術(shù)前CT 掃描對(duì)T1 期亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)浸潤(rùn)程度的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

計(jì)坤鵬，葉 偉，朱小東，閔旭紅

（安徽省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心1，病理科2，胸外科3，安徽 合肥 230031）

肺癌（lung cancer）是全球范圍內(nèi)病死率第1 及發(fā)病率第2 的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴(yán)重危及人們的生活質(zhì)量和生命安全。我國(guó)是肺癌高發(fā)地區(qū)之一，既往多數(shù)患者因癥就診時(shí)已處于終末期，錯(cuò)失最佳治療時(shí)間而減少生存時(shí)間[1-3]。近年來(lái)CT 逐步成為肺部體檢的主要方式，早期肺癌檢出率較前明顯提高，改善了肺癌患者的遠(yuǎn)期生存時(shí)間[4，5]。肺腺癌是早期肺癌的主要病理類(lèi)型，主要治療手段是外科手術(shù)切除，其方式和切除范圍與癌組織浸潤(rùn)深度密切相關(guān)。對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為早期肺癌的患者行精準(zhǔn)術(shù)前規(guī)劃，減少術(shù)中創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間，是術(shù)后生活質(zhì)量得到改善的重要因素之一[6，7]。本研究回顧性分析我院術(shù)后病理為早期肺腺癌的影像學(xué)特征，旨在為提高早期肺腺癌影像學(xué)診斷水平提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月-2021 年1月于安徽省胸科醫(yī)院胸外科接受手術(shù)切除、術(shù)后病理診斷為T(mén)1期肺腺癌的患者299 例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有我院術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)的肺部CT 資料；②單發(fā)性病灶；③術(shù)后病理診斷為肺腺癌或者癌前病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失；②術(shù)前未接受薄層CT 掃描；③術(shù)后病理分期為進(jìn)展期或者晚期。微浸潤(rùn)組137 例，浸潤(rùn)組162 例，兩組性別、吸煙史和既往呼吸系統(tǒng)病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描方法 多層螺旋CT 掃描設(shè)備為SIEMENS SOMATOM Dofinition AS，患者取仰臥位，充分暴露胸廓，雙手置于頸背部，頭部先進(jìn)入掃描倉(cāng)，掃描范圍上至肺尖部，下至肋膈角，掃描時(shí)囑患者深吸氣且屏住呼吸。掃描參數(shù)為電壓120 kV，電流60～90 mA，螺距1.2，層厚1 mm，窗寬/窗位：肺窗（1500/-500）HU，縱膈窗（300/60）HU。利用推想軟件分析肺結(jié)節(jié)病灶的參數(shù)，包括病灶最大CT 值、最小CT 值、平均CT 值、病灶最大徑和實(shí)性成分占比（CTR）。CTR=實(shí)性成分體積/結(jié)節(jié)體積。

1.2.2 影像學(xué)特征評(píng)價(jià) 由2 位工作10 年以上的副主任醫(yī)師在未知術(shù)后病理的情況下采集，如果出現(xiàn)診斷意見(jiàn)不一致，則由其他3 位副主任醫(yī)師綜合審閱評(píng)判。肺磨玻璃結(jié)節(jié)即直徑＜3 cm 并且未完全覆蓋肺血管和支氣管走形的局部密度增高區(qū)，包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和含有實(shí)性成分的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)[8]。影像學(xué)特征有空泡征、毛刺征、血管穿行征、胸膜凹陷征和支氣管穿行征等。

1.2.3 肺結(jié)節(jié)病理診斷 標(biāo)本離體后迅速置入4%中性福爾馬林液中固定，石蠟常規(guī)包埋，4 μm 連續(xù)切片，HE 染色，診斷由2 位病理科高年資醫(yī)師閱片，若出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)則由科主任進(jìn)行仲裁判定。

1.2.4 肺腺癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2021年肺腺癌分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：①原位癌：病灶小于3 cm，病灶未突破基底膜，沒(méi)有氣腔播散、無(wú)脈管及胸膜侵犯；②微浸潤(rùn)肺腺癌：病灶直徑在3 cm 以?xún)?nèi)，病灶侵犯細(xì)胞基底膜未突破0.5 cm；③浸潤(rùn)性腺癌：病灶突破基底膜大于0.5 cm，或者有脈管侵犯和氣腔播散等現(xiàn)象[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用（）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。ROC 計(jì)算病灶最大CT 值、最小CT 值和平均CT 值的AUC，同時(shí)求出約登指數(shù)。單因素分析和多因素分析回歸模型統(tǒng)計(jì)分析浸潤(rùn)性腺癌診斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學(xué)特征及CT 值比較 浸潤(rùn)組毛刺征、空泡征及分葉征出現(xiàn)頻數(shù)多于微浸潤(rùn)組（P＜0.05）；兩組最大CT 值、最小CT 值、中位CT 值、平均CT值、病灶影像學(xué)直徑以及CTR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組CT 影像學(xué)特征和定量參數(shù)表[，n（%）]

表2 兩組CT 影像學(xué)特征和定量參數(shù)表[，n（%）]

2.2 ROC 分析影像學(xué)定量資料結(jié)果 CTR 對(duì)于結(jié)節(jié)的浸潤(rùn)程度預(yù)測(cè)效能最高，AUC=0.890，敏感度和特異度分別為75.90%和90.10%。病灶影像學(xué)直徑AUC=0.870，敏感度和特異度分別為85.20%和79.40%。病灶平均CT 值A(chǔ)UC=0.849，敏感度和特異度分別為74.20%和92.00%。最大CT 值A(chǔ)UC=0.807，敏感度和特異度分別為90.10%和64.20%，見(jiàn)圖1。將單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義參數(shù)納入二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示病灶影像學(xué)大小和平均CT 值是早期肺癌浸潤(rùn)程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

圖1 CT 參數(shù)預(yù)測(cè)T1 期肺結(jié)節(jié)浸潤(rùn)程度的ROC 曲線

表3 影像學(xué)征象預(yù)測(cè)浸潤(rùn)性腺癌的二元Logistic 回歸結(jié)果

3 討論

隨著胸部CT 運(yùn)用范圍的普及和對(duì)肺腺癌腫瘤學(xué)特性研究的加深，目前早期肺腺癌手術(shù)方式和切除范圍觀念更加注重減少肺功能的損傷[10，11]。2021 年國(guó)際組織將肺原位癌剔除肺癌范疇，微浸潤(rùn)腺癌解剖性肺段切除和楔形切除已逐漸替代肺葉切除，術(shù)前對(duì)于病灶侵犯程度進(jìn)行準(zhǔn)確影像學(xué)評(píng)估判斷，能夠減少手術(shù)時(shí)間和降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。肺癌典型的影像學(xué)特征為毛刺征、胸膜凹陷和分葉等形態(tài)學(xué)改變，形成的病理學(xué)基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞突破基底膜，在細(xì)胞間質(zhì)中誘發(fā)炎性因子聚集，組織纖維化后形成的放射狀改變。上述影像學(xué)征象出現(xiàn)與病灶浸潤(rùn)深度關(guān)系緊密，此類(lèi)影像學(xué)征象為病灶定性的有效參考因素之一[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，微浸潤(rùn)腺癌的影像學(xué)特征分析中，毛刺征發(fā)生率為7.30%，雖然與浸潤(rùn)性腺癌之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是不能作為浸潤(rùn)性腺癌的單獨(dú)判斷標(biāo)準(zhǔn)，研究中進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，毛刺征和分葉征不是浸潤(rùn)性腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[14]。

肺病灶的毛刺征以及分葉征像與閱片醫(yī)師主觀診斷意見(jiàn)關(guān)聯(lián)緊密，不同的診斷醫(yī)師對(duì)于表現(xiàn)不明顯的肺結(jié)節(jié)病灶較難給出完全相同的診斷結(jié)果；同時(shí)研究表明[15]，相同的醫(yī)師在不同的時(shí)間對(duì)于同一病灶的形態(tài)學(xué)描述亦會(huì)出現(xiàn)差異。病灶的實(shí)性成分比例在依據(jù)各類(lèi)參數(shù)測(cè)量出來(lái)的客觀指標(biāo)之一，早期肺癌在發(fā)展過(guò)程中，隨著癌細(xì)胞的浸潤(rùn)程度改變，肺泡腔內(nèi)氣體成分的減少、肺泡腔出現(xiàn)塌陷現(xiàn)象和細(xì)胞周?chē)w維增生，會(huì)使病灶內(nèi)出現(xiàn)不均勻的實(shí)性成分。吳漢然等[16]對(duì)129 例T1期肺結(jié)節(jié)研究顯示，實(shí)性成分與磨玻璃成分比值在預(yù)測(cè)肺癌浸潤(rùn)程度的AUC 數(shù)值為0.82；Zhang N 等[17]研究指出，實(shí)性成分和磨玻璃比值在預(yù)測(cè)早期肺癌浸潤(rùn)程度的AUC 數(shù)值為0.795，均能反映實(shí)性成分占比在肺癌浸潤(rùn)程度中有著較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)性成分與磨玻璃成分比例在預(yù)測(cè)早期肺癌浸潤(rùn)程度的曲線下面積達(dá)到0.890，高于上述研究，并且為所有參數(shù)中預(yù)測(cè)面積最大的一項(xiàng)指標(biāo)，區(qū)別肺癌浸潤(rùn)程度的約登指數(shù)為8.36%,敏感度和特異度分別為75.90%和90.10%，結(jié)果與丁寧等[18]研究相符合。分析原因?yàn)楸窘M研究中采用實(shí)性成分體積與磨玻璃成分體積比例，既往研究實(shí)性成分的直徑比例多為二維空間參數(shù)比較，很少有報(bào)道采用實(shí)性成分體積比較，并且實(shí)性結(jié)節(jié)成分呈立體型不規(guī)則分布，因此最大截面直徑測(cè)量與立體測(cè)量截?cái)嘀滴茨芡耆恢隆?/p>

Wang Z 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑小于3 cm 的磨玻璃結(jié)節(jié)，浸潤(rùn)性腺癌發(fā)生率與病灶影像學(xué)大小呈正相關(guān)，與病灶的形態(tài)和病灶內(nèi)的密度關(guān)聯(lián)較小。本研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)的大小在預(yù)測(cè)腫瘤浸潤(rùn)程度的AUC 面積為0.870，截?cái)嘀禐?.2 cm，95%CI為（77.4～85.2），研究結(jié)果和余燁等[20]結(jié)果相符合。將病灶影像學(xué)大小納入Logistics 回歸模型研究發(fā)現(xiàn)，病灶直徑并非能夠作為磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤(rùn)程度預(yù)測(cè)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病灶CT 值是根據(jù)病灶密度變化而動(dòng)態(tài)改變的客觀參數(shù)之一，位于肺周?chē)哪ゲＡв跋?。隨著病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞不等的浸潤(rùn)程度加重磨玻璃病灶的密度亦會(huì)隨之改變，CT 值亦會(huì)隨著病灶的密度增加而升高。因此臨床診療過(guò)程中CT 密度值是參考的因素之一。Wang H 等[21]對(duì)于154 例T1期亞實(shí)性磨玻璃影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，病灶的最大CT 值在預(yù)測(cè)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)程度中AUC 數(shù)值為0.785,本研究與既往研究一致，但是病灶內(nèi)最大CT 值測(cè)量中不能有效排除局部鈣化和組織纖維化等干擾因素。因此未能作為預(yù)測(cè)浸潤(rùn)程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究中對(duì)M-CT 值進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，AUC 數(shù)值為0.849，截?cái)嘀禐?448.5 HU，敏感度和特異度分別為74.20%和92.00%（95%CI：80.5～89.1）,得到M-CT 值在浸潤(rùn)程度中的特異性指標(biāo)有著較為顯著的優(yōu)勢(shì)，Logistics回歸得到M-CT 值是反映浸潤(rùn)程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是敏感度較低于其他研究，分析原因?yàn)楸窘M研究中均為軟件測(cè)量的平均密度值，替代既往研究中報(bào)道的人工ROI 區(qū)域，可能是本研究中敏感度較低的原因之一，因此需要進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)性研究來(lái)進(jìn)一步研究分析。

綜上所述，影像學(xué)表現(xiàn)的毛刺征、分葉征、空泡征和病灶CT 最大值是浸潤(rùn)程度預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)因素，病灶的M-CT 值和病灶直徑是浸潤(rùn)程度預(yù)測(cè)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以作為T(mén)1期肺結(jié)節(jié)術(shù)前規(guī)劃的重要參考指標(biāo)之一。