青春期突發(fā)性失聲的診斷與干預效果分析

劉陽 劉恒鑫 李俊英 李進讓

1 引言

失聲是一種嚴重的嗓音障礙類型，主要癥狀為講話時響度和音質(zhì)降低，發(fā)聲費力程度增加，部分患者表現(xiàn)為類似耳語聲，嚴重者聲帶無振動，僅有氣息聲［1］。突發(fā)性失聲是一種急性失聲，其臨床特點是患者起病急，嗓音障礙嚴重。在短時內(nèi)發(fā)聲能力大幅下降。常見的突發(fā)性失聲主要有過敏反應導致的失聲和功能性失聲兩類。過敏反應導致的失聲診治較簡單，多數(shù)患者通過喉鏡檢查即可診斷，通過阻斷過敏源，配合藥物治療，大多可以治愈［2～8］。功能性失聲是指患者在沒有器質(zhì)性嗓音相關(guān)疾病情況下，出現(xiàn)失聲癥狀。功能性失聲的診斷和治療，國內(nèi)外學者存在分歧，有學者稱其為癔癥性失聲，認為該病主要由心理刺激因素誘發(fā)［9］，主張采用心理治療［10］。也有學者認為心理因素不是該病的主要誘發(fā)因素，主張采用嗓音訓練等方式進行干預［11］。國內(nèi)外關(guān)于突發(fā)性失聲，尤其是關(guān)于兒童和青少年的失聲報道較少［12］，兒童和青少年是家庭生活中的重點關(guān)注對象，患兒的嗓音功能障礙會給家庭造成巨大壓力。青春期被認為是生理和心理動蕩的時期，因此，青少年的此類疾病受到更多關(guān)注。本文對青春期突發(fā)性失聲患者的診治過程和特點進行研究分析。

2 研究對象

患者為2018年11月～2023年3月我院就診的4 例青少年，最小年齡12 歲，最大年齡19 歲，平均年齡16 歲。4例患者均為男性。所有患者干預前均行纖維喉鏡檢查，未見器質(zhì)性改變，患者的發(fā)聲運動模式均存在不同程度異常。1 例患者咽喉腔壁鮮紅，無水腫，其余患者無明顯異常。3例患者在失聲前存在上呼吸道感染史，1例患者失聲前有不當用嗓史。所有患者就診前失聲持續(xù)約2～8周?；颊呔裾J存在心理因素，家長及親友亦未發(fā)現(xiàn)其存在相關(guān)心理因素?；颊呔鶡o過敏史，就診前未接觸嗓音訓練。詳細信息見表1。

表1 患者基本信息

3 研究方法

3.1 評估及檢查方法

3.1.1 病史采集 詢問患者近期用嗓情況，發(fā)聲習慣，是否存在潛在誘發(fā)因素，如心理因素、情緒變化等，是否存在過敏史。

3.1.2 喉鏡評估 喉鏡評估是臨床常用的評估手段之一。通過喉鏡不僅可直接觀察聲帶是否存在器質(zhì)性病變，同時也可觀察患者的聲帶運動模式是否存在異常。

3.1.3 聲學評估 使用DiVAS 嗓音分析系統(tǒng)記錄患者的嗓音并行聲學分析。測試在安靜的室內(nèi)進行，環(huán)境噪聲小于40 dB A。測試時，患者保持舒適坐姿，使用頭戴式麥克風記錄嗓音，麥克風位于受試者正前方，距離受試者口唇40 cm。囑患者用舒適自然的聲音持續(xù)發(fā)元音/a/，每次發(fā)聲約3～5 秒，連續(xù)發(fā)3 次，每次發(fā)聲間隔給予患者充裕時間呼吸換氣。在平穩(wěn)的發(fā)音段中選擇約1 秒進行分析，獲取聲學特征值。聲學特征包括聲壓級（SPL），基頻（F0），基頻標準差（F0_std），基頻微擾（jitter），振幅微擾（shimmer）及諧噪比（HNR）。

3.1.4 聽感知評估 使用GRBAS評估量表對受試者嗓音進行主觀聽感知評估［13］。該量表包括5個嗓音感知特征，總體嗓音嚴重度（grade，G）、粗糙度（roughness，R）、氣息音（breathiness，B）、無力度（asthenia，A）、緊張度（strain，S）。每個特征分為4個等級，0級為正常，1級為輕度異常，2級為中度異常，3級為重度異常。

3.1.5 觸診 所有患者于下頜窩、舌骨上肌群、舌骨下肌群、甲狀軟骨后角、甲舌間隙處進行觸診。4例患者中，2例舌骨上下肌群觸診有明顯刺痛，肌張力略升高；1例患者甲狀軟骨后角及甲舌間隙處略緊張，按壓輕微疼痛；1例喉周肌群無明顯肌張力異常，無酸癢刺痛感［14］。

3.2 干預方法

3.2.1 喉周按摩 對觸診時出現(xiàn)酸癢刺痛現(xiàn)象或存在肌張力異常的患者進行適度喉部按摩，松解喉部緊張肌肉。按摩從下頜處開始，以手法松解舌骨上、下肌群，甲狀軟骨后角及甲舌間隙附近肌群［15，16］。

3.2.2 心理暗示 盡管所有患者均表示無心理相關(guān)因素，但在治療中仍需以肯定的語言暗示患者該病是可治愈的，通過講解發(fā)音原理等方式獲取患者信任，提高患者依從性。

3.2.3 嗓音衛(wèi)生教育 嗓音衛(wèi)生教育以聲帶保濕、促進水合作用為主［17］。適度的聲帶保濕可以維持聲帶粘液毯厚度，減少聲帶損傷，提高聲帶的修復能力，減輕咽喉異物感，有利于嗓音發(fā)聲訓練的開展［18］。

3.2.4 嗓音發(fā)聲訓練 發(fā)聲訓練以誘導發(fā)聲為主，同時重新建立氣息與發(fā)聲的平衡，避免喉部錯誤的代償發(fā)聲。練習方法：（1）腹式呼吸練習：目的是使患者在呼吸和發(fā)聲過程中減少喉周和肩頸部不必要的肌肉發(fā)力，同時增強氣息。練習時要求患者在吸氣時下腹部膨出，吐氣時腹部內(nèi)收。呼吸過程中，胸肩頸部盡量保持穩(wěn)定。（2）降喉位發(fā)聲練習：針對音調(diào)較高的患者，用手指下壓喉頭，使喉維持在較低位置，要求患者在腹部發(fā)力狀態(tài)下發(fā)/a/，出現(xiàn)聲帶振動后，配合節(jié)奏法進行連續(xù)的多音節(jié)發(fā)聲練習。（3）嘆氣練習：要求患者深吸氣使腹部隆起，直至無法吸入更多氣時，腹部發(fā)力嘆氣發(fā)/ei/，引導出實音后持續(xù)強化練習，要求患者做到保持喉部輕松的狀態(tài)下自如的發(fā)出/ei/聲。

4 結(jié)果

4例患者中，2例患者在首次治療后發(fā)聲好轉(zhuǎn)，3次治療后完全恢復嗓音。1 例失聲較頑固的患者訓練5 次后恢復正常嗓音。1例患者主動言語訓練治療無效，轉(zhuǎn)為嗓音衛(wèi)生教育，3個月后緩解，6個月后嗓音恢復正常。所有患者3個月后回訪，均未再次出現(xiàn)嗓音問題，患者治療前后的主客觀評估結(jié)果，見表2，3。

表2 患者治療前后的聲學特征對比

表3 患者治療前后的主觀聽感知評估結(jié)果對比

5 討論

處于青春期的功能性發(fā)聲障礙患者占總體的5.38%，其中60%的患者表現(xiàn)為重度失聲，嗓音障礙程度高［11］，因此對該病的診斷與治療尤為重要。

本研究在治療前后對患者分別進行聲學評估和聽感知評估。嗓音聲學評估是臨床重要的客觀評估手段。其中，聲壓級和基頻是評價嗓音常用的指標，該指標反映了講話人的基本嗓音特征。治療后，患者聲音聲壓級明顯升高；基頻從不同程度的異常升高均回落至正常區(qū)間范圍（正常15～18 歲青少年男性的基頻為140.01±24.90［19］）。基頻標準差、jitter、shimmer 反映的是聲帶在振動時的周期性和變異程度［20］。如表2 所示，治療前后患者的上述3個特征數(shù)值出現(xiàn)明顯回落，說明治療后患者發(fā)聲時聲帶振動的周期性增強，振動更穩(wěn)定。清音比（fraction of locally unvoiced frames）和嗓音中斷比（degree of voice breaks）反映患者發(fā)一段元音時嗓音的不規(guī)則性［21］。本研究治療前后清音比和嗓音中斷比均恢復為0，說明治療后聲帶振動規(guī)則性變強。本研究中除患者甲外，所有患者治療后HNR 均有明顯提升，說明受試者的聲帶振動更加規(guī)律，音質(zhì)得到明顯改善［22］。

本研究采用GRBAS 評估量表對所有患者進行主觀聽感知評估。治療前所有患者的總體音質(zhì)（G）評分均為3 分，治療后G 評分均降為0 分，說明患者的總體音質(zhì)得到明顯改善［23，24］。治療前除患者甲外，其余患者的氣息音（B）和無力感（A）評分較高，治療后這兩個特征評分明顯下降，表明氣息聲和無力感均減弱。本研究中主觀聽感知評估結(jié)果變化與聲學評估結(jié)果變化一致，說明患者嗓音音質(zhì)得到改善，嗓音治療起到了較好的干預效果。

部分學者認為突發(fā)性失聲是由焦慮、抑郁、人格障礙、軀體化或轉(zhuǎn)換障礙等心理障礙因素導致［23］，故主張采用心理治療方式治療該病。本研究4 例患者中3 例有上呼吸道感染史，1例有不當用嗓史，均不存在心理刺激史，因此，心理因素不是本研究中突發(fā)性失聲的主要誘發(fā)因素，故本研究中的治療以嗓音訓練為主。雖然本研究中未記錄到心理刺激因素，但治療過程中仍采用適度的心理干預以提升患者治愈疾病的信心，提高患者在治療中的依從性［1，11，25］。該方法與大部分學者采用的伴有心理干預的嗓音治療方式類似［26］。

在干預時機方面學者間存在分歧，一些學者認為出現(xiàn)失聲后應盡快干預，使患者盡快恢復發(fā)聲功能，避免失聲現(xiàn)象固定，如Baker等認為創(chuàng)傷性事件誘發(fā)的心因性失聲可能會成為長久的發(fā)聲習慣［9，27］。但也有一些研究認為患者的療效與病程未出現(xiàn)正相關(guān)。Kolbrunner 等［28］對22 例失聲持續(xù)不同時間的患者進行治療干預后，認為失聲后不立即進行發(fā)聲誘導并不會使失聲變成永久性癥狀。Jing Yang等［11］對病程20天～1年的兒童嗓音障礙患者的干預效果良好，25例接受干預的患者中，24例恢復正常嗓音。張冉等［29］對病程14天～1年的30例功能性失聲患者（9～54 歲）進行干預，30 例患者中，26 例恢復正常，4 例聲嘶好轉(zhuǎn)。本研究中4 例患者前來就診的時間距離發(fā)病時間較近，故未觀察到干預時機對干預效果是否存在影響。在本研究中，患者本人對自身嗓音問題并未感覺到較大壓力，但在問診中，患者家屬表現(xiàn)出了明顯的焦慮與擔憂。因此，盡管失聲的干預時機存在分歧，仍提倡及早對患者進行嗓音治療。

本研究總樣本量較小，存在一定的研究限制，在后續(xù)研究中會繼續(xù)擴大樣本量，進行統(tǒng)計學分析，增強研究的客觀性與科學性。

6 結(jié)論

針對青春期突發(fā)性失聲患者，嗓音行為學干預可以取得顯著的治療效果，可以在臨床中普及推廣。