腎細胞癌的影像學檢查及生物學特性

曾 華，王桂枝，劉志鋒，葉傳江（通信作者）

（1廣州市第十一人民醫(yī)院 廣東 廣州 510700）

（2廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院 廣東 廣州 511316）

腎癌比較常見，男性患腎癌的終生風險約為2.02%，女性的終生風險約為1.03%[1]。腎癌包括腎實質(zhì)癌癥和腎盂尿路上皮癌，腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）屬于腎實質(zhì)癌癥，占腎癌的80%[2]。2020年全球18萬人死于RCC，大約20%的RCC患者主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性疾病，超過30% RCC患者在完全切除原發(fā)性腫瘤后會出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[3]。RCC的治療包括手術(shù)切除和局部消融，2019年歐洲腫瘤學會建議腫瘤直徑＞7 cm行腎全切術(shù)（renal nephrectomy，RN）[2,4]，并且腫瘤大小是轉(zhuǎn)移的危險因素，腫瘤越大，轉(zhuǎn)移的風險就越高[5]。以往的研究發(fā)現(xiàn)小腎腫塊的發(fā)病率和生存率最高[6]。因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷RCC對提高生存率和生活質(zhì)量有較大幫助。

RCC的檢查方式較多，包括超聲（US）、CT、MRI及造影檢查、PET-CT等。各種檢查方法都有優(yōu)缺點，探討合適的檢查方式來進行篩查和診斷，以避免醫(yī)療資源不必要的浪費，及早明確診斷，積極治療，防止不良預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月—2021年6月于廣州市第十一人民醫(yī)院和廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院行影像學（US/CT）檢查的腎癌患者217例，均經(jīng)手術(shù)病理確診。根據(jù)檢查方式的不同分為US組（US檢查，51例）、CT組（CT檢查，43例）、US+CT組（US聯(lián)合CT檢查，123例）。患者年齡24～84歲，中位年齡為55歲；其中男性148 例，女性69例；有糖尿病或高血壓病史占53.92%，有糖尿病或高血壓家族史占20.28%；腫瘤位于左腎120 例，位于右腎97例；半數(shù)腫瘤最大直徑≥4 cm，中位面積12.90 cm2（IQR：23.15）；其中51.41%的患者接受了部分腎切除術(shù)，48.59%的患者接受了根治性腎切除術(shù)。RCC術(shù)后隨訪201例，隨訪時間1～14年，其中有27 例（13.43%）發(fā)生轉(zhuǎn)移?；颊叩牟∈?、家族史和轉(zhuǎn)移率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 RCC患者的臨床資料分析

表1 （續(xù)）

納入標準：①術(shù)前影像學診斷為腎癌者；②患者年齡＞18歲；③有完整的病史及影像學資料者；④有完整的病理結(jié)果，病例結(jié)果為RCC。

排除標準：①無手術(shù)病理結(jié)果；②有身體其他部位惡性腫瘤的病例；③沒有完整的病史及影像學資料者。

1.2 方法

超聲檢查儀器采用PHILIP EPIQ7、ACUSON Sequoia，凸陣探頭，探頭頻率（2～5）MHz。CT檢查儀器采用Siemens Definition AS 128層、TOSHIBA Aquilion 128層螺旋CT機，探測器準直128 mm×0.6 mm，重建層厚1.0 mm。由2位高年資超聲醫(yī)師分析超聲圖像，2位高年資放射醫(yī)師分析CT圖像，記錄術(shù)前及術(shù)后1～14 年的US和CT診斷結(jié)果、腎功能、尿常規(guī)結(jié)果，收集資料如病史（糖尿病、高血壓）、家族史（高血壓、糖尿?。?，并記錄術(shù)后病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗，多組間采用方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q2）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-Wallis檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2或Fisher精確概率法進行檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 US和CT診斷的準確率

US、CT和US+CT的RCC診斷準確率分別為70.59%、95.35%和95.93%。US組診斷準確率顯著低于其他兩組（P＜0.01），CT組與US+CT組診斷準確率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組診斷準確率比較

2.2 采用多變量Logistic回歸模型調(diào)整患者病史和家族疾病后組的診斷準確性

調(diào)整患者的病史和家族病史后，進一步證實了三組間診斷準確率的差異，估測的OR值CT組8.99和US+CT組的10.56顯著高于US組（P＜0.01）。見表3。

表3 采用多變量Logistic回歸模型調(diào)整患者病史和家族疾病后組的診斷準確性

2.3 無轉(zhuǎn)移生存期

201例隨訪1～14年，使用Kaplan-Meier survival估測生存率。估計中位生存時間為11.94（95%CI：11.22 ～ 12.67）。1年、3年、5年 生 存 率 分 別 為88.84%、84.16%和84.16%。見圖1。

圖1 RCC患者的無轉(zhuǎn)移生存率

2.4 腫瘤大小隨時間的變化

腫瘤最大徑＜4 cm組和≥4 cm組之間比較，年齡、性別、病變側(cè)、首次診斷至最后一次隨訪的時間差異均無統(tǒng)計學意義。各組間腫瘤面積大小和增長速度均有變化，直徑≥4 cm的面積大小和增長速度變化顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 腫瘤的變化

3 討論

有研究表示，只有10%的RCC患者表現(xiàn)出典型的臨床癥狀：腹部腫塊、血尿和腰痛。超過60%的RCC是由于體檢或其他疾病US檢查時意外發(fā)現(xiàn)的[7]。US是一種無輻射、價格相對較低、易于接受的檢查方法，是用于診斷腎臟疾病的一線影像學檢查[8]。由于氣體和病變深度的影響，US對RCC的診斷準確率相對較低，本研究的診斷準確率僅為70.59%。對于較大的腫瘤，由于視野有限，US很難顯示其與周圍組織的關(guān)系。CT可以彌補超聲檢查的缺點。增強CT（CECT）是腎腫塊性質(zhì)和腎細胞癌分期的金標準。MRI昂貴且耗時，因此只有在不能使用CT時才建議使用[8]。特殊類型的囊性腎細胞癌（CRCC）的診斷相對困難。建議使用CECT來診斷CRCC，根據(jù)囊膜中微血流的形成或囊性腫塊中的軟組織結(jié)節(jié)來確定是否是CRCC[9]。CECT也可診斷腎靜脈浸潤，三維重整化在評估腫瘤大小方面優(yōu)于US[10]。CT也是RCC轉(zhuǎn)移性病變的主要檢查方法。RCC容易轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨和腦[11-12]。本研究中，CT和US+CT對RCC的診斷準確率較高，約為95%～96%，產(chǎn)生此結(jié)果的原因可能是搜集的病例比較局限，部分病例是直接使用CT增強來明確診斷。CT檢查除有輻射外，還可能發(fā)生一些不良反應(yīng)，如碘造影劑可引起過敏反應(yīng)，并可引起10%以上的急性腎損傷（AKI）[13-14]，孕婦腎臟疾病的首選檢查是US[15]。過于頻繁的CT檢查還可能導(dǎo)致繼發(fā)性惡性腫瘤的發(fā)展[16]。因此，CT的使用具有一定的局限性。我們推薦使用US作為篩查RCC的首選方法，CT可作為進一步診斷和分期的方法。

2019年歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會診療指南顯示：局部腎細胞癌的SSIGN評分，5年無轉(zhuǎn)移生存率：低風險97.1%，中風險73.8%，高風險31.2%[2]。本研究RCC患者217例，5年生存率為84.16%，原因可能是因為病例數(shù)量較少，包括了大部分早期發(fā)現(xiàn)的患者。有研究發(fā)現(xiàn)三分之一的RCC患者在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移性腎細胞癌患者的5年生存率小于10%[17-18]。本研究中術(shù)后隨訪201例，有27例（13.43%）患者發(fā)生轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生不良預(yù)后。傳統(tǒng)觀念認為，惡性腫瘤越大，侵犯血管和周圍組織的風險就越高，就越有可能引起轉(zhuǎn)移。一些研究表明，對于小于3 cm的腫瘤，轉(zhuǎn)移性疾病的風險可以忽略不計，而腫瘤直徑＞3 cm增加了RCC轉(zhuǎn)移的風險，且RCC腫瘤大小與腎切除術(shù)后的轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)[19-20]。763 例腎透明細胞癌（ccRCC）患者術(shù)前CT表現(xiàn)分析顯示，腫瘤較大與疾病特異性生存期（DSS）和疾病特異性無進展生存期（PFS）降低顯著相關(guān)[10]。惡性腫瘤一旦發(fā)現(xiàn)通常會盡快進行干預(yù)治療，僅有少數(shù)經(jīng)數(shù)年隨訪后確診病例或身體其他因素影響手術(shù)治療的病例可供分析，因此對腫瘤生長速度的研究觀察較少。有研究觀察了60例RCC患者，結(jié)果表明最大直徑生長速率大于0.5 cm/年的腫瘤與惡性級別高相關(guān)并可導(dǎo)致不良預(yù)后，與年齡、性別和初始腫瘤大小無顯著相關(guān)性[21]。本研究觀察了28 例RCC患者，分析結(jié)果顯示腫瘤最大直徑≥4 cm的腫瘤生長更快。結(jié)果不一致的原因可能與病例數(shù)量少、未將腫瘤分級作為影響因素進行分析有關(guān)。

超聲適用于初步篩查具有RCC高危因素的人群。CT檢查可用于進一步明確診斷和分期。兩者聯(lián)合檢查對診斷更有價值。RCC的生存率較高，但腫瘤最大直徑≥4 cm的腫瘤生長變化較快，需要盡早明確診斷和治療，防止不良預(yù)后。