金 玫 佟 麗
糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身性及代謝性疾病?!禝DF世界糖尿病地圖(第10版)》顯示,全球成年糖尿病患者數(shù)量增長迅速,2021年達(dá)5.37億人,相比2019年,糖尿病患者增加了7400萬,增幅達(dá)16%,預(yù)計(jì)到2030年將提升至6.43億人。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù),2021年中國糖尿病患者約為1.4億人,預(yù)計(jì)2045年增至1.74億人。近年來,隨著我國居民生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變,糖尿病患病率逐年上升,嚴(yán)重危害人體健康。
目前,公認(rèn)有效的治療方案是醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動療法、藥物治療、血糖監(jiān)測、糖尿病知識教育等管理方式,其中醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為“五架馬車”之首。人們熟知飲食與血糖息息相關(guān),無論用何種方法治療糖尿病,營養(yǎng)治療是關(guān)鍵,同時糾正不良生活方式,踐行合理膳食和積極運(yùn)動。國家衛(wèi)健委發(fā)布《成人糖尿病食養(yǎng)指南(2023年版)》(簡稱《指南》),在專家共識的基礎(chǔ)上對糖尿病患者的日常食養(yǎng)提出8條原則和建議。食養(yǎng)療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下利用食物的特性來調(diào)節(jié)機(jī)體功能,使其獲得健康、預(yù)防疾病或治愈疾病的一種方法,也是人們獲取長壽、養(yǎng)生的方法之一。食養(yǎng)所用食材都是人們?nèi)粘I钪谐R姷摹⒘?xí)用的食物,通過準(zhǔn)確搭配及精心制作發(fā)揮其天然功效;日積月累,協(xié)助人體激發(fā)自我痊愈的能力,從而獲得由內(nèi)而外的自然健康。
膳食管理和治療是糖尿病患者血糖控制的核心。食物多樣是指每天的膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅(jiān)果類等食物。糖尿病患者膳食管理應(yīng)遵循我國平衡膳食模式,做到食物多樣、主食定量、蔬果豆奶豐富、少油少鹽忌糖,可參考《中國居民膳食指南(2022)》中關(guān)于食物多樣性要求進(jìn)行配餐,建議詳見表1。除了烹調(diào)油和調(diào)味品外,平均每天攝入12種以上食物,每周25種以上食物。按照一日三餐食物品種數(shù)的分配,早餐攝入4~5個品種,午餐攝入5~6個品種;晚餐攝入4~5個品種;加上零食1~2個品種。
表1 我國居民配餐要求
合理搭配是平衡膳食的保障,指食物種類和重量的合理化。糖尿病患者以控制血糖為目標(biāo),通過合理搭配食物達(dá)到飲食營養(yǎng)價值的提高和優(yōu)化,滿足自身健康需要,促進(jìn)血糖平穩(wěn)。由于糖尿病患者需定量飲食,同類飲食應(yīng)做到小份量多幾樣,如炒雜菜、大拌菜、雜糧飯等,都是較好選擇,可使單一菜品多含幾種食物;同類食物也應(yīng)經(jīng)常變換,如肉類食物可選瘦畜肉(豬肉、牛肉、羊肉等)、去皮禽肉(雞肉、鴨肉、鵝肉等)或選用海鮮(各種魚、蝦、貝類)等,切忌飲食單一。糖尿病飲食在?!傲俊钡耐瑫r,要更重“質(zhì)”,推薦從不同品種食物中攝取多元營養(yǎng)物質(zhì)。
超重和肥胖是糖尿病的獨(dú)立危險因素,肥胖與胰島素抵抗伴隨發(fā)生,兩者互為因果,共同促進(jìn)疾病的發(fā)展。人體能量攝入來自飲食,能量消耗包括人體基礎(chǔ)代謝、食物的熱效應(yīng)、體力活動及其他特殊情況(疾病消耗、孕婦、乳母、青少年等特定時期消耗)。維持體重主要是人體能量攝入與消耗的平衡,一般從臨床營養(yǎng)治療角度來說,無高消耗并發(fā)癥糖尿病患者需要的能量較同等情況的健康人略低,更利于維持體重及血糖平穩(wěn);已存在心、腦、腎、眼、血管疾病等并發(fā)癥患者因疾病消耗不同,應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)咨詢,尋求臨床營養(yǎng)專業(yè)指導(dǎo)并制定個性化膳食管理、血糖和體重控制方案,不宜一味降低飲食攝入。需要提示的是,膳食能量來源的五類食物中,同類型食物建議超重或肥胖的糖尿病患者優(yōu)先選用體積大、質(zhì)量大、能量低的低能量密度食物品種,在定量飲食的同時,增加飽腹感,如每100 g中的熱量豬肉331 kcal、牛肉160 kcal,而雞胸脯肉僅為118 kcal,對于需要控制體重的糖尿病患者來說,應(yīng)優(yōu)先選擇雞胸脯肉,當(dāng)然食物選擇時要兼顧食物多樣的原則。
對于消瘦和營養(yǎng)不良的糖尿病患者,由于合并營養(yǎng)相關(guān)疾病,應(yīng)及時給予個性化營養(yǎng)干預(yù),維持患者理想體重,糾正營養(yǎng)不良,避免或改善不良結(jié)局,提高生活質(zhì)量。65歲及以上老年患者應(yīng)特別注意預(yù)防肌肉衰減,BMI可控制在20.0~26.9 kg/m2,注重?cái)z入能量及蛋白質(zhì),無禁忌者可在專業(yè)人員指導(dǎo)下加強(qiáng)抗阻運(yùn)動,最大限度保留肌肉,保持健康體重。
碳水化合物對餐后血糖影響較大,而主食富含碳水化合物,故很多糖尿病患者對主食望而卻步。事實(shí)上碳水化合物是三大產(chǎn)能營養(yǎng)素之一,是人體不可或缺的營養(yǎng)物質(zhì),是一切生物體維持生命活動所需能量的主要來源。此外,碳水化合物是構(gòu)成機(jī)體組織的重要物質(zhì),是維持大腦功能必需的能源并參與細(xì)胞的組成和多種活動;它還有調(diào)節(jié)脂肪代謝、提供膳食纖維、節(jié)約蛋白質(zhì)、抗生酮、解毒和增強(qiáng)腸道功能的作用。低血糖生成指數(shù)是衡量食物對血糖影響的相對指標(biāo)。糖尿病患者不可盲目減少主食,學(xué)會選擇“適宜”的主食并定量。首先,主食定量應(yīng)以米、面、谷物、雜豆等食物的生重來計(jì)算重量,制熟后重量會增加,但水不提供熱能,有條件的糖尿病患者可執(zhí)行稱重飲食。
全谷物是指完整、碾碎、破碎或壓片的谷物,多見玉米、燕麥、蕎麥、小米、藜麥、大麥、高粱、糙米、紫米、黑米等。糖尿病患者可選燕麥片、全麥饅頭、全麥面包、全麥面條、糙米飯、燕麥飯、雜糧飯等作為主食,低血糖生成指數(shù)值偏低,耐饑餓,可有效緩解餐后血糖波動。需要注意的是,胃腸功能弱的糖尿病患者應(yīng)注意粗細(xì)搭配,可在精細(xì)糧中摻入部分全谷物食品,如大米和小米混合的二米飯、幾種面類混合的面食等,同時注意烹調(diào)方法,以降低消化道負(fù)擔(dān)。推薦糖尿病患者每天吃全谷物50~150 g,相當(dāng)于一天谷物的1/4~1/3。雜豆也可以和主食搭配食用,如紅豆飯、綠豆飯等,既發(fā)揮膳食纖維、維生素B、鉀、鎂等均衡營養(yǎng)作用,提高蛋白質(zhì)互補(bǔ)和利用,又達(dá)到清熱利濕、防暑的中醫(yī)食養(yǎng)的目的,適用于糖尿病患者。
臨床醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等學(xué)習(xí)并了解食物碳水化合物含量和互換,規(guī)律進(jìn)餐,是糖尿病患者認(rèn)識和掌握食物、藥物與血糖反應(yīng)關(guān)系的關(guān)鍵措施,是整體膳食合理規(guī)劃和調(diào)整的重點(diǎn)所在。
運(yùn)動可增加人體消耗,維持健康體重能改善胰島素敏感性,平穩(wěn)血糖。糖尿病患者在身體條件允許情況下,應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)動,每周至少5天,建議餐后運(yùn)動。運(yùn)動量應(yīng)循序漸進(jìn),尤其老年患者或合并其他疾病者,以身體耐受為度。如無禁忌,推薦每次運(yùn)動30~45分鐘,中等強(qiáng)度運(yùn)動占50%以上。對于健康的中青年來講,中等強(qiáng)度運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)是運(yùn)動時達(dá)到個人最大心率的60%~70%,個人最大心率等于220-年齡。建議老年人餐后進(jìn)行甩臂大步快走,每次30~45分鐘。運(yùn)動耐受度可依據(jù)個人感受來判斷:① 呼吸加快,但無喘憋;② 運(yùn)動約10分鐘后會出汗;③ 可繼續(xù)正常說話,但不能唱歌。適于糖尿病患者的中等強(qiáng)度運(yùn)動包括快走、騎車、打乒乓球、打羽毛球、慢跑、游泳等。不建議過度運(yùn)動,如患者感到運(yùn)動時呼吸困難等需減量,然后根據(jù)身體狀態(tài)和鍛煉進(jìn)展逐漸增加強(qiáng)度,必要時咨詢專業(yè)人員。另外,向糖尿病患者灌輸運(yùn)動改善體質(zhì)、增進(jìn)健康的理念,將運(yùn)動列入每天的時間表,培養(yǎng)運(yùn)動意識和習(xí)慣,有計(jì)劃安排運(yùn)動,逐漸增加運(yùn)動量,達(dá)到每周建議量。
糖尿病前期和所有糖尿病患者應(yīng)培養(yǎng)清淡飲食習(xí)慣,少吃高鹽和油炸食品。每天攝入食鹽不超過5 g,烹調(diào)油不超過25 g。為平穩(wěn)血糖,不吃添加糖,盡量不吃含反式脂肪酸的食物。烹飪時推薦使用定量鹽勺,每餐按量放入菜肴,如合并高血壓、冠心病、腦血管疾病、腎臟病等,食鹽量需控制到每日3 g以下。可通過調(diào)節(jié)不同味道來減少人們對咸味的依賴,如烹制菜肴時放少許醋,使用花椒、八角、辣椒、蔥、姜、蒜等天然調(diào)味料來調(diào)味。烹制菜肴可以等到快出鍋時或關(guān)火后加鹽,能夠在保持同樣咸度情況下,減少食鹽用量。注意“隱性鹽”的攝入,雞精、味精、蠔油等調(diào)味料含鹽量較高,某些預(yù)包裝食品往往屬于高鹽食品,購買前關(guān)注食物營養(yǎng)成分標(biāo)簽,減少購買高鹽食品,不吃或少吃腌漬食品、加工肉等。限制烹調(diào)油攝入,改用拌、焯、蒸、煮、燉、燜、水滑、熘等烹調(diào)方式制作食物。因飲酒會導(dǎo)致血糖波動,糖尿病患者限制飲酒,平素可足量飲用白水,也可適量飲用淡茶或咖啡,不喝含糖飲料。
糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展均與長期血糖控制不佳有關(guān),合理膳食、積極運(yùn)動,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,保持血糖平穩(wěn),是防治糖尿病并發(fā)癥的核心要素。
中醫(yī)認(rèn)為,食物有“四氣”“五味”“歸經(jīng)”“升降浮沉”等屬性。“四氣”指食物具有寒、熱、溫、涼四種不同的性質(zhì),寒冷食物可以清熱,但易傷陽;溫?zé)崾澄锟梢詼仃枺讉??!拔逦丁笔侵杆?、苦、甘、辛、咸五種性味,酸味入肝,苦味入心,甘味入脾,辛味入肺,咸味入腎,在食養(yǎng)之時要五味調(diào)和,均衡進(jìn)食。如《指南》提出的糖尿病患者常見中醫(yī)證候分型為陰虛熱盛證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證,故避免食物性味偏頗,可以利用烹調(diào)校正食物性味,達(dá)到食養(yǎng)目的。同時,注意當(dāng)患者辨證、季節(jié)、體質(zhì)發(fā)生變化時,調(diào)整食養(yǎng)方案,促進(jìn)血糖平穩(wěn)?!吨改稀肥仇B(yǎng)所用食藥物質(zhì)全部來源于國家衛(wèi)健委公布的“既是食品,又是藥品的物品”名單,不在名單內(nèi)的不宜應(yīng)用;對于采用中藥治療的糖尿病患者,應(yīng)用食藥時需由中醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。
中醫(yī)食養(yǎng)應(yīng)因人、因時、因地制宜,不同辨證、不同地區(qū)、不同時令進(jìn)行食養(yǎng)的糖尿病患者可參考《指南》附件案例。配餐時,要根據(jù)個人能量攝入需求限定投料重量,食養(yǎng)所用食物及食藥物質(zhì)的能量、營養(yǎng)素需計(jì)入全日飲食,避免選取過敏及不耐受食物,食養(yǎng)方案做到合理搭配,品種多樣,輔助糖尿病治療。
為保持血糖平穩(wěn),糖尿病患者需合理安排一日三餐,定時定量,不漏餐,兩餐間隔以4~6小時為宜。安排早餐在06:30—08:30、午餐11:30—13:30、晚餐18:00—19:00為宜,三餐后適當(dāng)運(yùn)動。用餐時間早餐15~20分鐘,午餐、晚餐20~30分鐘;吃飯時宜細(xì)嚼慢咽,相對專注,不宜邊進(jìn)餐,邊看電視、手機(jī)等;合理分配三餐的食物量。早餐提供的能量應(yīng)占全天總能量的25%~30%,午餐占30%~40%,晚餐占30%~35%,遵循早餐吃好、午餐吃飽、晚餐吃少的原則。
糖尿病患者減少在外就餐次數(shù),如必須在外點(diǎn)餐,注意食物多樣,葷素搭配,盡量選擇低血糖生成指數(shù)食物;按照定量選擇,適量而止;盡量選擇用拌、蒸、煮、燉等方法烹調(diào)的菜肴,避免煎炸食品和含脂肪高的菜肴。注意以湯→蔬菜→魚蝦肉蛋類→主食的順序進(jìn)餐,有利于糖尿病患者短期和長期血糖控制。不暴飲暴食,不隨意進(jìn)食零食、飲料,不過多聚餐。時有低血糖、消瘦的糖尿病患者及妊娠糖尿病患者可適當(dāng)加餐,以低血糖生成指數(shù)食品為主,不宜用精制糖、點(diǎn)心等。
血糖自我管理需要患者長期堅(jiān)持,膳食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、用藥都需要定期專科咨詢,尤其是營養(yǎng)咨詢,健康宣教宜貫穿始終?;颊邞?yīng)掌握合理選餐、飲食定量、規(guī)律運(yùn)動、血糖監(jiān)測、規(guī)范用藥及自我行為管理記錄的方式方法,將糖尿病管理融入日常生活,以促進(jìn)達(dá)到治療目標(biāo),病情變化時盡早就醫(yī)調(diào)整方案,提高血糖自控能力,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。
有效管理和控制血糖平穩(wěn),很大程度上取決患者的自我管理能力和毅力。糖尿病管理需要采取綜合性措施,結(jié)合患者的病程、病情、并發(fā)癥等,具有個性化和多樣化。因此,糖尿病患者需重視學(xué)習(xí)疾病知識和自我管理的技能,切實(shí)保持健康的生活方式。建立臨床營養(yǎng)醫(yī)師、醫(yī)師、護(hù)理等臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì),為糖尿病患者提供咨詢、隨訪服務(wù),使糖尿病患者能接受個性化營養(yǎng)教育、膳食指導(dǎo),及時獲取相關(guān)知識和技能,確保營養(yǎng)治療方案有效實(shí)施,并改善自我健康狀況和臨床結(jié)局。