神經(jīng)導(dǎo)航輔助小骨瓣開顱內(nèi)鏡下治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的效果

陳軒,李齊印,李冰

(商丘市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 商丘 476100)

高血壓性腦出血為腦出血常見類型,隨著生活方式改變,發(fā)病率逐年增長且趨于年輕化[1]。60%～70%的患者常發(fā)生基底節(jié)區(qū)出血,該疾病起病急、進展快、致殘和致死率高,危及患者生命安全[2]。顯微鏡手術(shù)是常用治療手段,于直視下清除血腫,且術(shù)后去除骨瓣具有減壓作用,但切口較大,解剖過程能造成腦組織損傷,術(shù)后恢復(fù)較慢[3]。小骨瓣開顱內(nèi)鏡術(shù)以創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)迅速的優(yōu)勢逐漸應(yīng)用于腦血管疾病治療。但在實際臨床中,由于顱腦解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,操作精度要求較高,內(nèi)鏡手術(shù)實施存在一定局限性[4]。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)根據(jù)影像數(shù)據(jù)能設(shè)計手術(shù)路徑,使手術(shù)更精細(xì)、微創(chuàng)化,能為外科手術(shù)安全實施創(chuàng)造條件[5]。本研究選取78例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage,HBGH)患者,旨在探究神經(jīng)導(dǎo)航輔助小骨瓣開顱內(nèi)鏡術(shù)的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性分析。選取2020年1月至2021年8月商丘市第一人民醫(yī)院收治的78例HBGH患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和導(dǎo)航組,各39例。常規(guī)組男19例,女20例;年齡42～65歲,平均(57.66±3.42)歲;病程0.6～11 h,平均(5.76±1.53)h;體重指數(shù)18.9～25.8 kg·m-2,平均(22.57±1.44) kg·m-2;出血位置左側(cè)21例,右側(cè)18例;血腫量29～65 mL,平均(46.73±8.11)mL。導(dǎo)航組男17例,女22例;年齡44～68歲,平均(58.14±4.22)歲;病程0.7～12 h,平均(6.12±2.03)h;體重指數(shù)19.2～26.3 kg·m-2,平均(22.83±1.56) kg·m-2;出血位置左側(cè)24例,右側(cè)15例;血腫量31～68 mL,平均(48.25±7.92)mL。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):參照《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[6]中相關(guān)診斷,且經(jīng)顱腦CT檢測確診出發(fā)病位置為基底節(jié)區(qū);首次發(fā)病且有高血壓病史;符合手術(shù)指征;患者臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并感染、血液系統(tǒng)等疾病;有麻醉禁忌證;重要器官功能嚴(yán)重障礙;其他原因引起的腦出血;近期服用過抗凝藥物。

1.3 治療方法(1)患者術(shù)前均完成相關(guān)檢測,并接受維持電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、控制顱內(nèi)壓等對癥治療。(2)常規(guī)組接受顯微鏡開顱術(shù),具體操作:患者全麻取平臥位,消毒鋪無菌巾;根據(jù)CT情況避開神經(jīng)及大血管于顳部做弧形切口,逐層分離頭皮、皮下組織至顱骨,依據(jù)腦組織水腫程度及血腫量確定骨瓣大小,十字剪開硬腦膜,引流腦脊液進行顱內(nèi)降壓;沿腦回方向切開血管處,造瘺直至血腫腔;顯微鏡下清除血腫,電凝止血,確認(rèn)無活動出血,置引流管,根據(jù)顱內(nèi)壓情況確認(rèn)骨瓣是否復(fù)位。(3)導(dǎo)航組接受神經(jīng)導(dǎo)航輔助小骨瓣開顱內(nèi)鏡術(shù),具體操作:術(shù)前將顱腦三維CT錄入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)快速確定穿刺點及穿刺路徑;患者剃發(fā)全麻取仰臥,頭偏健側(cè),頭部固定并進行導(dǎo)航注冊;根據(jù)標(biāo)記位置做縱行切口(3 cm),銑除直徑為2.0 cm骨片,切開硬腦膜,以穿刺套管穿刺至血腫腔,退出針芯,依次置入神經(jīng)內(nèi)鏡及吸引器,內(nèi)鏡下清除血腫,避免過度吸除周圍血腫壁及周圍責(zé)任血管,及時調(diào)整工作鞘深度及角度;活動出血點電凝止血,明膠海綿覆蓋,確認(rèn)無活動出血后用溫鹽水沖洗術(shù)區(qū),置入引流管,縫合硬腦膜,回填骨瓣,縫合皮瓣。術(shù)后給予顱內(nèi)壓控制、氧氣供給、預(yù)防感染、常規(guī)補液、營養(yǎng)腦細(xì)胞等干預(yù);術(shù)后24 h檢測顱內(nèi)壓;2～3 d拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、血腫清除效果。

1.4.2神經(jīng)功能指標(biāo) 采集術(shù)前及術(shù)后7 d肘靜脈血3 mL,室溫靜置30 min,離心分離血清,冷藏待測。以ELISA測定血清巨噬細(xì)胞炎性蛋白(macrophage inflammatory protein,MIP-1α)、S100鈣結(jié)合蛋白(S100 calcium binding protein,S100β),以放射免疫法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)。

1.4.3血流動力學(xué) 以德力凱公司生產(chǎn)的血流分析儀(EMS-9WA型)測定術(shù)前及術(shù)后7 d搏動指數(shù)(pulse index,PI)、平均流速(Vmean,Vm)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV),連測3次求均值。

1.4.4神經(jīng)缺損程度、昏迷情況、日常生存能力 分別以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of health stroke scale,NIHSS)[7]、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)[8]、日常生活活動能力量表(activities of daily living,ADL)[9]進行評估,評分范圍分別為:0～42分、3～15分、14～56分。得分越高則神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重,昏迷風(fēng)險越低,日常生活能力越差。

1.4.5并發(fā)癥情況 包括顱內(nèi)感染、再出血、腦水腫、下肢血栓。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)導(dǎo)航組血腫清除率高于常規(guī)組,手術(shù)時間、住院時間短于常規(guī)組,術(shù)中出血量少于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2.2 神經(jīng)功能指標(biāo)水平術(shù)前兩組血清NSE、MIP-1α、S100β水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d兩組血清NSE、MIP-1α、S100β水平降低,導(dǎo)航組水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組神經(jīng)功能損傷指標(biāo)水平比較

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo)術(shù)前兩組PSV、Vm、PI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d兩組PSV、Vm、PI升高,導(dǎo)航組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

2.4 NIHSS、GCS、ADL評分術(shù)前兩組NIHSS、GCS、ADL評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個月兩組NIHSS、ADL評分降低,GCS評分升高,導(dǎo)航組NIHSS、ADL評分低于常規(guī)組,GCS評分高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表4 兩組NIHSS評分、GCS評分、ADL評分比較分)

2.5 并發(fā)癥情況兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

HBGH為常見腦血管疾病,可使顱內(nèi)壓升高,引起繼發(fā)性血腫病變,導(dǎo)致患側(cè)肢體出現(xiàn)功能障礙,甚至死亡,在減輕腦組織損傷前提下,最大限度清除血腫是改善預(yù)后的最佳手段[10]。顯微鏡術(shù)采用大骨瓣開顱法,術(shù)區(qū)暴露范圍廣闊,操作難度較低,但切口較大,并發(fā)癥風(fēng)險較高,且對腦組織牽拉嚴(yán)重,易引起神經(jīng)功能損傷[11]。

近年來外科手術(shù)趨于微創(chuàng)、精準(zhǔn)化,神經(jīng)內(nèi)鏡以微創(chuàng)、可視性強及組織牽拉小等優(yōu)勢,逐漸被應(yīng)用于腦出血的臨床治療。而神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)通過處理影像CT或MRI數(shù)據(jù),對頭顱進行三維定位,確定病變位置及范圍,有助于設(shè)計手術(shù)方案,且比經(jīng)驗定位更為精確[12]。賴挺等[13]研究顯示,神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)能減輕神經(jīng)損傷,降低癱瘓程度。呼虹宇等[14]研究指出,神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合內(nèi)鏡可提高手術(shù)精準(zhǔn)度和安全性,增加病灶清除效果,術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險低。本研究顯示,相較于常規(guī)組,導(dǎo)航組手術(shù)時間、住院時間較短,血腫清除率及術(shù)后3個月GCS評分較高,術(shù)后3個月NIHSS評分、ADL評分較低,提示神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助小骨瓣開顱內(nèi)鏡術(shù)能減輕HBGH患者神經(jīng)損傷,降低昏迷風(fēng)險,增強生活能力,且能優(yōu)化手術(shù)路徑,促進術(shù)后恢復(fù)。其原因可能在于神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)對頭顱進行三維定位,預(yù)先設(shè)計手術(shù)路徑,避免術(shù)中經(jīng)驗性操作造成血管及重要神經(jīng)損傷,進而提高生活能力。而兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與本研究納入樣本容量較小有關(guān)。

HBGH患者腦組織受血腫占位效應(yīng)、腦水腫等因素影響,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,腦血管自控功能損傷,進而引起血液循環(huán)障礙,是造成預(yù)后效果不佳的重要機制[15]。PSV、Vm、PI為主要腦部血流動力學(xué)指標(biāo),他們用于診斷腦血管病變的臨床價值已被證實[16]。此外大腦血液循環(huán)障礙,引起局部組織缺血缺氧,造成腦神經(jīng)細(xì)胞損傷,而具有活性的神經(jīng)細(xì)胞貫穿腦組織神經(jīng)修復(fù)始終,在維持腦神經(jīng)正常發(fā)揮重要作用,其活性與腦神經(jīng)恢復(fù)程度密切相關(guān)[17]。NSE是高特異性的酶,由腦神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞分泌,與腦組織神經(jīng)元損傷程度呈正相關(guān)。S100β多分布于中樞神經(jīng)細(xì)胞,當(dāng)血腦屏障功能異常,血清S100β水平迅速上升,可作為反映中樞神經(jīng)損傷程度及預(yù)后發(fā)展的敏感性指標(biāo)。MIP-1α是由小膠質(zhì)細(xì)胞分泌,可促進白細(xì)胞遷徙。研究顯示,給予MIP-1α拮抗劑后,腦組織損傷面積減小,說明MIP-1α在腦組織損傷中具有重要作用,是腦組織損傷程度的主要指標(biāo)[18]。本研究顯示,術(shù)后7 d導(dǎo)航組血流動力學(xué)指標(biāo)(PSV、Vm、PI)、神經(jīng)功能指標(biāo)(NSE、MIP-1α、S100β)優(yōu)于常規(guī)組。分析原因,神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助小骨瓣開顱內(nèi)鏡術(shù)血腫清除率較高,能減輕血管壓迫,有助于恢復(fù)血供,為損傷神經(jīng)恢復(fù)提供有利條件,同時也是導(dǎo)航組神經(jīng)功能恢復(fù)較快的主要原因。

綜上所述,神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助小骨瓣開顱內(nèi)鏡手術(shù)是一種安全有效的治療手段,能改善HBGH患者血流動力學(xué),為神經(jīng)功能恢復(fù)提供便利,進而降低昏迷風(fēng)險,增強患者生活能力。