王海燕采用柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎的“方-癥-舌脈”規(guī)律探析

謝秋霞， 黃嬿燕 （指導：王海燕）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第七臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518000；2.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

慢性胃炎是由多種原因引起的胃黏膜的慢性炎性反應，是消化系統(tǒng)常見病之一。中醫(yī)治療慢性胃炎以改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量為主，其療效已得到患者的認可[1-2]。中醫(yī)治療疾病以辨證論治為特點，但中醫(yī)辨證論治具有非線性、模糊性的特點，故中醫(yī)傳承的“量化”研究存在一定難度。已有臨床資料表明，經(jīng)方療效確切，同時其理法方藥等具有相對標準化的特點；對經(jīng)方治病的“方-癥-舌脈”規(guī)律進行探析，或可成為中醫(yī)智能化的突破口[3]。近年來，有關中醫(yī)藥治病的數(shù)據(jù)挖掘多圍繞單一疾病單味藥的頻率、關聯(lián)性進行研究，缺乏對“癥-證-藥”之間關系的研究[4]。柴胡陷胸湯為記載于《重訂通俗傷寒論》的具有和解兼開降功效的經(jīng)方，主要組成藥物為柴胡、半夏、黃連、桂枝、黃芩、瓜蔞、枳實、生姜。王海燕教授為國醫(yī)大師梅國強教授師承繼承人，臨床擅于采用經(jīng)方治療各種疾病。本研究以王海燕教授運用柴胡陷胸湯治療慢性胃炎的病案數(shù)據(jù)為例，進行臨床資料的數(shù)據(jù)挖掘，以期構(gòu)建柴胡陷胸湯治療慢性胃炎的“方-癥-舌脈”多維度數(shù)據(jù)框架，為后續(xù)研究提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病案數(shù)據(jù)的來源及篩選納入的病案數(shù)據(jù)均為2019 年至2021 年王海燕教授于深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院名中醫(yī)館門診部治療的，以柴胡陷胸湯為主方加減治療的慢性胃炎的有效病例。

納入的病案資料符合以下標準：（1）病案患者經(jīng)胃鏡及病理檢查確診，符合《中國慢性胃炎共識意見（2017 年，上海）》[5]中的相關慢性胃炎診斷標準；患者年齡在18 歲及以上，不限性別。（2）病案資料包含患者基本信息、臨床癥狀、中醫(yī)證型、治法、用藥等內(nèi)容，各項信息完整。（3）病案患者采用中藥口服治療，且以柴胡陷胸湯（主要由柴胡、黃芩、半夏、枳實、黃連、瓜蔞等組成）為主方加減治療，并經(jīng)中藥治療后療效確切。

排除以下病案資料：（1）病案患者不符合上述慢性胃炎的診斷標準；（2）病案患者合并心、肝、腦、腎等嚴重器質(zhì)性疾病及精神疾病。

1.2 病案數(shù)據(jù)的分組王海燕教授采用經(jīng)方柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎時，在柴胡陷胸湯方的化中焦痰熱、利少陽樞機的方義基礎上，臨床亦用青蒿替換柴胡治之，以增其清化之功，而不失其意。本數(shù)據(jù)挖掘按照臨證處方時柴胡陷胸湯中柴胡和青蒿的使用情況，將病案資料分為3組進行“癥-證-藥”關系分析，以突出其主方加減的主要方向及基于該方向下的加減用藥情況。3 組的病例數(shù)及用藥情況如下：柴胡（-）青蒿（-）組，33例（占比28.45%），用藥中去柴胡未加青蒿；柴胡（-）青蒿（+）組，40例（占比34.48%），用藥中去柴胡加青蒿；柴胡（+）青蒿（-）組，43 例（占比37.07%），用藥中保留柴胡且未加青蒿。

1.3 中藥名稱規(guī)范及功效歸類根據(jù)《中華人民共和國藥典：一部》（2020 年版）[6]，對處方中出現(xiàn)藥物的藥名進行規(guī)范化處理，如將“醋元胡”規(guī)范為“醋延胡索”。參照全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉?規(guī)劃教材《中藥學》（第3 版）[7]中的標準，對有關藥物功效進行歸類。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析由一名研究者將納入的慢性胃炎患者的病歷信息錄入Excel 表，再由另一名研究者逐一核對錄入信息。采用IBM SPSS Statistics 25.0 對病案數(shù)據(jù)庫的年齡、性別、癥狀（頻次≥10 次）、中藥頻次等進行描述性分析。按照上述3 組的分組情況，構(gòu)建舌脈-癥狀要素共現(xiàn)矩陣，可視化繪制弦圖和維恩圖。采用UCINET V6.0繪制社會網(wǎng)絡圖，用于呈現(xiàn)方-癥-舌脈之間的關聯(lián)關系，探討王海燕教授治療慢性胃炎的用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 納入病案患者的一般資料共納入慢性胃炎患者116 例，男性38 例（占比32.76%），女性78 例（占比67.24%）?；颊吣挲g中位數(shù)為38.00（32.00，46.50）歲，中青年組106例（年齡在18 ～60歲），占比91.38%；老年組（年齡大于60 歲）10 例，占比8.62%。

2.2 舌脈、癥狀分布表1 結(jié)果顯示，王海燕教授采用柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎患者的舌脈特征如下：柴胡（-）青蒿（-）組舌質(zhì)以暗紅和偏紅為主，舌苔以白厚為主；脈象以弦浮和弦細為主。柴胡（-）青蒿（+）組舌質(zhì)以暗紅為主；舌苔以白厚為主；脈象以弦細、弦滑、弦緩、弦浮為主。柴胡（+）青蒿（-）組舌質(zhì)以偏紅為主；舌苔以白厚為主；脈象以弦浮和弦細為主。

表1 王海燕采用柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎患者的舌脈與癥狀分布Table 1 The distribution of the tongue and pulse manifestations and clinical symptoms of the chronic gastritis patients treated with modified Chaihu Xianxiong Decoction by WANG Hai-Yan [例（%）]

表1和圖1 結(jié)果顯示，王海燕教授采用柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎患者的癥狀特征如下：多汗（P= 0.008 7）和心煩（P= 0.018）在3 組之間分布差異有統(tǒng)計學意義。柴胡（-）青蒿（+）組的多汗出現(xiàn)頻次最高，柴胡（+）青蒿（-）組的心煩出現(xiàn)頻次最高。各組癥狀出現(xiàn)頻次≥10.0%的分布（從高到低排列）情況如下：柴胡（-）青蒿（-）組出現(xiàn)頻次較高的癥狀有噯氣、反酸、口干、入睡困難、口苦、胸悶、氣短、心煩和納差；柴胡（-）青蒿（+）組出現(xiàn)頻次較高的癥狀有口干、噯氣、口苦、反酸、胸悶、心煩、多汗、腹脹、入睡困難和胃痛；柴胡（+）青蒿（-）組出現(xiàn)頻次較高的癥狀有心煩、胸悶、口苦、反酸、口干、噯氣、氣短、納差、胃痛。

圖1 王海燕采用柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎患者的舌脈與癥狀分布的弦圖Figure 1 Chordal graph for the distribution of the tongue and pulse manifestations and clinical symptoms of the chronic gastritis patients treated with modified Chaihu Xianxiong Decoction by WANG Hai-Yan

由圖2 可知，3 組共同具有6 個癥狀，分別為噯氣、反酸、口干、口苦、心煩和胸悶，柴胡（+）青蒿（-）組和柴胡（-）青蒿（-）組共有2 個癥狀，為納差和氣短，柴胡（-）青蒿（-）組和柴胡（-）青蒿（+）組共有1 個癥狀，為入睡困難，柴胡（+）青蒿（-）組和柴胡（-）青蒿（+）組共有1個癥狀，為胃痛。

圖2 王海燕采用柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎患者的癥狀分布的韋恩圖Figure 2 Venn diagram for the distribution of clinical symptoms of the chronic gastritis patients treated with modified Chaihu Xianxiong Decoction by WANG Hai-Yan

2.3 加減用藥頻次分析對出現(xiàn)頻率≥50.0%的加減中藥進行列表分析，結(jié)果見表2。由表2 可知：柴胡（-）青蒿（-）組的加減用藥以郁金和當歸為主，柴胡（-）青蒿（+）組的加減用藥以土茯苓和川芎為主，柴胡（+）青蒿（-）組的加減用藥以醋延胡索和當歸為主。

表2 王海燕采用柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎患者的加減用藥分布Table 2 The distribution of the modified herbs for the chronic gastritis patients treated with modified Chaihu Xianxiong Decoction by WANG Hai-Yan[例（%）]

2.4 方-癥-舌脈社會網(wǎng)絡分析采用社會網(wǎng)絡分析法分析王海燕教授采用柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎患者的加減用藥情況，結(jié)果如圖3所示。由圖3可知，經(jīng)方柴胡陷胸湯加減后的各組對應的舌脈、癥狀如下：（1）柴胡（-）青蒿（+）組：其舌質(zhì)暗紅、舌苔白厚，脈弦為主；主要癥狀為反酸、噯氣、口苦、口干、多汗等，病機特點為少陽膽火郁熱，氣機失疏，津液失布，治療酌加青蒿入主方以透達郁火。（2）柴胡（+）青蒿（-）組：舌質(zhì)偏紅、暗紅為主，舌苔白厚，脈弦細為主；主要癥狀為睡眠障礙、胸悶、心煩，病機特點為少陽氣滯痰阻，治療以柴胡陷胸湯原方加味以調(diào)中焦樞機，清瀉胸中痰火為主。

圖3 王海燕采用柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎患者的方-癥-舌脈社會網(wǎng)絡分析圖Figure 3 Graph for the prescription-symptom-tongue and pulse social network analysis for the chronic gastritis patients treated with modified Chaihu Xianxiong Decoction by WANG Hai-Yan

3 討論

3.1 “方-癥-舌脈”分析的方法學探討社會網(wǎng)絡分析法（social network analysis，SNA）是關聯(lián)性研究中常用的方法之一，源于個人社交網(wǎng)絡研究，后逐步擴展至其他領域如圖書情報學、城市規(guī)劃學等，研究對象由具體的個人擴展至抽象的節(jié)點。中醫(yī)藥治病具有靈活性及個體化的特點，運用社會網(wǎng)絡分析法對“方-癥-舌脈”等個體要素進行關聯(lián)性研究，以大量病案為研究資料，探索各要素在同一病案中出現(xiàn)的關聯(lián)情況，總結(jié)各節(jié)點之間的關聯(lián)特征并實現(xiàn)可視化，可用于挖掘中醫(yī)藥診療疾病及用藥的規(guī)律。然而，由于中醫(yī)學具有復雜的非線性特征，“方-癥-舌脈”是其診療思路和底層邏輯，既往數(shù)據(jù)挖掘多將分析重點聚焦于藥物之間關系，未能有效體現(xiàn)“方-癥-舌脈”之間的交互作用。本研究圍繞治療慢性胃炎的主方（柴胡陷胸湯），運用社會網(wǎng)絡分析法等可視化手段，直觀有效地了解醫(yī)家對該疾病主要的診療思路及臨證藥物加減使用情況，可為中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘回歸中醫(yī)邏輯本源、面向臨床應用提供借鑒和參考，也為后期構(gòu)建“方-癥-舌脈”的數(shù)據(jù)挖掘模型、實現(xiàn)中醫(yī)藥臨床用藥的可視化以及相關性的量化提供有益的探索。

3.2 王海燕采用經(jīng)方柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎的思路王海燕教授系第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才之一，國醫(yī)大師梅國強的師承繼承人，先后跟師于全國名中醫(yī)邱幸凡教授及全國名中醫(yī)脾胃專家周福生教授等，擅長采用經(jīng)方治療慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾病。

本研究綜合納入王海燕教授診治的慢性胃炎患者的一般資料、癥狀、辨證、治法等進行慢性胃炎的診療思路分析。本數(shù)據(jù)挖掘分析所涉及的116例病案患者中，女性所占比較大（78/38），考慮慢性胃炎的發(fā)病與氣郁相關，而女性易受情緒影響，如已有研究[8]表明，焦慮、抑郁等情緒與腹痛、腹脹、早飽等消化道癥狀相關。癥狀統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，患者就診多以反酸、胸悶、失眠等作為首發(fā)癥狀就診，不少患者主要表現(xiàn)為胸悶、失眠等不適，伴或不伴消化道癥狀。王海燕教授認為，慢性胃炎的病機為濕（痰）熱、瘀血等阻滯胸中及胃脘，導致中焦與上焦之氣不得宣暢，少陽經(jīng)氣不利，故而出現(xiàn)胸脅之痞結(jié)悶痛，甚則氣逆，表現(xiàn)為反酸、噯氣等不適；久則氣滯血瘀，出現(xiàn)胃脘疼痛不絕，癥狀反復。在臨床治療慢性胃炎中，王海燕教授擅長使用小陷胸湯類方治療。類方是指在功效或者組成上具有相似性，或者具有源流衍化關系的一類方劑[9]。張仲景在《傷寒論》中便有“柴胡湯法”“陷胸湯法”的說法，此為類方思想之雛形。王海燕教授師從國醫(yī)大師梅國強，在小陷胸湯類方的運用中，常以柴胡陷胸湯加減治療疾病。

柴胡陷胸湯出自清代俞根初的《重訂通俗傷寒論》，為小柴胡湯和小陷胸湯相合的“和解兼開降”之方。國醫(yī)大師梅國強提出“復用經(jīng)方，便是新法”[10]，曾靈活運用柴胡陷胸湯治療汗證、癭瘤、呃逆等雜病。和彪等[11]的臨床觀察顯示，柴胡陷胸湯治療慢性非萎縮性胃炎的肝胃郁熱證患者，可有效改善患者中醫(yī)癥狀總積分及明顯減輕患者胃鏡下胃黏膜改變的分級程度（P＜0.01）。相關的網(wǎng)絡藥理學研究[12]表明，柴胡陷胸湯治療慢性胃炎可能是通過調(diào)節(jié)PTGS1 等靶點，調(diào)控PI3KAkt 信號通路等，從而發(fā)揮抗炎、抗氧化、抗腫瘤、保護胃黏膜等作用。

慢性胃炎與中醫(yī)的胃痛、痞滿、呃逆、心悸、胸悶等病癥有關。慢性胃炎患者癥狀各異，但只要患者出現(xiàn)胃脘或劍突下痞結(jié)疼痛，或兼胸脅疼痛，同時見舌紅或絳，苔白薄或白厚，或黃薄、黃厚即可使用柴胡陷胸湯加減治療。

本數(shù)據(jù)挖掘分析的柴胡（+）青蒿（-）組中，即柴胡陷胸湯原方加味治療時，該組慢性胃炎患者的臨床特征主要表現(xiàn)為心煩、胸悶、口苦、反酸、口干、噯氣、氣短、納差、胃痛，舌質(zhì)以偏紅為主，舌苔白厚，脈象以弦浮、弦細為主。心煩在柴胡（+）青蒿（-）組出現(xiàn)的頻次最高，其病機特點為痰熱阻滯中上焦，脾胃功能失調(diào)，氣機阻滯，中焦樞機不利，甚則痰熱彌漫，侵犯三焦。就經(jīng)絡而言，總歸痰熱中阻，少陽經(jīng)脈不利。治療當清化痰熱以暢達少陽之氣，或是分消走泄，隨證治之。柴胡陷胸湯由柴胡、黃芩、半夏、枳實、黃連、瓜蔞等藥組成，實則為小柴胡湯去人參、甘草、大棗等藥而加減組成，取小柴胡湯和解少陽，調(diào)暢少陽樞機之用；同時取小陷胸湯開降之意，以解胸中痰熱膠著。二方合用，便是新法，燮理升降，以化中上焦之痰熱，少陽樞機得利，氣機得暢，陰陽平衡。該方中柴胡的使用，主要針對胃部疾患[13]。

柴胡（-）青蒿（+）組中，即以青蒿易柴胡的主方使用時，患者臨床表現(xiàn)多見口干、噯氣、口苦、反酸、胸悶、多汗等，舌質(zhì)暗紅，舌苔白厚，脈象多為弦浮、弦細、弦滑、弦緩等。汗多在該組中出現(xiàn)的頻次最高。病機特點為少陽郁火，橫犯中焦，濕熱阻滯，表現(xiàn)出胃氣不舒、多汗等津液失司以及口干口苦等膽火上犯的癥狀。治療當清少陽郁火與中焦?jié)駸?。青蒿具有清虛熱、解煩渴的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，青蒿提取物及其單體化合物具有解熱抗炎、免疫調(diào)節(jié)等藥理作用[14]。以青蒿易柴胡為君，增強原方芳香透邪之功，配伍黃芩透解少陽郁火，清解中焦邪熱，佐以半夏、枳實、黃連、瓜蔞等清熱化痰。結(jié)合本研究結(jié)果可知，使用青蒿時，土茯苓、土牛膝的使用較其他二組有所增加，利于清利少陽濕熱，暢達中焦。

4 小結(jié)

本研究通過上述基于“方-癥-舌脈”的數(shù)據(jù)挖掘方式，直觀呈現(xiàn)了王海燕教授治療慢性胃炎的用藥特點。與既往“病癥-用藥”的數(shù)據(jù)挖掘模式不同，本研究以小陷胸湯類方的柴胡陷胸湯加減治療慢性胃炎來構(gòu)建“方-癥-舌脈”模式，探討在某一疾病下，不同方藥、對應癥狀、舌脈象之間的關聯(lián)性；當主方中的君藥“柴胡”調(diào)整為“青蒿”，其加減用藥隨之改變，可取得更好療效。該研究方式可為中醫(yī)病案的“癥狀-舌脈-中藥”多維模型研究提供一定的參考。