TEMPI綜合征1例

蘇池,肖兵

討 論TEMPI綜合征是一種新命名的罕見漿細(xì)胞疾病,2011年才被首次描述,其臨床表現(xiàn)為以下五聯(lián)征:(1)毛細(xì)血管擴(kuò)張(telangiectasis,T);(2)EPO濃度升高和紅細(xì)胞增多(elevated EPO and erythrocytosis,E);(3)單克隆丙種球蛋白血癥(monoclonal gammopathy,M);(4)腎周積液(perinephric fluid collections,P);(5)肺內(nèi)分流(intrapulmonary shunting,I)[1-4]。本例患者的臨床特點(diǎn)包括皮膚改變、紅細(xì)胞增多、M蛋白血癥、多漿膜腔積液、EPO顯著升高,同時(shí)多發(fā)性骨髓瘤、POEMS綜合征診斷不能確立。本例患者有顯著的毛細(xì)血管擴(kuò)張?bào)w征,血清中EPO濃度高于檢測(cè)上限,并有顯著紅細(xì)胞增多癥且無法用其他疾病解釋,具有IgG κ型M蛋白血癥,CT提示腎周大量積液,均符合TEMPI綜合征診斷。因患者未行靜脈血?dú)夥治?無法準(zhǔn)確計(jì)算肺內(nèi)分流量,但根據(jù)患者顯著呼吸困難的臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)馓崾劲裥秃粑ソ?且無法用其他病因來解釋,可以推測(cè)患者存在肺內(nèi)分流。根據(jù)最新提議的TEMPI綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),本例患者確診為TEMPI綜合征。

TEMPI綜合征是新近命名的血液系統(tǒng)綜合征,迄今全球僅數(shù)十例報(bào)道。大部分患者首發(fā)癥狀為紅細(xì)胞增多與毛細(xì)血管擴(kuò)張,極易誤診為真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera,PV),臨床擬診為PV的患者需考慮TEMPI綜合征可能[5]。此外,單克隆丙種球蛋白(M蛋白)血癥是TEMPI綜合征的特征之一,需與多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeoma,MM)和POEMS綜合征鑒別[6]。TEMPI綜合征骨髓漿細(xì)胞比例通常低于10%且腎功能一般正常,M蛋白通常為IgG κ型,而POEMS綜合征則通常為λ型M蛋白血癥[7]。提高對(duì)TEMPI綜合征的認(rèn)識(shí)是及時(shí)、準(zhǔn)確診斷的重要前提,對(duì)于紅細(xì)胞增多的患者應(yīng)積極完善EPO水平檢測(cè)與PV相關(guān)基因突變檢測(cè),對(duì)于有M蛋白血癥的患者應(yīng)積極完善骨髓穿刺、VEGF水平檢測(cè)與血/尿免疫固定電泳以明確M蛋白類型。

TEMPI綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確。起初認(rèn)為腎周積液導(dǎo)致腎臟受壓、缺氧引起EPO升高從而導(dǎo)致紅細(xì)胞增生,但不能解釋M蛋白血癥的發(fā)生。后續(xù)的研究提出漿細(xì)胞可分泌巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF),促進(jìn)漿細(xì)胞在骨髓內(nèi)黏附并調(diào)控其分化與去分化,TEMPI綜合征患者骨髓、骨髓漿細(xì)胞與外周血中MIF水平顯著高于健康人群。MIF可以誘導(dǎo)VEGF和EPO的表達(dá),從而促進(jìn)血管新生、血管擴(kuò)張;并且MIF可誘導(dǎo)一氧化氮(NO)的產(chǎn)生而導(dǎo)致肺內(nèi)分流和毛細(xì)血管擴(kuò)張并促進(jìn)腹腔、腎周積液。此外,研究發(fā)現(xiàn)TEMPI綜合征患者的漿細(xì)胞具有22q11.23基因重復(fù),可能導(dǎo)致MIF基因的上調(diào)。以上研究提示22q11.23基因重復(fù)導(dǎo)致的MIF表達(dá)上調(diào)可能是TEMPI綜合征的重要發(fā)病機(jī)制[3]。

臨床醫(yī)師對(duì)TEMPI綜合征認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足,更多的病例報(bào)道有助于提升臨床醫(yī)師對(duì)該綜合征的關(guān)注,以提升患者的診斷成功率[8]。起初TEMPI綜合征的治療通常以對(duì)癥治療為主,后續(xù)隨著更多的病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)M蛋白是其特征性表現(xiàn),因此最新的WHO疾病分類將其歸類于“漿細(xì)胞腫瘤伴副腫瘤綜合征”。隨后,靶向漿細(xì)胞的多種治療方案均被應(yīng)用于TEMPI綜合征的治療。文獻(xiàn)報(bào)道硼替佐米、達(dá)雷妥尤單抗、來那度胺、高劑量馬法蘭及自體干細(xì)胞移植均能有效控制病情[9]。隨著臨床對(duì)該綜合征的認(rèn)識(shí)加深,未來更多的患者將得到明確診斷,前瞻性的臨床試驗(yàn)將有助于規(guī)范治療方案的探索。