腦腫瘤相關癲癇的外科治療

汪蘭蘭,張棟,齊印寶,姚陽,費小瑞,劉向,錢若兵

腦腫瘤是局灶性癲癇的常見病因。腦腫瘤相關癲癇(brain tumor related-epilepsy, BTRE)的特征是因腫瘤的存在而引起癥狀性癲癇發(fā)作,表現(xiàn)為知覺保留或受損的局灶性發(fā)作,可繼發(fā)雙側強直陣攣發(fā)作[1]。有研究表明,癲癇發(fā)作的出現(xiàn)有益于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤,并有可能提升膠質瘤患者的總體生存率[2],但頻繁的癲癇發(fā)作嚴重影響患者的生活質量,導致其認知功能下降[3-5]。本研究回顧性分析近4年中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)癲癇中心收治的42例BTRE患者的臨床資料,以探討外科治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年7月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院癲癇中心接受手術治療的BTRE患者共42例,其中男22例、女20例,年齡5～70歲、平均(35.7±14.9)歲,癲癇平均起病年齡為(33.8±15.0)歲。結果詳見表1。

1.2 術前評估

收集所有患者的病史包括發(fā)作癥狀學、發(fā)作類型、發(fā)病年齡、病程、腦電圖、既往史、手術史、術后服藥情況及癲癇發(fā)作預后等資料。所有患者均行頭顱MRI檢查,部分患者行正電子發(fā)射計算機斷層顯像術(PET)檢查。使用日本光電視頻腦電系統(tǒng)安裝電極(按照國際10-20系統(tǒng))[6]采集腦電圖數(shù)據(jù),并進行長程視頻腦電圖監(jiān)測,部分患者可捕捉到臨床發(fā)作。根據(jù)評估結果確定手術切除方式。

1.3 術中和術后情況

患者在神經(jīng)導航的引導下,術中使用條狀電極行皮質腦電圖(electrocorticography, ECoG)監(jiān)測,根據(jù)異常放電的結果確定最終手術切除范圍。位于功能區(qū)的患者采用清醒麻醉下(切口局麻+神經(jīng)阻滯+鎮(zhèn)靜)切除癲癇灶,盡可能在全切腫瘤基礎上將周邊的致癇皮質也切除。術后常規(guī)繼續(xù)口服抗癲癇發(fā)作藥物,根據(jù)癲癇規(guī)范化治療原則進行減藥和停藥。所有患者均隨訪6個月以上,觀察癲癇發(fā)作及腫瘤復發(fā)情況。根據(jù)改良的Engel分級進行術后療效評價,Ⅰ級為預后良好,無癲癇發(fā)作;Ⅱ～Ⅳ級為預后不良,仍有癲癇發(fā)作[7-10]。

表1 42例BTRE患者的臨床資料比較

2 結果

2.1 臨床資料

42例BTRE患者中,致癇灶位于額葉21例(50%),位于顳葉8例(19%),位于島葉4例(9%),位于頂葉3例(7%),位于枕葉2例(5%),位于顳頂枕區(qū)3例(7%),位于額頂葉1例(3%)。

2.2 手術結果

42例BTRE患者中,在保護功能區(qū)的前提下,均行腫瘤切除及周圍致癇皮質切除術,術后早期并發(fā)癥包括不同程度偏癱2例,視野缺損2例,出院后3個月內(nèi)上述功能障礙逐漸恢復,未殘留嚴重的神經(jīng)功能缺損。

2.3 病理結果

本研究中患者的病理結果大多數(shù)為WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級低級別腫瘤。術后病理結果包括胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤8例,節(jié)細胞膠質瘤4例,星形細胞瘤4例,彌漫性星形細胞瘤6例,少突膠質細胞瘤11例,室管膜瘤2例,間變性膠質瘤3例,腦膜瘤4例。結果詳見表2。

2.4 典型病案舉例

患兒,女,5歲,發(fā)作表現(xiàn)為動作停止及愣神。行頭顱MRI相關檢查提示左側頂葉病變,經(jīng)手術切除后,患兒腦電圖的癇樣放電明顯減少,術后病理結果為胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤(WHO Ⅰ級,圖1)。

表2 42例BTRE患者的術后腫瘤病理類型/n

注:A為術前CT;B～D為術前MRI增強示左側頂葉病變;E～F為術前DTI顯示病變與語言區(qū)纖維束之間聯(lián)系;G為術后即刻MRI復查;H為術后3個月CT復查;I為術中ECoG描記示切除前腫瘤周邊棘波放電明顯;J為切除致癇灶后EcoG顯示棘波放電明顯減少。

2.5 隨訪結果

隨訪時間為6～58個月,平均28.0(18.7, 46.5)個月,隨訪結果顯示Engel分級 Ⅰ級37例,Ⅱ級1例,Ⅲ級1例,Ⅳ級3例,88%的患者術后癲癇發(fā)作完全消失,預后良好。1例右側顳葉節(jié)細胞膠質瘤患者術后癲癇發(fā)作2次/年,符合Engel分級Ⅱ級;1例左側中央?yún)^(qū)腦膜瘤患者術后仍存在癲癇發(fā)作,符合Engel分級Ⅲ級。1例致癇灶位于左側顳頂枕區(qū)的患者經(jīng)過兩次手術后發(fā)作仍未控制;2例致癇灶位于額葉,病理分別為少突膠質細胞瘤和星形細胞瘤的患者術后仍存在癲癇發(fā)作,上述3例均符合Engel分級Ⅳ級。

3 討論

癲癇發(fā)作是腦腫瘤的常見癥狀之一。這類腫瘤絕大多數(shù)屬于WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的低級別,分級以WHOⅠ～Ⅱ級為主[11]。既往研究多聚焦于患者腫瘤的復發(fā)和手術后的生存率,很少關注術后癲癇發(fā)作情況。雖然這類腫瘤的生物學行為趨向良性,但因其可引起藥物難治性癲癇,嚴重影響患者的生活質量,因此有必要詳細評估這類患者的臨床資料和癲癇發(fā)作預后結局。一項意大利癲癇中心339例低級別神經(jīng)上皮腫瘤相關癲癇(low grade epilepsy associated neuroepithelial tumors, LEAT)手術的回顧性研究結果顯示,56例經(jīng)藥物控制的癲癇患者中,有55例(98.2%)術后無癲癇發(fā)作,而在283例藥物難治性癲癇患者中有249例(88.0%)術后無癲癇發(fā)作[12]。Radhakrishnan等[13]研究105例(年齡3～50歲)長期癲癇相關腫瘤患者的癲癇發(fā)作情況及預測因素,發(fā)現(xiàn)在平均7.5年(3～16年)的隨訪中,78例(74.3%)無癲癇發(fā)作,45例(42.9%)完全停用藥物。本研究納入的42例中,WHO分級Ⅰ～Ⅱ級39例,占93%,37例術后實現(xiàn)癲癇無發(fā)作,占88%,與文獻結果相似,提示手術完整切除腫瘤及周圍致癇皮質是控制癲癇發(fā)作的關鍵。有研究指出,術前癲癇發(fā)作病程短與術后良好預后密切相關[14-17]。Giulioni等[12]的研究發(fā)現(xiàn),在影響LEAT的癲癇發(fā)作控制的預測因素中,手術年齡是最重要的因素(P=0.001,OR=1.04),手術年齡推遲1年,癲癇發(fā)作復發(fā)的概率增加4%;切除部位也很顯著(P=0.039),顳外腫瘤的相對風險(relative risk, RR)為1.99,提示早期完整切除腫瘤對癲癇發(fā)作預后和降低神經(jīng)損害具有重要的意義。本研究中,部分病例因首次癲癇發(fā)作而發(fā)現(xiàn)腫瘤,并未達到藥物難治性癲癇標準,但因原發(fā)疾病腫瘤的存在,可能最終進展為難治性,建議及早進行外科治療切除腫瘤,改善預后,提高術后生活質量。

目前對于BTRE患者的手術策略仍然有爭議,缺乏相關的共識和指南。外科手術治療的目標是完整切除腫瘤及致癇區(qū),控制癲癇發(fā)作,提高患者的生活質量。關于術中ECoG在致癇灶切除和術后癲癇發(fā)作療效中的貢獻,目前觀點不一。Zhu等[18]系統(tǒng)回顧了術中ECoG引導下的BTRE患者的手術預后,共有13項研究,包括569例患者,其中8項為藥物難治性癲癇,有3篇論文描述了顳葉腫瘤相關性癲癇,所有納入的研究均為回顧性研究,患者年齡為1～71歲,癲癇持續(xù)時間為1個月～30年,手術治療后Engel Ⅰ級預后為56.5%～100%。認為術中ECoG有益于定位致癇灶范圍和改善BTRE手術治療預后。然而,仍需要大規(guī)模的隨機對照試驗來驗證這些發(fā)現(xiàn)和制定適當?shù)氖中g策略。本研究發(fā)現(xiàn),術中ECoG描記顯示腫瘤組織周邊皮質棘波放電明顯,將腫瘤及周邊致癇皮質一并切除,術后ECoG顯示棘波放電明顯減少或消失,預示手術預后良好,若術后ECoG描記仍有大量棘波放電,多提示遠期術后效果欠佳。本研究病例在腫瘤全切基礎上,借助于術前評估、多模態(tài)神經(jīng)影像學及術中ECoG描記結果定位致癇區(qū)范圍,將腫瘤周圍致癇皮質盡可能切除,88%的病例實現(xiàn)癲癇無發(fā)作。對于位于重要功能區(qū)的腫瘤,術前多模態(tài)神經(jīng)影像可以了解病灶與功能區(qū)及纖維束的關系,而術中清醒開顱,在充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎上,可以實時觀察患者的神經(jīng)功能,避免患者的運動中樞和語言中樞受損,最大程度地切除癲癇灶。本研究中有5例術后癲癇發(fā)作未得到控制,考慮可能與腫瘤體積大,部分病例位于功能區(qū),病程長,部分低級別腫瘤可能合并雙重病理如皮質發(fā)育不良導致致癇灶未完整切除有關[14-15,19]。

癲癇的發(fā)病率與大腦中腫瘤的位置相關,累及額葉、顳葉和頂葉的腫瘤比枕葉病變更常與癲癇發(fā)作相關。本研究中50%的病例致癇灶部位在額葉,提示額葉是BTRE的好發(fā)部位,這可能與額葉組織的體積最大、與周圍腦區(qū)纖維聯(lián)系密切有關。有研究顯示發(fā)生鈣化的腦膠質瘤及位于皮質的腦膠質瘤引發(fā)癲癇的概率相對較高[20]。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),BTRE的腫瘤分級多為低級別,臨床常因癲癇發(fā)作被發(fā)現(xiàn),通過詳細的術前病史、多模態(tài)神經(jīng)影像學、神經(jīng)電生理及術中ECoG監(jiān)測有助于完整切除致癇病灶,外科手術治療效果良好。