KAP-HBM模式下康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)腦卒中后偏癱患者神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能的影響*

葉曉莉,郭鳳蘭,方無杰

(六安市中醫(yī)院 康復(fù)二科,安徽 六安 237000)

腦卒中是一種威脅人類生命健康的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,主要以血管阻塞為特征,是造成患者死亡和致殘的重要原因之一,該病已成為全世界公共衛(wèi)生問題。腦卒中患者發(fā)病時(shí)會(huì)喪失一部分語言、聽力以及肢體功能,造成偏癱[1-2],腦卒中后幸存者大部分會(huì)出現(xiàn)不同程度的勞動(dòng)能力喪失、運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙和語言吞咽障礙等后遺癥,不僅影響患者生活,還給家庭造成極重負(fù)擔(dān)。腦卒中后偏癱患者康復(fù)治療過程漫長(zhǎng)、起效緩慢,部分患者在治療期間因行動(dòng)受限容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張、抑郁等一系列消極情緒,喪失治療的信心和積極性,導(dǎo)致怠慢康復(fù)進(jìn)程、延誤康復(fù)最佳時(shí)機(jī)[3-4];同時(shí),患者對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)知之甚少,又無專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),導(dǎo)致患者康復(fù)效果不佳。因此,有效的認(rèn)知行為干預(yù)是腦卒中后偏癱患者康復(fù)的關(guān)鍵。知信行(knowledge-attitude-practice,KAP)即認(rèn)知、信念、行為干預(yù),通過樹立積極信念和良好心態(tài)對(duì)與疾病相關(guān)認(rèn)知理論以及行為進(jìn)行整合[5]。健康信念模式(heath belief model,HBM)圍繞認(rèn)知理論幫助腦卒中后偏癱患者深入了解疾病知識(shí),以達(dá)到提高健康宣教效率、控制疾病發(fā)展的目的[6]。既往關(guān)于KAP和HBM模式康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者的研究均有所報(bào)道,但兩種健康宣教模式聯(lián)合應(yīng)用尚未見報(bào)道,本研究主要觀察腦卒中后偏癱患者經(jīng)KAP-HBM模式下康復(fù)訓(xùn)練后,其心理狀態(tài)和功能恢復(fù)的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2021年4月—2022年4月收治的74例腦卒中后偏癱患者為研究對(duì)象,隨機(jī)將患者均分為觀察組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[7]中對(duì)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)首次發(fā)病且臨床表現(xiàn)為肢體偏癱;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)認(rèn)知功能障礙患者;(2)語言溝通障礙患者;(3)合并重要臟器功能障礙患者;(4)凝血系統(tǒng)障礙患者。收集卒中偏癱患者性別、年齡、病程、腦卒中類型及偏癱部位等一般臨床資料。

1.2 研究方法

1.2.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。(1)患者住院期間,不定期向患者及家屬講述腦卒中相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng);同時(shí)向患者發(fā)放院內(nèi)有關(guān)腦卒中的健康教育手冊(cè),叮囑患者做好康復(fù)訓(xùn)練并行常規(guī)出院指導(dǎo)。(2)干預(yù)過程中積極與患者溝通交流,及時(shí)安撫患者緊張、擔(dān)憂的情緒,及時(shí)解決患者遇到的困難。(3)患者出院后對(duì)其進(jìn)行2個(gè)月的跟蹤隨訪,采用多種方式指導(dǎo)患者用藥、運(yùn)動(dòng)及飲食,1次/30 d;隨時(shí)接受患者咨詢腦卒中相關(guān)知識(shí)。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2KAP-HBM康復(fù)訓(xùn)練 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予KAP-HBM康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。本研究成立KAP-HBM康復(fù)訓(xùn)練小組,通過對(duì)現(xiàn)存及以往病例進(jìn)行分析構(gòu)建初步符合卒中偏癱患者KAP-HBM康復(fù)訓(xùn)練流程。(1)健康知識(shí)教育:醫(yī)護(hù)人員通過不同形式幫助患者掌握腦卒中相關(guān)知識(shí),使患者主動(dòng)地配合治療過程。(2)行為管理:根據(jù)腦卒中患者具體情況及干預(yù)需求制定康復(fù)計(jì)劃,指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練(身體平衡訓(xùn)練,上、下肢功能訓(xùn)練)。(3)自我責(zé)任感教育:醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行一對(duì)一交流指導(dǎo),鼓勵(lì)和肯定患者的健康行為和進(jìn)步,及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤行為,幫助患者認(rèn)識(shí)到自身主要危險(xiǎn)因素,改變生活中不良行為習(xí)慣;及時(shí)解決患者在康復(fù)訓(xùn)練過程遇到的困難,協(xié)助患者成立互助小組,相互支持鼓勵(lì),彼此分享成功經(jīng)驗(yàn),提高治療依從性。(4)隨訪:在患者出院后,定期以電話、微信等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪,隨訪頻次為2～3次/月,隨訪內(nèi)容包括患者出院后的生活習(xí)慣、病情變化等,必要時(shí)可進(jìn)行家庭隨訪。(5)質(zhì)量評(píng)估:每月通過結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)患者干預(yù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,不斷完善干預(yù)流程。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料 患者性別、年齡、病程、腦卒中類型及偏癱部位等一般臨床資料。

1.3.2肢體功能 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月時(shí)采用肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(fugl-meyer assessment scale,FMA)評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月時(shí)肢體功能,上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分總分66分,下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分總分34分,分值越低表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越差[8];采用平衡功能評(píng)定量表(fugl-meyer balance scale,FMB)評(píng)估患者干預(yù)前后平衡能力,總分14分,分值越低表示平衡功能越差[9]。

1.3.3神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活自理能力 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scule,NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損狀況,總分為42分,分值越低則神經(jīng)功能缺損情況越輕[10];采用日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力,總分100,得分越高表示生活功能障礙越輕[11]。

1.3.4負(fù)性情緒 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月時(shí)采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)估患者的負(fù)性情緒,SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均有20個(gè)條目,每條目0～4分,總分100分,評(píng)分越高表示患者焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重[12]。

1.3.5社會(huì)能力 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月時(shí)采用個(gè)體與社會(huì)功能量表(personaland social performancescale,PSP)與社會(huì)適應(yīng)量表(social-adaptive functioning evaluation,SAFE)評(píng)價(jià)患者的社會(huì)功能。PSP量表共包括4個(gè)維度,工作和學(xué)習(xí)中對(duì)社會(huì)有益的活動(dòng)、個(gè)人與社會(huì)關(guān)系、自我照料情況以及干擾和攻擊行為,總分為100分,分值越高表示社會(huì)功能越好;SAFE 量表共有17個(gè)條目,每個(gè)條目均采用0～4級(jí)評(píng)分,最高68分,SAFE評(píng)分越高,表示社會(huì)適應(yīng)能力越差。

1.3.6康復(fù)訓(xùn)練依從性 干預(yù)3個(gè)月時(shí)采用自制康復(fù)訓(xùn)練依從性量表評(píng)價(jià)患者依從性,量表包含動(dòng)作規(guī)范、鍛煉次數(shù)、連續(xù)堅(jiān)持等維度,總分值為100分,95～100分為完全依從,75～94分為部分依從,0～74分為不依從,總依從率=完全依從率+部分依從率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組腦卒中后偏癱患者性別、年齡、病程、腦卒中類型及偏癱部位等一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組腦卒中后偏癱患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of post-stroke hemiplegic patients in both groups

2.2 肢體功能

干預(yù)前,兩組腦卒中偏癱患者FMA上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能和FMB平衡能力評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3個(gè)月時(shí),兩組患者FMA上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能和FMB平衡能力評(píng)分均較干預(yù)前升高,且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中偏癱患者干預(yù)前后肢體功能比較Tab.2 Comparison of limb function between both groups of post-stroke patients with hemiplegia

2.3 NIHSS、ADL評(píng)分

干預(yù)前,兩組腦卒中偏癱患者NIHSS和ADL評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3個(gè)月時(shí),兩組患者NIHSS和ADL評(píng)分均較干預(yù)前升高,且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 心理健康狀況

干預(yù)前,兩組腦卒中偏癱患者SAS、SDS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3個(gè)月時(shí),兩組患者SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低,且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 社會(huì)功能

干預(yù)前,兩組卒中偏癱患者PSP、SAFE評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與干預(yù)前比較,干預(yù)3個(gè)月時(shí)兩組患者PSP評(píng)分升高、SAFE評(píng)分降低,且觀察組PSP評(píng)分高于對(duì)照組、SAFE評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組腦卒中偏癱患者干預(yù)前后NIHSS和ADL評(píng)分比較Tab.3 Comparison of NIHSS and ADL scores of stroke hemiplegia patients between both groups

表4 兩組腦卒中后偏癱患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較Tab.4 Comparison of SAS and SDS scores between both groups of post-stroke hemiplegia patients before and after

表5 干預(yù)前后兩組卒中偏癱患者社會(huì)功能比較Tab.5 Comparison of social function between both groups of post-stroke hemiplegic patients

2.6 康復(fù)訓(xùn)練依從性

觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練在完全依從、部分依從、總依從率的比例高于對(duì)照組,不依從比例低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練依從性比較Tab.6 Comparison of rehabilitation training compliance of post-stroke hemiplegia patients between two groups

3 討論

腦卒中具有高致殘率、高發(fā)病率和高死亡率等三大特點(diǎn),其中偏癱是臨床常見的腦卒中后遺癥,多發(fā)于中老年人群,患者因偏癱造成不同程度的肢體活動(dòng)受限,出院后仍需進(jìn)行康復(fù)鍛煉,但因患者對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)匱乏,康復(fù)訓(xùn)練效果并不理想[13-14]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以主動(dòng)訓(xùn)練為主,但效果較差,恢復(fù)緩慢,增加患者心理壓力,出現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練倦怠及消極心理。因此,積極尋找有效的康復(fù)訓(xùn)練模式對(duì)腦卒中后偏癱患者恢復(fù)肢體功能和改善心理狀態(tài)十分重要。本研究中,干預(yù)后,觀察組卒中偏癱患者FMA上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能和FMB平衡能力評(píng)分高于對(duì)照組,表明采用KAP-HBM康復(fù)訓(xùn)練模式能明顯改善患者上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力。KAP康復(fù)訓(xùn)練模式集知識(shí)、信念、行為為一體的連貫流程,其中知識(shí)是基礎(chǔ),信念是動(dòng)力,行為是改變過程。患者從知識(shí)入手,強(qiáng)化疾病知識(shí)學(xué)習(xí),從而對(duì)疾病抱有正確態(tài)度,進(jìn)而產(chǎn)生信念動(dòng)力,最終影響自身行為[15]。HBM幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí),建立克服疾病的信念,進(jìn)而引導(dǎo)患者的行為,患者一旦了解腦卒中和偏癱疾病相關(guān)知識(shí),內(nèi)心克服疾病的信念感也會(huì)大大增加,緊接著建立健康的生活方式和習(xí)慣,最終獲得滿意的康復(fù)結(jié)果[16]。本研究中,KAP-HBM模式干預(yù)腦卒中后偏癱患者后,其肢體功能得到改善,提示KAP-HBM可對(duì)患者行為產(chǎn)生影響,進(jìn)而影響患者預(yù)后。本研究中,干預(yù)后,兩組患者NIHSS和ADL評(píng)分明顯升高,且觀察組干預(yù)后NIHSS和ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組,說明KAP-HAM康復(fù)訓(xùn)練模式干預(yù)腦卒中后偏癱患者后可促進(jìn)患者受損神經(jīng)功能和生活自理能力恢復(fù)?；颊咴诟深A(yù)小組幫助下認(rèn)識(shí)到腦卒中發(fā)病原因、疾病發(fā)展情況、治療手段、康復(fù)技術(shù)及預(yù)后等,更加全面的認(rèn)識(shí)腦卒中和偏癱,幫助患者積極主動(dòng)地配合全程康復(fù)治療。同時(shí)在醫(yī)護(hù)人員和家屬陪伴、支持和理解下,不斷克服困難,積極面對(duì)康復(fù)訓(xùn)練過程,建立積極健康的信念感進(jìn)而增強(qiáng)患者行為管理能力,從而改善患者神經(jīng)功能缺損情況、日常生活自理能力。

本研究中,干預(yù)后,觀察組腦卒中后偏癱患者SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組。腦卒中后偏癱患者因肢體功能受損后活動(dòng)受限,大部分時(shí)間需要在病床上度過,這樣的生活也容易導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。本研究說明KAP-HBM干預(yù)模式干預(yù)腦卒中后偏癱患者后可改善患者心理狀況,可能是因?yàn)樵谡麄€(gè)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)過程中,醫(yī)護(hù)人員積極傾聽患者需求并不斷鼓勵(lì)和肯定患者作出的改變,增加患者繼續(xù)治療的信心;同時(shí)患者獲得了病友及家屬的支持和理解,以積極的心態(tài)主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練過程中。本研究還發(fā)現(xiàn)通過KAP-HBM干預(yù)后,觀察組患者PSP評(píng)分高于對(duì)照組,SAFE評(píng)分低于對(duì)照組,說明KAP-HBM干預(yù)模式可顯著提高患者社會(huì)功能。遵醫(yī)行為是影響患者康復(fù)訓(xùn)練效果的關(guān)鍵一環(huán),若患者遵醫(yī)行為較差,則影響預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性明顯高于對(duì)照組,說明KAP-HBM干預(yù)腦卒中后偏癱患者后明顯提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性。KAP干預(yù)模式以知識(shí)作為行為和信念的基礎(chǔ),糾正患者治療理念,增強(qiáng)信心,提高主觀能動(dòng)性,達(dá)到建立健康行為的目的,整個(gè)過程循序漸進(jìn),對(duì)提高腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性具有積極作用。HBM干預(yù)模式從健康信念角度幫助患者多了解腦卒中疾病相關(guān)知識(shí),幫助其樹立積極健康的信念,通過醫(yī)護(hù)人員以及家屬的鼓勵(lì)和肯定獲得信心而更積極配合治療。同時(shí),成立互助小組患者之間相互支持鼓勵(lì),彼此分享成功經(jīng)驗(yàn),可充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性,樹立積極健康的信念,進(jìn)而提高康復(fù)訓(xùn)練依從性。兩者結(jié)合更能增加患者治療的信念感,積極配合醫(yī)護(hù)人員,可早日改善患者預(yù)后。

綜上所述,采用KAP-HBM模式下的康復(fù)訓(xùn)練可提高腦卒中后偏癱患者肢體功能和平衡能力,促進(jìn)其受損神經(jīng)功能恢復(fù),改善患者心理狀況,提高康復(fù)訓(xùn)練依從性,有助于患者改善預(yù)后。本文僅納入我院患者,且臨床樣本量相對(duì)較單一,今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析探討。