舌系帶過(guò)短兒童尖前音/s/構(gòu)音評(píng)估及矯治個(gè)案分析*

高雍象，王佳汝，譚增迪，余 英，梁彩鳳，竺海璐

（1.寧波市康復(fù)醫(yī)院，浙江 寧波 315100；2.杭州市富陽(yáng)區(qū)靈橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 311400）

舌系帶過(guò)短是最常見的先天性發(fā)育畸形之一，在解剖學(xué)上的特征為舌系帶異常短、厚、緊，并限制了舌頭的運(yùn)動(dòng)，異常緊繃的舌系帶常常使舌頭被束縛在口腔底部，從而限制了母乳喂養(yǎng)、吞咽和發(fā)音等功能[1]。盡管母乳喂養(yǎng)問題被認(rèn)為是新生兒舌系帶過(guò)短最常見的治療指征，但由于發(fā)音障礙而進(jìn)行舌系帶矯正術(shù)的兒童占大量比例[2]。舌是人體重要的發(fā)音器官，人們普遍認(rèn)為舌系帶過(guò)短會(huì)通過(guò)限制舌部運(yùn)動(dòng)來(lái)影響發(fā)音，但舌系帶過(guò)短和構(gòu)音障礙之間的相關(guān)性仍然存在爭(zhēng)議。面對(duì)構(gòu)音障礙并伴有舌系帶過(guò)短的兒童，采取舌系帶矯正術(shù)，構(gòu)音訓(xùn)練還是舌系帶矯正術(shù)聯(lián)合構(gòu)音訓(xùn)練，不同學(xué)者間也存在較大的爭(zhēng)議[3～5]。本篇個(gè)案報(bào)告，對(duì)一名舌系帶過(guò)短并伴有構(gòu)音障礙的兒童進(jìn)行長(zhǎng)期構(gòu)音訓(xùn)練及監(jiān)控，探究構(gòu)音訓(xùn)練對(duì)該類兒童構(gòu)音功能提升的有效性。目前，主流的構(gòu)音評(píng)估通過(guò)評(píng)估者人為判斷，具有較大的主觀性。在此個(gè)案中，我們采用Praat 軟件對(duì)舌尖前音/s/進(jìn)行聲學(xué)分析，通過(guò)頻譜重心來(lái)監(jiān)控患者/s/音變化，并為構(gòu)音矯治提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 患者資料 患兒，男，2015 年12 月出生，家長(zhǎng)主訴發(fā)音不清于2020 年9 月初進(jìn)行咨詢。經(jīng)初步檢查，患者下頜、唇無(wú)形態(tài)異常，舌系帶過(guò)短，舌前伸舌尖處有明顯“W”，舌尖及舌體上抬不佳，見圖1（a、b），發(fā)音器官靈活性較差，聽力正常。通過(guò)黃昭鳴、韓知娟《構(gòu)音語(yǔ)音能力評(píng)估詞表》[6]進(jìn)行構(gòu)音能力評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在輔音中該兒童只習(xí)得雙唇音/b/、/m/，舌尖中音/d/，鼻音/n/，舌根音/h/。該兒童從9 月初進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練，每周進(jìn)行2-3 次訓(xùn)練，一次訓(xùn)練45min。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，該兒童2020 年9 月至12 月中旬依次掌握送氣唇音/p/，送氣舌尖中音/t/,舌根音/g/、/k/，舌面音/j/、/q/、/x/，于2020 年12 月進(jìn)行舌尖前音/z/、/c/、/s/的矯正訓(xùn)練。通過(guò)針對(duì)性訓(xùn)練及強(qiáng)化舌尖上抬能力訓(xùn)練，該兒童可順利發(fā)出上述舌尖前音/z/、/c/、/s/和不同韻母組合的音節(jié)，但聽感上比較含糊、粗糙。當(dāng)時(shí)未對(duì)此情況進(jìn)行干預(yù)，直接進(jìn)入舌尖后音/zh/、/ch/、/sh/、/r/的學(xué)習(xí)。在習(xí)得/zh/、/ch/、/sh/、/r/后重新返回對(duì)舌尖前音/z/、/c/、/s/聽感含糊、粗糙的矯正。經(jīng)過(guò)近3個(gè)月針對(duì)舌尖上抬訓(xùn)練，在聲學(xué)參數(shù)及主觀聽感上均無(wú)顯著變化，遂建議家長(zhǎng)嘗試舌系帶矯正術(shù)，于2021 年7月進(jìn)行舌系帶矯正術(shù)。在術(shù)后一星期后，每周1-2 次繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，最終于2020 年9 月完成訓(xùn)練?；純簶?gòu)音訓(xùn)練進(jìn)程見圖1。

圖1 患兒構(gòu)音訓(xùn)練進(jìn)程

1.2 評(píng)估方式

1.2.1 /s/單音節(jié)準(zhǔn)確率評(píng)估 評(píng)估內(nèi)容為舌尖前音/s/與不同可搭配韻母組合，隨機(jī)排列，參照張艷云、李峰、呂自愿等自擬舌尖音漢字評(píng)估表[7]，見表1。評(píng)估采用示范領(lǐng)讀形式，讓被試者每個(gè)音發(fā)3 次，時(shí)間間隔1～3 s。由3人對(duì)單音節(jié)發(fā)音共同進(jìn)行判斷，3人全部判斷為正確標(biāo)注發(fā)音通過(guò)，記錄正確音的次數(shù)及與不同韻母組合的錯(cuò)誤形式。記錄該兒童在進(jìn)行舌尖前音/s/訓(xùn)練后單音節(jié)準(zhǔn)確率。單音節(jié)準(zhǔn)確率（%）為正確音的字?jǐn)?shù)除以總數(shù)（16）。

表1 舌尖前音/s/與韻母組合的漢字評(píng)估表

1.2.2 /s/音聲學(xué)分析 測(cè)試在個(gè)訓(xùn)教室中進(jìn)行，環(huán)境噪聲控制在35 dB（A）以下，受試者坐位，自然放松，發(fā)聲時(shí)口距麥克風(fēng)10cm。由于該兒童/su/音主觀聽感上較含糊、傾向于相應(yīng)的舌尖后音/shu/，因此在本次實(shí)驗(yàn)中采用/su/音為測(cè)試材料。錄取受試兒童/su/音，采樣頻率為44100Hz，采集兩遍，然后形成語(yǔ)音16 bitwav 文件保存在電腦，使用Praat6.1.29 軟件進(jìn)行具體的聲學(xué)分析。選取/s/音中較為穩(wěn)定的時(shí)間點(diǎn)，通過(guò)“Query”中的“Get center of gravity”選項(xiàng)，由軟件提取/s/音頻譜重心。實(shí)驗(yàn)所采用外置聲卡百靈達(dá)UMC22，采用電容麥克風(fēng)百靈達(dá)BX2020。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 重點(diǎn)進(jìn)行舌尖上抬。第一階段，患兒舌尖無(wú)法主動(dòng)翹起，將壓舌板置于舌尖下緩慢向上推，進(jìn)行舌尖被動(dòng)上抬訓(xùn)練。并且通過(guò)壓舌板對(duì)患兒舌尖進(jìn)行按壓拍打。第二階段，患兒舌尖可主動(dòng)抬起，但幅度較小，在舌尖自主上抬至極限位置時(shí)，將壓舌板置于舌尖下進(jìn)一步向上推，進(jìn)行舌尖主被動(dòng)上抬訓(xùn)練。第三階段，提高舌尖上抬力度。壓舌尖法：用壓舌板用力向下壓舌尖，同時(shí)舌尖用力向上推壓舌板。刮舌法：舌尖放在上牙齒牙齦上，順著硬腭由前向后緩慢地滑動(dòng)，再?gòu)暮竺媛瑒?dòng)到前面。頂舌法：舌尖用力頂上前牙，盡量使整個(gè)舌體處于伸直的狀態(tài)，保持10s 后再恢復(fù)到原來(lái)的位置；然舌尖用力頂下前牙，仍保持舌體伸直狀態(tài)，堅(jiān)持10s 后再?gòu)?fù)位，交替反復(fù)練習(xí)[7]。

1.3.2 /s/構(gòu)音訓(xùn)練 治療師向患兒示范/s/音的發(fā)音部位及發(fā)音方式，/s/為舌尖前音發(fā)音時(shí)，舌尖要放在下齒或上齒背。同時(shí)/s/也屬于擦音，在發(fā)/s/音時(shí)舌尖要和齒背形成縫隙，氣流從縫隙中流出。/s/音位習(xí)得訓(xùn)練，通過(guò)大量的訓(xùn)練材料鞏固發(fā)音，幫助患者正確發(fā)出聲韻母組合詞。訓(xùn)練材料從單音節(jié)開始，根據(jù)患兒的情況逐漸增加難度轉(zhuǎn)為雙音節(jié)、三音節(jié)，同時(shí)可以改變目標(biāo)音在音節(jié)中的位置。音位對(duì)比訓(xùn)練，對(duì)于混淆的最小音位進(jìn)行區(qū)分練習(xí)，治療師按照交替發(fā)音，讓患兒進(jìn)行跟讀，通過(guò)對(duì)比，掌握二者的不同點(diǎn)，幫助患兒鞏固和強(qiáng)化音位。音位強(qiáng)化訓(xùn)練，通過(guò)模擬各種日常情景，進(jìn)行聲韻組合強(qiáng)化訓(xùn)練，加強(qiáng)患者對(duì)該音位的靈活應(yīng)用。

1.4 數(shù)據(jù)記錄 通過(guò)excel 表格分別記錄進(jìn)行舌尖前音訓(xùn)練中的11 次/s/單音節(jié)準(zhǔn)確率。同時(shí)記錄進(jìn)行舌系帶矯正術(shù)前的16 次/su/音頻譜重心及術(shù)后的9 次/su/音頻譜重心，進(jìn)行前后比較。

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)音訓(xùn)練后舌尖音/s/單音節(jié)準(zhǔn)確率變化 經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，該兒童舌尖前音/s/單音節(jié)構(gòu)音正確率逐步提升，至第10 次訓(xùn)練該兒童單音節(jié)構(gòu)音準(zhǔn)確率已達(dá)100%，見圖3。

圖3/s/單音節(jié)準(zhǔn)確率（%）

2.2 舌系帶矯正術(shù)前后/su/音頻譜重心變化 在行舌系帶矯正術(shù)后，該兒童/su/音頻譜重心有了大幅度的提升，第16 次聲學(xué)測(cè)試中/su/音頻譜重心為7684.92Hz，而行矯正術(shù)后第一次（17次）聲學(xué)測(cè)試中/su/音頻譜重心提升至8234.51Hz，并且通過(guò)持續(xù)的訓(xùn)練，術(shù)后/su/音頻譜重心仍有小幅提升，見圖4。在窄帶語(yǔ)譜圖中可見，該兒童行舌系帶矯正術(shù)前/su/的頻譜重心介于舌系帶矯正術(shù)后/su/和/shu/之間，且行舌系帶矯正術(shù)前/su/分散程度較大，見圖5。

圖4/su/音頻譜重心（Hz）

圖5 患兒行舌系帶矯正術(shù)前后/su/音及/shu/音窄帶語(yǔ)譜圖

3 分析與討論

有學(xué)者認(rèn)為由于舌系帶過(guò)短，舌部運(yùn)動(dòng)受到了限制尤其是舌尖，因此舌系帶過(guò)短伴構(gòu)音障礙兒童舌尖音問題較為嚴(yán)重[8-9]。在本次研究中，通過(guò)針對(duì)性的構(gòu)音訓(xùn)練，該兒童舌尖前音/s/的單音節(jié)準(zhǔn)確率逐步提高，至第10 次構(gòu)音訓(xùn)練單音節(jié)準(zhǔn)確率已達(dá)到100%，并且在習(xí)得/s/音后，同為舌尖前音的/c/、/z/單音節(jié)發(fā)音在短時(shí)間內(nèi)有了較大的進(jìn)步。這提示，在未進(jìn)行舌系帶矯正術(shù)的情況下，構(gòu)音訓(xùn)練對(duì)該兒童舌尖前音發(fā)音有著顯著效果。雖然該兒童可發(fā)出/s/音，但在聽感上較為含糊、粗糙，偏向于/sh/音，特別是與以/u/為介母的韻母組合時(shí)尤為明顯。但又不同于輔音歪曲，評(píng)估者及家長(zhǎng)可明確分辨出該兒童所發(fā)的音為/s/音。究其原因可能是由于舌系帶限制舌部運(yùn)動(dòng)，發(fā)/s/音時(shí)舌尖受到舌系帶的牽拉難以上抬，需舌背去代償發(fā)音；舌尖在上抬時(shí)，由于受到舌系帶的牽拉，舌尖形態(tài)較為扁平，舌尖和齒背形成縫隙較大，發(fā)音時(shí)氣流摩擦程度偏弱[16]。遂繼續(xù)對(duì)該兒童進(jìn)行舌尖上抬訓(xùn)練。此時(shí)主觀聽覺已難以判斷發(fā)音的變化，于是在訓(xùn)練中使用Praat軟件對(duì)該兒童/su/音進(jìn)行聲學(xué)分析，記錄/su/音頻譜重心對(duì)訓(xùn)練效果進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

經(jīng)過(guò)16 次3 個(gè)月的訓(xùn)練，該兒童/s/音頻譜重心有輕微的上升，但在主觀聽感上并無(wú)明顯變化。在與家長(zhǎng)溝通后，嘗試進(jìn)行舌系帶矯正術(shù)來(lái)改善發(fā)音。在行舌系帶矯正術(shù)后的第一周，該兒童舌前伸時(shí)舌尖的“W”消失，見圖2（c），/su/音頻譜重心有了較大提升，主觀聽感上變化顯著。發(fā)音器官摩擦縫隙越小，發(fā)擦音時(shí)氣流越集中，摩擦程度增強(qiáng)，頻譜重心較高[16]。行舌系帶矯正術(shù)前/su/頻譜重心較低，介于/shu/和行舌系帶矯正術(shù)后/su/之間，這表明該兒童在發(fā)/s/音時(shí)發(fā)音部位縫隙較大，氣流不集中；而行舌系帶矯正術(shù)后，/su/頻譜重心上升明顯，這提示在行舌系帶矯正術(shù)后發(fā)音部位縫隙變小，氣流較集中，同時(shí)通過(guò)術(shù)后持續(xù)的構(gòu)音訓(xùn)練，/su/頻譜重心又有小幅提升。

圖2 患兒舌尖形態(tài)

舌系帶過(guò)短兒童舌體、舌尖的前伸及上抬幅度受舌體、舌尖的運(yùn)動(dòng)能力及舌系帶束縛程度共同影響。舌系帶過(guò)短限制了舌的運(yùn)動(dòng)，舌長(zhǎng)期得不到充分活動(dòng)，整體運(yùn)動(dòng)能力偏弱[15]。在發(fā)舌尖音時(shí)需要舌尖微翹與上齒背接觸，訓(xùn)練前該兒童舌運(yùn)動(dòng)能力不足，舌體、舌尖的前伸及上抬幅度較小。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的構(gòu)音、口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，舌運(yùn)動(dòng)能力有了顯著提升，達(dá)到發(fā)/s/音的條件。并且通過(guò)/s/音的針對(duì)性訓(xùn)練，該兒童可順利發(fā)出/s/音。但舌體、舌尖的前伸及上抬達(dá)到一定程度時(shí)，舌系帶開始限制舌尖進(jìn)一步上抬，此時(shí)舌尖形態(tài)較為扁平且上抬幅度受限，造成發(fā)音部位縫隙較大，發(fā)/s/音時(shí)氣流不集中，導(dǎo)致該兒童/s/音聽感上較為含糊、粗糙，偏向/sh/音。由于舌系帶的物理牽制，舌尖形態(tài)及上抬幅度難以單純通過(guò)舌尖運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練得到改善，致使經(jīng)過(guò)近3個(gè)月的舌尖上抬訓(xùn)練，該兒童/s/音聽感仍無(wú)顯著變化。在經(jīng)過(guò)舌系帶矯正術(shù)后，由于舌系帶的物理牽制因素消除，該兒童上抬舌尖時(shí)，舌尖形態(tài)及上抬幅度有了顯著改善，發(fā)音部位縫隙縮小，發(fā)/s/音時(shí)氣流集中，/s/音聽感清晰度有所提升，且頻譜重心也有明顯提升。

在行舌系帶矯正術(shù)的兒童中，主訴發(fā)音不清占大量比例，但臨床上在舌系帶過(guò)短與構(gòu)音障礙相關(guān)性的研究中，不同學(xué)者間分歧較大[10-14]。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)：行舌系帶矯正術(shù)組、未干預(yù)舌系帶過(guò)短組與正常組之間的舌運(yùn)動(dòng)能力及發(fā)音無(wú)顯著差異[14]。王璇、毛渤淳等學(xué)者通過(guò)對(duì)舌系帶正常與舌系帶過(guò)短構(gòu)音障礙患者進(jìn)行語(yǔ)音評(píng)估，發(fā)現(xiàn)兩者在構(gòu)音錯(cuò)誤分布上無(wú)顯著差異[10,11]。目前，尚不能確定行舌系帶矯正術(shù)對(duì)舌系帶過(guò)短伴構(gòu)音障礙兒童的必要性，需要進(jìn)一步的研究。

本研究為個(gè)案報(bào)道，樣本單一，由于個(gè)體間所存在差異，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能難以推廣到其他個(gè)體身上，但對(duì)此類兒童舌尖前音的矯正也提供了訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)，在不能確定行舌系帶矯正術(shù)對(duì)舌系帶過(guò)短伴構(gòu)音障礙兒童有必要性的前提下，舌系帶過(guò)短伴構(gòu)音障礙兒童可在構(gòu)音評(píng)估后先進(jìn)行針對(duì)性構(gòu)音訓(xùn)練，在訓(xùn)練中遇到瓶頸時(shí)再與口腔科醫(yī)生進(jìn)行交流，考慮行舌系帶矯正術(shù)改善發(fā)音。并且在舌系帶矯正術(shù)后，仍需配合構(gòu)音訓(xùn)練，以更好地改善構(gòu)音功能。同時(shí)，采用Praat軟件對(duì)舌尖音聲學(xué)分析，可更形象、精確地監(jiān)控患者的發(fā)音變化，并為構(gòu)音矯治提供指導(dǎo)。