CXCR4 表達(dá)與多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后相關(guān)性的Meta 分析

趙建昊，侯方圓，段衍超

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，山東 泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)研究生部，山東 濟(jì)南 250000）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是終末分化單克隆B 細(xì)胞（漿細(xì)胞）的惡性腫瘤，可分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M 蛋白），大部分患者表現(xiàn)為骨痛、腎損害、貧血等癥狀。雖然近年來蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物及造血干細(xì)胞移植等治療方案延長了患者的生存時(shí)間，但由于晚期MM 耐藥性、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，部分患者預(yù)后仍不佳。新生物學(xué)標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)有助于治療方案的開發(fā)，幫助識別和評估高?；颊?，對改善MM 患者預(yù)后有重要臨床意義。趨化因子在淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)和歸巢中起重要作用。目前在MM 中研究最廣泛的趨化因子是基質(zhì)細(xì)胞衍生因子（stromal cell derived factor，SDF）-1 及其受體CXC 趨化因子受體4（CXC Chemokine Receptor 4，CXCR4），其相互作用可調(diào)節(jié)MM 細(xì)胞遷移、歸巢、侵襲、黏附及動員MM 細(xì)胞脫離骨髓。有文獻(xiàn)證據(jù)表明[1]，CXCR4 過表達(dá)與疾病預(yù)后不良相關(guān)。然而，另有研究報(bào)道CXCR4 表達(dá)與MM 疾病活動呈負(fù)相關(guān)[2]。CXCR4 表達(dá)與MM 之間的關(guān)系仍然存在爭議，需要大樣本量的研究去驗(yàn)證。本研究采用Meta 分析的方法，旨在闡述CXCR4 表達(dá)在MM 患者預(yù)后中的作用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、EMBase、Cochrane Clinical Trial、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊服務(wù)平臺及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)，并檢索納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充，截止時(shí)間為2022 年4 月23 日。英文檢索詞：CXCR4、CXC Chemokine Receptor 4、Fusin、LESTR Receptor、Leukocyte Derived Seven Transmembrane Domain Receptor、Myeloma、Kahler Disease、Myelomatosis、Myelomatoses；中文檢索詞：CXCR4 受體、CXC 趨化因子受體4、融合素、骨髓瘤。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性骨髓瘤患者符合中國MM 診治指南或IMWG 的MM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②通過流式細(xì)胞術(shù)（FCM）、免疫組化（IHC）、實(shí)時(shí)熒光PCR 定量（qPCR）及RNA 測序（RNA-seq）檢測人體組織中CXCR4 表達(dá)，并根據(jù)CXCR4 表達(dá)分為兩組；③評估CXCR4 表達(dá)與MM 患者臨床特征的相關(guān)性；④結(jié)局指標(biāo)為OS 或PFS，有充足的數(shù)據(jù)獲取HR值及95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動物或細(xì)胞試驗(yàn)、綜述、病例報(bào)告、會議摘要、評論、專利、學(xué)位論文；②研究對象合并其他惡性腫瘤；③數(shù)據(jù)重復(fù)、不清楚或缺失的研究。

1.3 文獻(xiàn)信息的提取 由兩名研究者分別根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文決定是否納入，并收集相關(guān)信息資料。如有疑問時(shí)，相互協(xié)商討論解決。提取的信息資料包括：①文獻(xiàn)特征，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量；②患者臨床特征，包括性別、年齡、DS 分期、骨髓漿細(xì)胞比例、SDF-1 表達(dá)、CXCR4檢測方法、CXCR4 表達(dá)及截?cái)嘀档?；③生存資料，包括隨訪時(shí)間、生存結(jié)局、HR值等。若文獻(xiàn)未提供HR值，通過Engauge Digitizer11.1 提取Kaplan-Meier生存曲線計(jì)算HR值。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 使用紐卡斯?fàn)?渥太華文獻(xiàn)評價(jià)量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估，每項(xiàng)研究得分范圍為0～9 分。若評分≥6 分，則文獻(xiàn)研究納入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata MP 14.0 對納入研究進(jìn)行分析。使用OR值及95%CI評價(jià)CXCR4 表達(dá)與MM 臨床病理特征的相關(guān)性，HR值及95%CI評估CXCR4 表達(dá)與臨床預(yù)后的關(guān)系。根據(jù)研究之間的異質(zhì)性選擇隨機(jī)效應(yīng)模型或固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。通過Q值及I2檢驗(yàn)判斷異質(zhì)性大小，如果異質(zhì)性明顯（I2＞50%或P＜0.05），應(yīng)探討異質(zhì)性來源并使用敏感性分析評價(jià)結(jié)果的可靠性，反之則采用固定效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚采用Begg 和Egger’s 檢驗(yàn)評估。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲取645 篇文獻(xiàn)。通過NoteExpress3.6.0 軟件導(dǎo)入初選文獻(xiàn)去重，然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)閱讀題目、摘要及全文，最終納入文獻(xiàn)6 篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評價(jià) 6 項(xiàng)研究[2-7]共697 例MM 患者被納入Meta 分析，其中4 項(xiàng)研究來自我國，1 項(xiàng)研究來荷蘭，1 項(xiàng)研究來自波蘭。根據(jù)FCM、IHC、qPCR 或RNA-seq 檢測CXCR4 表達(dá)，其中4項(xiàng)研究[2-5]報(bào)道了CXCR4 表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系，5 項(xiàng)研究[2-4，6，7]報(bào)道了CXCR4 表達(dá)與總生存期（overall survival，OS）的相關(guān)性，2 項(xiàng)研究[4，6]報(bào)道了無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）。納入研究均為NOS 評分≥6 分的高質(zhì)量研究。納入文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 CXCR4 表達(dá)與MM 患者臨床病理特征的聯(lián)系通過評估CXCR4 表達(dá)與MM 患者臨床病理特征的相關(guān)性，結(jié)果表明CXCR4 表達(dá)與SDF-1 表達(dá)（OR=2.55，95%CI：1.30～4.98，P=0.006）顯著相關(guān)，但與性別、年齡、DS 分期及骨髓漿細(xì)胞比例無關(guān)，見表2。

表2 CXCR4 表達(dá)與MM 患者臨床病理特征的關(guān)系

2.3.2 CXCR4 表達(dá)與MM 患者預(yù)后的關(guān)系 納入的6 項(xiàng)研究中有5 項(xiàng)研究報(bào)道了CXCR4 表達(dá)與OS 的關(guān)系，異質(zhì)性分析顯示各研究之間存在明顯異質(zhì)性（I2=85.7%，P=0.000），使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)見圖2。Meta 分析結(jié)果表明CXCR4 表達(dá)與MM 患者 的OS 無 關(guān)（HR=1.46，95%CI：0.39～5.50，P=0.579），不能作為判定MM 患者OS 的預(yù)后因素。根據(jù)樣本量、檢測方法及分析方法進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明CXCR4 表達(dá)對MM 患者的預(yù)后意義因分析方法（多因素分析）和檢測方法（IHC、FCM、RNA-seq）而改變，因此分析方法及檢測方法的不同可能是異質(zhì)性的來源，見表3。為了評估CXCR4 表達(dá)與MM患者0S 相關(guān)性的穩(wěn)健性，通過剔除每項(xiàng)獨(dú)立研究進(jìn)行敏感性分析，合并結(jié)果的顯著性未改變，見表4，因此匯總結(jié)果是可靠的。通過Stata 14.0 軟件行Begg 檢驗(yàn)示P=0.086、Egger’s 檢驗(yàn)示P=0.053，匯總結(jié)果沒有發(fā)表偏倚，見圖3。此外，有2 項(xiàng)研究共涉及127 例患者報(bào)道了CXCR4 表達(dá)與MM 患者PFS的關(guān)系，異質(zhì)性分析表明各研究之間具有同質(zhì)性（I2=0，P=0.68），采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)見圖4。結(jié)果表明CXCR4 高表達(dá)與較差的PFS 相關(guān)（HR=3.80,95%CI：1.75～8.24，P=0.001），CXCR4 高表達(dá)患者更易發(fā)生腫瘤進(jìn)展。由于納入研究數(shù)量較少，不再評估發(fā)表性偏倚。

圖2 CXCR4 表達(dá)與MM 患者OS 關(guān)系的森林圖

圖3 CXCR4 表達(dá)與MM 患者OS 關(guān)系的發(fā)表偏倚圖

圖4 CXCR4 表達(dá)與MM 患者PFS 關(guān)系的森林圖

表3 CXCR4 表達(dá)與MM 患者OS 的亞組分析

表4 CXCR4 表達(dá)與MM 患者OS 關(guān)系的敏感性分析

3 討論

MM 是一種特殊的異質(zhì)性腫瘤，雖然新興治療方案在大多數(shù)患者中取得了巨大成功，但仍有部分新診斷患者預(yù)后差。目前需要定義仍未明確的高危MM 類型，并探索新的生物學(xué)證據(jù)，從而針對個(gè)體制定更合理的治療方法。SDF-1/CXCR4 軸在MM 的增殖、侵襲及耐藥性中起著關(guān)鍵作用，可作為MM 的預(yù)后標(biāo)志物。本研究通過薈萃分析探討CXCR4 表達(dá)在MM 中的研究意義。

MM 的進(jìn)展和復(fù)發(fā)需要MM 細(xì)胞持續(xù)進(jìn)入循環(huán)，并持續(xù)歸巢至新的骨髓位點(diǎn)，其中動員和轉(zhuǎn)移受SDF-1/CXCR4 軸的調(diào)節(jié)。骨髓缺氧微環(huán)境可上調(diào)MM 細(xì)胞CXCR4 表達(dá)[8]，CXCR4 過表達(dá)可上調(diào)與EMT 相關(guān)的基因（Slug、Snail、Twist）且下調(diào)E-cadherin 促進(jìn)MM 細(xì)胞去黏附、增加趨化性及歸巢至新的骨髓龕[9]。但骨髓持續(xù)缺氧過程可通過HIF-2α 導(dǎo)致SDF-1 過表達(dá)及細(xì)胞表面CXCR4 低表達(dá)[10]，這可能與SDF-1 誘導(dǎo)MM 細(xì)胞CXCR4 受體內(nèi)化相關(guān)，從而降低MM 細(xì)胞對SDF-1 的反應(yīng)性促進(jìn)MM細(xì)胞排出，而外周血SDF-1 濃度降低可能導(dǎo)致CXCR4 表達(dá)恢復(fù)，并允許MM 細(xì)胞重新歸巢至骨髓。目前認(rèn)為MM 細(xì)胞從外周血向骨髓轉(zhuǎn)運(yùn)是由SDF-1梯度決定的；而在髓外漿細(xì)胞瘤患者中，循環(huán)克隆漿細(xì)胞SDF-1 自分泌表達(dá)上調(diào)可逆轉(zhuǎn)這種梯度，使CXCR4 依賴性MM 細(xì)胞脫離骨髓滯留并轉(zhuǎn)移至血液[11]。SDF-1/CXCR4 相互作用還可增加骨髓間質(zhì)細(xì)胞VEGF、IL-6 的分泌并介導(dǎo)MMP 合成降解細(xì)胞外基質(zhì)從而促進(jìn)MM 細(xì)胞生長、存活和遷移[12-14]。CXCR4 在微小殘留病變（minimal residual disease，MRD）中高水平表達(dá)[15]，且MRD 陰性與MM 患者更高的無進(jìn)展生存率相關(guān)[16]。然而有研究顯示[2]，CXCR4 表達(dá)與疾病活動之間呈負(fù)相關(guān)。本Meta 分析結(jié)果表明，CXCR4 表達(dá)與MM 患者的OS 無關(guān)，不能作為判定MM 患者OS 的預(yù)后因素，但CXCR4 高表達(dá)患者更易發(fā)生疾病進(jìn)展。此外，CXCR4 在MM 中的表達(dá)水平與SDF-1 表達(dá)密切相關(guān)，與性別、年齡、DS 分期及骨髓漿細(xì)胞比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CXCR4也是多發(fā)性骨髓瘤新的潛在治療靶點(diǎn)，CXCR4 抑制劑普樂沙福與硼替佐米聯(lián)合治療在復(fù)發(fā)/難治性MM 患者中取得了較高的客觀緩解率[17]，并且有研究表明，抗CXCR4 抗體烏洛魯單抗聯(lián)合來那度胺可能是復(fù)發(fā)/難治性MM 患者未來新的治療選擇[18]。CXCR4 靶向放射治療在伴髓外疾病的晚期MM 患者中也有抗骨髓瘤活性[19]，未來應(yīng)在臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步探索。

本項(xiàng)研究的局限性：首先，納入研究的數(shù)量及MM 患者的樣本量有限，研究的質(zhì)量不一，可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；其次，盡管采用了隨機(jī)效應(yīng)模型及亞組分析，但研究之間的異質(zhì)性未完全消除，CXCR4 表達(dá)還可能受不同治療方案、遺傳學(xué)異質(zhì)性的影響，受限于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)報(bào)告而未能進(jìn)一步探討。因此，未來需要大規(guī)模的縱向研究或者在病程中對患者進(jìn)行隨訪研究來進(jìn)一步探討CXCR4 表達(dá)在MM患者中的研究價(jià)值。

綜上所述，CXCR4 高表達(dá)與MM 患者無進(jìn)展生存相關(guān)，可以作為MM 疾病進(jìn)展的潛在生物學(xué)標(biāo)志物。