基于CiteSpace的多囊卵巢綜合征子宮內(nèi)膜容受性研究現(xiàn)狀與熱點(diǎn)分析

朱友華, 趙嘉靜, 楊亞楠, 張瑜娟, 黃欲曉

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科,北京 100091)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種婦科常見的生殖內(nèi)分泌疾病,其以卵巢多囊樣改變、無排卵或稀發(fā)排卵、月經(jīng)后錯(cuò)或閉經(jīng)、雄激素異常升高、多毛、痤瘡為主要臨床特征,常伴有肥胖、胰島素抵抗等病理狀態(tài)[1]。PCOS在育齡女性的發(fā)病率為8%～13%[2],是引起不孕、反復(fù)種植失敗、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等生育力低下類病癥的重要因素。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜在特定時(shí)期允許胚胎定位、黏附、侵入,最終完成著床的能力[3]。越來越多的研究表明,PCOS患者病理性排卵、內(nèi)分泌紊亂、糖脂代謝異常等多種因素可引起子宮內(nèi)膜容受性下降,繼而導(dǎo)致不孕。因此,改善PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性是提高其受孕率的關(guān)鍵[4]。目前已有較多和PCOS子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的研究報(bào)道,包括PCOS子宮內(nèi)膜容受性降低的病理機(jī)制、改善措施等,但缺乏對(duì)相關(guān)研究的縱向發(fā)展歷程與國內(nèi)外橫向?qū)Ρ鹊挠?jì)量學(xué)分析。因此本研究擬使用CiteSpace-6.1.R6軟件對(duì)中國知網(wǎng)(CNKI)及Web of Science(WoS)核心合集中PCOS子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析,以厘清PCOS子宮內(nèi)膜容受性知識(shí)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀與熱點(diǎn),為后續(xù)研究選題及臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索策略

數(shù)據(jù)來源于CNKI及WoS核心合集數(shù)據(jù)庫。CNKI檢索策略:主題=(多囊卵巢綜合征+多囊卵巢綜合癥+PCOS)“AND”主題=(子宮內(nèi)膜容受性+內(nèi)膜容受性),時(shí)間范圍為CNKI建庫至2023-01-04,共檢索到中文文獻(xiàn)342篇。WoS核心合集檢索策略:主題=(Polycystic Ovary Syndrome+Polycystic Ovarian Syndrome+Stein Leventhal Syndrome)“AND”主題=(endometrial receptivity),時(shí)間范圍為所有年份(于2023-01-04檢索),共檢索到161篇英文文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合“多囊卵巢綜合征子宮內(nèi)膜容受性”研究主題的相關(guān)文獻(xiàn),語種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn):① 會(huì)議論文、會(huì)議摘要、專利、成果、報(bào)紙、碩博論文等;② 數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)由1名研究者對(duì)所得文獻(xiàn)進(jìn)行初次篩選,再由第2名研究者檢查核對(duì),最終納入242篇中文文獻(xiàn)和155篇英文文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

CNKI文獻(xiàn)以“Refworks”格式導(dǎo)出,WoS核心合集文獻(xiàn)以純文本格式導(dǎo)出,導(dǎo)出的文件以download_*.txt格式命名,然后將文件導(dǎo)入CiteSpace-6.1.R6軟件進(jìn)行去重,相同含義關(guān)鍵詞合并(如將孕酮、黃體酮合并為孕激素,將針灸理療、火針療法、腹針、針刺、電針合并為針灸等,將syndrome pco、polycystic ovary syndrome、polycystic ovarian syndrome、pcos合并為PCOS等)與分析。CNKI文獻(xiàn)設(shè)置時(shí)間分區(qū)為2003—2022年,WoS核心合集文獻(xiàn)設(shè)置時(shí)間分區(qū)為2000—2023年,中英文文獻(xiàn)均按1年為切割點(diǎn)進(jìn)行分析。包含的節(jié)點(diǎn)類型為Author、Institution、Country、Keyword,根據(jù)節(jié)點(diǎn)不同選取合適閾值。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文趨勢(shì)

由圖1可見,研究PCOS子宮內(nèi)膜容受性的中文文獻(xiàn)最早見于2003年,英文文獻(xiàn)最早見于2000年。2000—2005年國內(nèi)外發(fā)文量較少,年度發(fā)文量均不超過2篇。2006—2022年國內(nèi)外發(fā)文量呈現(xiàn)波動(dòng)性增長趨勢(shì),可見近20年P(guān)COS子宮內(nèi)膜容受性逐漸受到越來越多的關(guān)注。使用WPS-XLSX工作表對(duì)PCOS子宮內(nèi)膜容受性年度發(fā)文趨勢(shì)圖擬合最適宜的邏輯回歸模型,推導(dǎo)出預(yù)測(cè)方程y=0.005 5x3-0.111 5x2+1.333 9x-2.586 1(CNKI)、y=0.000 6x4-0.022 9x3+0.306 3x2-1.126 6x+1.673 4(WoS核心合集)。應(yīng)用上述方程可推測(cè),2023年CNKI的年度發(fā)文量可能在36篇左右,WoS核心合集的年度發(fā)文量可能在27篇左右。

圖1 PCOS子宮內(nèi)膜容受性年度發(fā)文量趨勢(shì)圖

2.2 作者分析

CNKI文獻(xiàn)共包含368個(gè)作者,其中楊雪峰(6篇)是發(fā)文最多的作者,其次是楊正望(4篇)、劉萍(4篇)、丁彩飛(4篇)、吳效科(4篇)、葉彩云(4篇)等。圖譜密度為0.007 2,各作者在圖譜中的分布較為散亂,提示各作者合作不夠緊密,呈現(xiàn)小團(tuán)體合作特征。英文文獻(xiàn)共包含381個(gè)作者,其中Lessey Bruce A、Chen Zijiang、Aflatoonian Reza、Amjadi Fatemehsadat是發(fā)文最多的作者(均為4篇),其次是Liang Xiaoyan、De vos Michel、Hao Cuifang、Bellver Jose、Qiao Jie、Ashrafi Mahnaz(均為3篇)。圖譜密度為0.011 3,各作者在圖譜中的分布較CNKI文獻(xiàn)作者更為集中,形成了以Chen Zijiang等、Beller Jose等、Chen Xuemei等為代表的3個(gè)研究團(tuán)隊(duì)。見圖2。

圖2 作者合作網(wǎng)絡(luò)

2.3 機(jī)構(gòu)可視化分析

CNKI文獻(xiàn)共涉及252個(gè)研究機(jī)構(gòu),發(fā)文較多的機(jī)構(gòu)為湖南中醫(yī)藥大學(xué)(6篇)、鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院(5篇)、山東中醫(yī)藥大學(xué)(4篇)、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(4篇)等,與發(fā)文較多的作者所在機(jī)構(gòu)基本一致。其中湖南中醫(yī)藥大學(xué)楊正望團(tuán)隊(duì)重在探索補(bǔ)腎化瘀方改善PCOS大鼠子宮內(nèi)膜容受性的作用機(jī)制[5],鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院楊雪峰團(tuán)隊(duì)的研究集中在PCOS子宮內(nèi)膜容受性降低的病理機(jī)制方面[6]。由于研究的側(cè)重點(diǎn)不同,各機(jī)構(gòu)間合作不多。

英文文獻(xiàn)共涉及217個(gè)發(fā)文機(jī)構(gòu),其中上海交通大學(xué)(8篇)是發(fā)文最多的機(jī)構(gòu),其次是山東大學(xué)(6篇)、耶魯大學(xué)(6篇)、復(fù)旦大學(xué)(5篇)。由圖3可見,上海交通大學(xué)、山東大學(xué)、耶魯大學(xué)等院校形成了該領(lǐng)域具有代表性的研究團(tuán)隊(duì),科研團(tuán)隊(duì)重在研究PCOS患者鮮胚移植與凍胚移植在活產(chǎn)率等方面的差異[7]。此外,發(fā)文最多的上海交通大學(xué)還探索了體重指數(shù)對(duì)PCOS患者輔助生殖結(jié)局的影響及機(jī)制[8]。

圖3 機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)

2.4 國家可視化分析

WoS核心合集國家合作網(wǎng)絡(luò)共涉及44個(gè)國家,其中發(fā)文最多的是中國(62篇),其次是美國(24篇)、土耳其(9篇)、西班牙(8篇)、巴西(7篇)。圖4中粉色圓圈標(biāo)示部分為中介中心性>0.1的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。中介中心性是CiteSpace軟件評(píng)判節(jié)點(diǎn)重要程度的指標(biāo),中介中心性的大小與節(jié)點(diǎn)的重要性成正相關(guān)。中介中心性最大的國家為西班牙(0.26),其次是美國(0.25)、澳大利亞(0.23)、中國(0.19)、英國(0.19)和比利時(shí)(0.17)。

圖4 WoS核心合集國家合作網(wǎng)絡(luò)

2.5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

CNKI及英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜見圖5,出現(xiàn)頻次前10的關(guān)鍵詞見表1。相關(guān)研究主要集中在PCOS影響子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制(如性激素紊亂、整合素與胞飲突表達(dá)異常、子宮血流異常等),PCOS子宮內(nèi)膜容受性下降對(duì)生育的影響(如不孕、影響妊娠結(jié)局等),PCOS子宮內(nèi)膜容受性受損的治療(如來曲唑、克羅米芬促排卵、二甲雙胍改善代謝、中藥針灸治療、輔助生殖等)幾個(gè)方面。相較而言,英文文獻(xiàn)更注重輔助生殖,更多地涉及體外受精(invitrofertilization,IVF)、未成熟卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)(invitromaturation,IVM)等技術(shù)在PCOS患者中的應(yīng)用。

圖5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

2.6 關(guān)鍵詞聚類分析

CNKI文獻(xiàn)共生成8個(gè)聚類,圖譜Q=0.586 6,S=0.849 2,說明聚類結(jié)果可靠[9]。聚類#0不孕癥、聚類#1整合素、聚類#4妊娠結(jié)局、聚類#6子宮動(dòng)脈與PCOS子宮內(nèi)膜容受性受損的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)相關(guān);聚類#2氯米芬、聚類#3二甲雙胍、聚類#5胚胎移植、聚類#11 gnrh-a垂體降調(diào)節(jié)與PCOS子宮內(nèi)膜容受性受損的治療相關(guān)。英文文獻(xiàn)共生成10個(gè)聚類,圖譜Q=0.486 5,S=0.792 2,說明聚類結(jié)果可靠。各個(gè)聚類間重疊區(qū)域較大,說明相互之間關(guān)聯(lián)較多。其中聚類#0 decidualization、聚類#1 insulin resistance、聚類#4 implantation window、聚類#6 receptivity、聚類#8 secretory phase與PCOS子宮內(nèi)膜容受性受損的病理機(jī)制相關(guān);聚類#2invitrofertilization、聚類#3 letrozole reagent、聚類#5 clomiphene citrate、聚類#7 ivm與PCOS子宮內(nèi)膜容受性受損的治療相關(guān);聚類#9 hydrosalpinx fluid是PCOS合并疾病對(duì)內(nèi)膜容受性的影響。見圖6。

圖6 關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.7 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜反映了PCOS子宮內(nèi)膜容受性研究重心從病理機(jī)制到臨床治療的發(fā)展變化過程,見圖7。前期(2013年前)研究集中在病理機(jī)制方面(如整合素、類固醇受體、胞飲突、基因表達(dá)等),后期(近十年)研究重心在臨床治療方面(如促排卵、輔助生殖等療法對(duì)妊娠結(jié)局的影響等)。此外,近幾年國外文獻(xiàn)中干細(xì)胞、細(xì)胞外囊泡對(duì)PCOS子宮內(nèi)膜容受性受損的診療價(jià)值等內(nèi)容較為突出,是當(dāng)前的研究前沿。

關(guān)鍵詞年份突現(xiàn)強(qiáng)度開始年結(jié)束年2003—2022KeywordsYearStrengthBeginEnd2000—2023子宮內(nèi)膜容受性20034.7820032014induction20031.8020032006整合素20033.8520032011steroid receptor20062.4620062008植入窗期20033.0120032016ultrasonic examination20061.7520062009胚胎移植20072.2920072012gene expression20082.1320102011促排卵20052.2720092016cancer20111.8220112013胞飲突20091.6920092011menstrual cycle20052.2620132018妊娠結(jié)局20071.7420122014double blind20131.8220132014肥胖20131.5520132015ivf20052.7820152018排卵20102.2320142017cell20112.2620192023雷洛昔芬20192.0120192020decidualization20141.9320192021CNKIWoS核心合集

3 討論

3.1 研究現(xiàn)狀

從年度發(fā)文量看,PCOS子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)研究呈波動(dòng)性增長趨勢(shì),2006年后逐漸引起國內(nèi)外的關(guān)注。從研究空間分布看,西班牙、美國、澳大利亞、中國、英國、比利時(shí)為研究的核心國家,中國是發(fā)文最多的國家,西班牙是發(fā)文影響力最大的國家。除耶魯大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、上海交通大學(xué)、山東大學(xué)等院校形成了具有代表性的研究團(tuán)隊(duì)外,其余作者、機(jī)構(gòu)合作不多。從研究內(nèi)容看,相關(guān)研究主要集中在PCOS子宮內(nèi)膜容受性受損的病理機(jī)制及治療方法等方面。

3.2 研究熱點(diǎn)變遷

結(jié)合關(guān)鍵詞共現(xiàn)及突現(xiàn)圖譜可知,對(duì)PCOS子宮內(nèi)膜容受性的研究具有循時(shí)漸進(jìn)的特點(diǎn),可大致分為3個(gè)階段。

2000—2005年,研究人員注意到PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性水平低于正常女性[10],促排卵治療可能對(duì)其內(nèi)膜容受性造成二次損傷[11],并對(duì)PCOS子宮內(nèi)膜容受性受損的病理機(jī)制與治療方法進(jìn)行了初步探索。

2006—2013年,PCOS子宮內(nèi)膜容受性受損病理機(jī)制的相關(guān)研究逐漸增多,治療相關(guān)的臨床研究相對(duì)較少,呈現(xiàn)出“重基礎(chǔ),輕臨床”的特點(diǎn)。對(duì)病理機(jī)制的研究涵蓋基因、分子、形態(tài)學(xué)等多個(gè)層面,研究熱點(diǎn)為性激素及其受體表達(dá)情況、細(xì)胞因子水平等。PCOS患者體內(nèi)雌孕激素[12]、雄激素[13]及其受體水平異常被認(rèn)為與子宮內(nèi)膜容受性受損相關(guān)。PCOS患者種植窗期子宮內(nèi)膜中與胚胎黏附侵入、血管新生等過程相關(guān)的細(xì)胞因子(如整合素[14]、血管內(nèi)皮生成因子[15]等)表達(dá)水平下降被證實(shí)是PCOS子宮內(nèi)膜容受性受損的重要病理機(jī)制之一。

近十年改善PCOS子宮內(nèi)膜容受性的臨床研究占據(jù)了主導(dǎo)地位,誘導(dǎo)排卵與輔助生殖是研究的熱點(diǎn)。① 誘導(dǎo)排卵方面,尋找合適的促排卵藥物以避免對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的二次損傷是目前研究的熱點(diǎn)之一。相較于克羅米芬,來曲唑能通過改善患者的子宮內(nèi)膜容受性來提高妊娠率[16]。此外,中藥、針灸等傳統(tǒng)療法在誘導(dǎo)排卵、改善子宮內(nèi)膜容受性、促進(jìn)妊娠等方面也顯現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì),是近幾年研究者關(guān)注的焦點(diǎn)之一。② 輔助生殖方面,PCOS患者改良超促排卵方案以及選擇胚胎移植的時(shí)間是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)[17]。研究顯示,凍胚移植的著床率、活產(chǎn)率高于鮮胚移植[7]。另外,IVM作為近些年輔助生殖領(lǐng)域的一種新興技術(shù),在減少促排卵藥物成本、消除卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險(xiǎn)等方面具有優(yōu)勢(shì)[18]。但I(xiàn)VM卵泡期較短,可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低[19]。故減少IVM負(fù)面影響是未來PCOS患者輔助生殖取得更大進(jìn)展的方向之一。

3.3 研究前沿

由關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜可見,“細(xì)胞”是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問題。最新研究表明,營養(yǎng)代謝矯正結(jié)合子宮內(nèi)膜干細(xì)胞生態(tài)位富集能有效改善PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性[20]。干細(xì)胞通過釋放細(xì)胞外囊泡介導(dǎo)細(xì)胞間通訊以調(diào)節(jié)女性生殖微環(huán)境[21-22]。細(xì)胞外囊泡在PCOS子宮內(nèi)膜容受性受損,胚胎植入障礙的診斷、治療及預(yù)后中可能具有潛在價(jià)值[23],是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)與前沿。

3.4 研究不足與展望

20余年來國內(nèi)外對(duì)PCOS子宮內(nèi)膜容受性的研究取得了一定的進(jìn)展,醫(yī)患對(duì)其重視程度不斷提高,研究者從不同角度對(duì)其進(jìn)行了探索,但仍存在以下不足,① 病理機(jī)制方面:PCOS患者體內(nèi)復(fù)雜的內(nèi)分泌紊亂與代謝障礙對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有不良影響,其病理機(jī)制與預(yù)測(cè)標(biāo)志物相關(guān)研究尚無突破性進(jìn)展[24],還需不斷探索。② 臨床治療方面:西醫(yī)治療PCOS以誘導(dǎo)排卵、改善內(nèi)分泌與代謝為主,能有效提高患者排卵率,但在改善子宮內(nèi)膜容受性、提高妊娠率等方面尚有進(jìn)步空間[25]。中醫(yī)藥在改善PCOS子宮內(nèi)膜容受性方面具有一定療效,但相關(guān)臨床研究多為單中心、小樣本研究,研究質(zhì)量不高,限制了中醫(yī)藥在國內(nèi)外的推廣。

國內(nèi)外整體醫(yī)療環(huán)境有差異,研究重心不同,研究成果有異。國外PCOS患者應(yīng)用輔助生殖的相關(guān)研究較多,而中國作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的發(fā)源地,中藥、針灸等療法改善PCOS子宮內(nèi)膜容受性以提高妊娠率的相關(guān)研究更為集中。西醫(yī)療法、輔助生殖、傳統(tǒng)中醫(yī)藥各有利弊,今后應(yīng)加強(qiáng)跨地域、跨學(xué)科、跨國家的交流與合作,中西醫(yī)取長補(bǔ)短,以促進(jìn)PCOS子宮內(nèi)膜容受性研究領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。

3.5 本研究的局限性

由于CiteSpace軟件缺乏數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換能力,無法分辨內(nèi)容本質(zhì)異同,可能會(huì)造成數(shù)據(jù)分散,影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究將相同含義的關(guān)鍵詞進(jìn)行合并,能在一定程度上減少數(shù)據(jù)分散。但關(guān)鍵詞的合并缺乏參考標(biāo)準(zhǔn),主觀性較強(qiáng),對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性可能產(chǎn)生影響。此外,受可操作性限制,本研究未將現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)全部納入,可能存在納入文獻(xiàn)不全等問題,可視化分析結(jié)果可能會(huì)存在偏差。但本研究納入了CNKI及WoS核心合集兩個(gè)最具代表性的中、英文數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)研究,可對(duì)PCOS子宮內(nèi)膜容受性知識(shí)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀與熱點(diǎn)作出初步的展示與分析。