)血管生成、腫瘤生長浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，來源于血小板的血小板衍生物同樣具備促進(jìn)血管生成的功能[15-17]。因此，體內(nèi)淋巴細(xì)胞的含量對NAC的療效有重要作用。這在本次研究中再次被證實(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是，本次研究納入的另外兩個(gè)免疫炎性細(xì)胞比值參數(shù)NMR和PLR均接近達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明它們?nèi)匀痪邆漭^強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值。

必須強(qiáng)調(diào)的是，Ki-67最終進(jìn)入預(yù)測模型證明其在TNBC患者NAC后PCR中依舊扮演了舉足輕重的角色。作為細(xì)胞增殖相關(guān)抗原，其高表達(dá)通常預(yù)示著乳腺癌細(xì)胞增殖活躍，出現(xiàn)周圍浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)極高，預(yù)后較差。有研究顯示，作為獨(dú)立影響因素，三陰性乳腺癌患者中Ki-67陽性表達(dá)者較陰性表達(dá)者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且總體生存率明顯降低[18-19]。這在本次研究中不同Ki-67表達(dá)程度的腫塊有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)局中得到了佐證。

本次研究仍然存在一定的局限性：①所有的樣本均來自同一醫(yī)學(xué)中心，研究結(jié)論尚需在其他醫(yī)學(xué)中心中進(jìn)一步驗(yàn)證；②本研究中腫塊灰度值為在腫塊最大徑切面測得，一定程度上忽略了惡性腫瘤內(nèi)部分化極不均勻的特點(diǎn)，后期研究應(yīng)從多角度多次測量來減小誤差；③ 本研究模型訓(xùn)練樣本量相對較小，所引起的較大的相對誤差使得其他報(bào)道中有差異的指標(biāo)未能顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量完善模型。

本研究進(jìn)一步地完善了腫塊的灰階聲像圖特征，在更深層次反映了腫塊異質(zhì)性和惡性程度的細(xì)微差別，同時(shí)聯(lián)合了外周血中最常見的免疫炎性指標(biāo)對TNBC患者NAC后PCR做出了多維度的預(yù)測，并且在外部驗(yàn)證中取得較好的結(jié)果，為臨床更加精準(zhǔn)化的治療及預(yù)后評估提供了有力的支撐。