CHCIA與Gesell在孤獨癥譜系障礙嬰幼兒早期篩查中的相關(guān)性分析

帖曉容 唐孟言 秦瑞 劉孝美 伍晉輝

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）是一組較嚴(yán)重的兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，核心癥狀為不同程度的社會交往障礙、言語和非言語交流障礙、狹隘興趣及重復(fù)刻板行為等［1］。目前尚無特效藥物治療且預(yù)后較差，給家庭及社會造成極大的負(fù)擔(dān)，ASD已成為國際關(guān)注的公共衛(wèi)生問題［2］。全球范圍內(nèi)兒童ASD患病率有上升趨勢，美國ASD患病率為1/59～1/36［3，4］，我國的患病率相對較低，約為26.5/10000［5］，這主要與我國ASD 的早期篩查與診斷技術(shù)滯后有關(guān)，尤其是缺乏適合我國本土文化、語言特點及兒童發(fā)育情況的標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具，故在臨床上難以早期鑒別嬰幼兒孤獨癥與全面發(fā)育遲緩或語言發(fā)育遲緩。中國嬰幼兒期孤獨癥篩查量表（the checklist for china’s in fants with autism，CHCIA）是首個由我國專家組織編制的適用于12～24月齡嬰幼兒的孤獨癥早期篩查量表，具有靈敏、特異且陽性預(yù)測度理想的特點［6］，近年來已在臨床中逐步應(yīng)用。本研究通過探究CHCIA 量表與Gesell發(fā)育量表在嬰幼兒孤獨癥早期篩查中各維度的相關(guān)性及陽性結(jié)果的一致性，為ASD 嬰幼兒早期篩查及早期診斷提供參考與思路。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2021年1月～2022年4月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童保健門診高度懷疑孤獨癥或全面/語言發(fā)育遲緩且行CHCIA與Gesell測評的109例1～2歲患兒為研究對象。其中男童82 例（75.2%），女童27 例（24.8%），月齡12～24 m，平均為19.12±3.12 m。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確的神經(jīng)肌肉疾病，如智力發(fā)育障礙、選擇性緘默癥等；②合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或視聽障礙，無法完成測評；③頻繁發(fā)作癲癇，不宜接受操作性評估；④可致發(fā)育障礙的遺傳性或代謝性疾病。

1.2 研究工具

1.2.1 中國嬰幼兒期孤獨癥篩查量表（CHCIA） 該量表是由重慶市第九人民醫(yī)院兒童孤獨癥康復(fù)治療中心與西南大學(xué)兒童孤獨癥臨床康復(fù)實訓(xùn)研究中心聯(lián)合編制的適用于嬰幼兒的孤獨癥篩查量表，內(nèi)容設(shè)計合理、信效度良好且已完成中國常模的構(gòu)建［6］。該量表包含兩部分，第一部分為照顧者自我報告的8項條目；第二部分由測評員通過觀察嬰幼兒在測評過程中的表現(xiàn)進行評分，包括社交互動、語言溝通、興趣與行為3 個維度共20 項條目，計分方式為3級評分法。兩部分計分均錄入CHCIA專用測評軟件進行分析，最終報告的各維度結(jié)果分為低于臨界值、可疑、高于臨界值，報告的總結(jié)果分為未見ASD 高危傾向、ASD可疑、ASD高危傾向。

1.2.2 Gesell發(fā)育量表 Gesell發(fā)育量表是一項經(jīng)典且全面的嬰幼兒發(fā)育檢查量表，可用來評價小兒的神經(jīng)運動整體性、成熟度及智力發(fā)展的潛能，能較客觀地反映嬰幼兒的神經(jīng)運動和精神心理發(fā)育規(guī)律，也可作為神經(jīng)運動損傷和智力障礙的診斷工具［7］。測評維度包括適應(yīng)性行為、大運動、精細(xì)運動、語言、個人社交5個能區(qū)，根據(jù)得分計算5 個能區(qū)的發(fā)育商，≥75 分為正常，55～75 分為輕度發(fā)育遲緩，40～54分為中度發(fā)育遲緩，25～39分為中度發(fā)育遲緩，≤24分為極重度發(fā)育遲緩。

1.3 測評要求

患兒父母提前預(yù)約，測評前一晚要求患兒保證足夠睡眠，測評當(dāng)天要求患兒正常進食并按預(yù)約時間進行測評。CHCIA與Gesell測評由已獲得該兩項測評主試資格證且具有多年兒童發(fā)育診斷性測評經(jīng)驗的同一位測評師在同一時間段內(nèi)（1～1.5 h）完成，測評環(huán)境安靜、溫度適宜，測評過程允許一位監(jiān)護人陪同。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，例數(shù)、百分比用于統(tǒng)計描述；CHCIA與Gesell測評結(jié)果為有序變量，二者相關(guān)性采用Kendallstau-b 相關(guān)性分析，其中相關(guān)系數(shù)r為0～0.25 為基本無關(guān)，0.26～0.49 低度相關(guān)，0.50～0.69中度相關(guān)，0.70～0.89高度相關(guān)。檢驗水準(zhǔn)α取0.05。

2 結(jié)果

2.1 CHCIA各維度及總結(jié)果

109例患兒中有17 例（15.6%）ASD 高危傾向，12 例（11.0%）ASD高危傾向可疑，80例（73.4%）未見ASD高危傾向。各維度結(jié)果中，語言溝通及興趣行為高于臨界值及可疑占比較大，見表1。

表1 CHCIA各維度及總結(jié)果［n（%）］

2.2 Gesell各能區(qū)結(jié)果

109例患兒中適應(yīng)性能區(qū)發(fā)育遲緩26例（23.9%）、大運動能區(qū)發(fā)育遲緩17 例（15.6%）、精細(xì)運動能區(qū)發(fā)育遲緩18 例（16.5%）、語言能區(qū)發(fā)育遲緩55 例（50.5%）、個人社會能區(qū)發(fā)育遲緩30 例（27.5%），發(fā)育遲緩程度分布見表2。

表2 Gesell各能區(qū)結(jié)果分布［n（%）］

2.3 CHCIA與Gesell結(jié)果相關(guān)性分析

除大運動能區(qū)外，CHCIA 總結(jié)果及各維度與Gesell各能區(qū)呈低度相關(guān)。其中，CHCIA 社交互動維度與Gesell個人社會能區(qū)相關(guān)，CHCIA語言溝通維度與Gesell語言能區(qū)相關(guān)，CHCIA 興趣與行為維度與Gesell 相關(guān)度不大，見表3。

表3 CHCIA與Gesell結(jié)果的相關(guān)性分析

2.4 CHCIA與Gesell陽性結(jié)果的一致性

在相關(guān)度最高的兩個維度中，CHCIA 社會互動與Gesell-個人社會陽性結(jié)果一致性如圖1 所示，CHCIA-語言溝通與Gesell-語言陽性結(jié)果一致性如圖2所示。

圖1 CHCIA社會互動與Gesell個人社會陽性結(jié)果一致性

圖2 CHCIA語言溝通與Gesell語言陽性結(jié)果一致性

3 討論

近年來ASD的早期篩查、診斷與干預(yù)引起廣泛關(guān)注，其中美國早期丹佛模式方案（the early start denver model program，ESDM）研究顯示［8］，未滿24月齡的ASD嬰幼兒經(jīng)過連續(xù)2年早期干預(yù)后在智力、語言與適應(yīng)行為方面有明顯改善，不良行為相對減少，進入學(xué)齡期后成功融入公共教育的概率相對增加；反之，若干預(yù)治療介入不夠及時，多數(shù)ASD 患兒的預(yù)后較差，將近2/3的患兒在成年后無法獨立生活，需要有人對其終生進行看護。李洪華等［9］總結(jié)影響ASD 患兒預(yù)后的關(guān)鍵因素有早期診斷時間、早期語言交流水平、智力水平、病情嚴(yán)重程度、共患疾病、家庭參與、適當(dāng)干預(yù)、社會支持，也就是說早期個體化的、結(jié)合家庭參與的長期綜合訓(xùn)練可顯著改善患兒預(yù)后，且年齡越小干預(yù)效果越好。由于早期篩查、診斷及干預(yù)對ASD患兒預(yù)后關(guān)鍵，美國兒科學(xué)會建議對18～24月齡幼兒進行孤獨癥普遍篩查［10］，雖然我國孤獨癥早期篩查尚未納入公共衛(wèi)生服務(wù)項目，但上海、深圳等經(jīng)濟發(fā)達城市已開始探索ASD早期篩查三級網(wǎng)絡(luò)管理模式［11］。然而，嬰幼兒孤獨癥的早期篩查與診斷在現(xiàn)有的臨床技術(shù)水平上仍有較大難度，即使研究證據(jù)顯示孤獨癥診斷已能在幼兒14月齡時達到較高的穩(wěn)定性，但現(xiàn)實中多數(shù)ASD幼兒直到24～35月齡才被確診，確診時間比父母首次報告癥狀時間延遲半年至一年以上［12］。嬰幼兒孤獨癥遲遲難以確診的主要原因與首診時父母主訴多以語言表達與理解障礙為主，如呼名反應(yīng)差、不遵從指令、詞匯量貧乏或語言發(fā)育倒退等［13］，而現(xiàn)有的孤獨癥早期篩查與診斷工具大多限制測評年齡在24月齡以上，且難以靈敏特異地鑒別主訴癥狀與全面發(fā)育遲緩或語言發(fā)育遲緩等其他發(fā)育風(fēng)險疾病的差別［14］。我國嬰幼兒孤獨癥早期篩查及診斷技術(shù)較滯后，主要以引進國外工具為主，缺乏適合本土文化、語言特點、兒童發(fā)育情況的標(biāo)準(zhǔn)化早期篩查工具，導(dǎo)致我國嬰幼兒孤獨癥早期篩查率低、早期診斷時間晚。

本研究結(jié)果顯示，除大運動能區(qū)外，CHCIA總結(jié)果及各維度與Gesell 各能區(qū)呈低度相關(guān)，其中CHCIA 語言溝通維度與Gesell 語言能區(qū)相關(guān)且陽性結(jié)果一致性較好，CHCIA社交互動維度與Gesell個人社會能區(qū)相關(guān)且陽性結(jié)果一致性較好，而CHCIA 興趣與行為維度與Gesell 相關(guān)度不大。該結(jié)果反映出兩量表間在語言、社交方面有交叉重合的內(nèi)容，同時又存在各自明顯的優(yōu)勢與側(cè)重點，其中Gesell 可明確嬰幼兒發(fā)育遲緩對應(yīng)的能區(qū)并量化其發(fā)育遲緩的程度，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合CHCIA篩查可顯著甄別ASD幼兒在發(fā)病早期出現(xiàn)興趣狹隘與行為刻板的核心癥狀。該結(jié)果提示臨床采用Gesell聯(lián)合CHCIA可早期鑒別嬰幼兒孤獨癥與全面發(fā)育遲緩、語言發(fā)育遲緩，彌補現(xiàn)有嬰幼兒24月齡前孤獨癥篩查與診斷工具靈敏度低、特異性差的問題。ASD早期篩查三級網(wǎng)絡(luò)管理模式明確指出，一級篩查需要高靈敏度的工具以防止漏篩，二級篩查中則需要高特異性工具以準(zhǔn)確區(qū)辨ASD 與其他發(fā)育風(fēng)險［15］。CHCIA滿足作為一級篩查工具的條件，但作為二級篩查工具則缺少區(qū)辨ASD與其他發(fā)育風(fēng)險的能力。鑒于我國ASD 早期篩查具體指導(dǎo)意見尚未出臺，本單位率先開展CHCIA聯(lián)合Gesell早期篩查與鑒別嬰幼兒孤獨癥與全面發(fā)育遲緩、語言發(fā)育遲緩的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)這種組合式測評工具在應(yīng)用過程中用時合理，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)小，患兒配合度高，報告結(jié)果可靠可信，故推薦臨床開展應(yīng)用。組合式測評的應(yīng)用最好于同一時間段由同一測評師對患兒進行，以免測評時間過長導(dǎo)致患兒失去興趣與耐心而影響結(jié)果的準(zhǔn)確。因此，對于測評員要求較高，須同時獲得CHCIA 與Gesell 授權(quán)的測評資質(zhì)，熟練地掌握兩項量表的全部內(nèi)容，當(dāng)觀察至交叉重合的測評內(nèi)容時需要同時對兩項量表進行記錄，測評過程中還需要適當(dāng)調(diào)整測評順序保證幼兒始終保持足夠的專注力與興趣。此外，由于嬰幼兒是不斷發(fā)育的，這種發(fā)育過程中的動態(tài)變化影響醫(yī)生對于孤獨癥的判斷，因此建議每2～3月對患兒進行一次組合式復(fù)評，以及時掌握患兒當(dāng)下的發(fā)育水平與發(fā)育遲緩程度，為開展針對性的早期康復(fù)干預(yù)提供依據(jù)。