單側(cè)開顱減壓術(shù)治療額顳腦挫裂傷的臨床效果

李武雄,趙旭輝,任光輝

(洛陽市東方人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 洛陽 471000)

額顳腦挫裂傷主要由原發(fā)性或?qū)_傷導(dǎo)致,患者額顳葉腦表面常出現(xiàn)水腫、淤血等[1-2],病情發(fā)展迅速,嚴(yán)重時可出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速上升,導(dǎo)致顱內(nèi)血腫、腦疝等,影響患者生命安全。難以控制的顱內(nèi)壓升高是患者傷殘及死亡的主要原因[3-4]。目前,臨床對于該類患者多采取保守治療及傳統(tǒng)開顱減壓,但降顱內(nèi)壓效果并不理想,無法做到徹底減壓,影響預(yù)后[5-6]。單側(cè)開顱減壓術(shù)是一種新型手術(shù)方式,手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、預(yù)后好,在臨床中應(yīng)用廣泛,能夠有效清除同側(cè)血腫、挫裂傷灶,同時剪開大腦鐮清除對側(cè)額葉挫裂傷灶,可有效降壓[7-8]。本研究通過對142例患者的臨床資料進行分析比較,旨在為該類患者尋求一種安全、高效的治療方案,為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性選取洛陽市東方人民醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月至2022年7月收治的142例額顳腦挫裂傷患者的臨床資料納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CT證實存在額顳腦挫裂傷;(2)臨床資料完整;(3)非妊娠期、哺乳期女性;(4)有腦部外傷史;(5)患者家屬對本研究內(nèi)容知情,自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤;(2)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(3)重要器官功能異常;(4)合并其他腦部損傷;(5)凝血功能異常。根據(jù)手術(shù)方式將142例患者分為A組(70例)和B組(72例)。A組患者中男43例、女27例;年齡19～63歲,平均(48.50±5.39)歲;車禍傷36例、墜落傷21例、其他傷13例;入院時單側(cè)瞳孔散大48例、雙側(cè)瞳孔散大22例;閉合性顱腦損傷47例、開放性顱腦損傷23例。B組患者中男44例、女28例;年齡21～62歲,平均(48.61±5.72)歲;車禍傷37例、墜落傷23例、其他傷12例;單側(cè)瞳孔散大50例、雙側(cè)瞳孔散大22例;閉合性顱腦損傷49例、開放性顱腦損傷23例。兩組上述資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法對兩組患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測、觀察患者生命體征、鎮(zhèn)靜效果、給予機械通氣(控制血氧飽和度≥95%)、亞低溫及苯巴比妥治療,維持患者血糖及電解質(zhì)穩(wěn)定。A組接受單側(cè)開顱減壓術(shù),若雙側(cè)顱內(nèi)壓相當(dāng)則從右側(cè)額顳開顱,骨瓣靠近顱底及矢狀竇,開顱側(cè)挫裂傷腦組織,止血后在大腦鐮靠近雞冠處取縱行切口1.5～3 cm,通過大腦鐮孔對側(cè)挫裂傷腦組織,徹底止血后切開大腦鐮并采用自體筋膜與膠水適當(dāng)修補,依據(jù)患者實際情況決定是否將骨瓣去除。B組患者接受雙側(cè)開顱減壓術(shù),開顱取雙側(cè)大骨瓣或冠狀切口雙側(cè)額瓣處,術(shù)中大腦鐮不切開并對患者病變及血腫組織清除。

1.3 觀察指標(biāo)(1)療效。通過格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)[9]評價:恢復(fù)良好(5分)、輕度殘疾(4分)、重度殘疾(3分)、植物狀態(tài)(2分)、死亡(1分)。(2)顱內(nèi)壓。采用蛛網(wǎng)膜腔測壓方式,通過腰椎穿刺測量腦脊液壓力?；颊邆?cè)臥在硬板床上,背部垂直于床面,雙手環(huán)抱膝蓋并使其緊貼腹部,暴露椎間隙,將穿刺針刺入椎間隙,腦脊液通過穿刺針流入壓力測量管中,獲得測量數(shù)據(jù)。(3)神經(jīng)功能缺損程度。使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評估患者神經(jīng)功能缺損程度[10],總分0～42分,0～1分代表正?；蚪咏?2～4分代表輕度;5～15分代表中度;16～20分代表中/重度;21～42分代表重度。(4)并發(fā)癥。包括硬膜下積液、腦積水、腦膨出、顱內(nèi)感染等。

2 結(jié)果

2.1 療效A組患者療效優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較結(jié)果[n(%)]

2.2 顱內(nèi)壓、NIHSS評分治療前,兩組患者顱內(nèi)壓、NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后3個月,兩組患者顱內(nèi)壓、NIHSS評分均降低且A組低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療后3個月顱內(nèi)壓、NIHSS評分比較

2.3 并發(fā)癥A組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于B組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.162)。見表3。

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果[n(%)]

3 討論

額顳腦挫裂傷為多種原因造成的顱腦對稱性損傷,受傷范圍廣、出血情況嚴(yán)重[11],進展至中重型程度時,常出現(xiàn)顱內(nèi)壓快速上升并引發(fā)腦疝,患者病死率高[12]。重度裂傷患者顱內(nèi)壓在短期內(nèi)迅速上升,保守治療并不能有效控制患者病情惡化[13]。隨著治療手段的發(fā)展,去骨瓣減壓術(shù)被應(yīng)用在該類患者治療中并表現(xiàn)出一定的效果,雙側(cè)瓣減壓雖然有一定的效果,但缺乏對兩側(cè)顱內(nèi)壓的有效控制,部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥[14]。單側(cè)開顱減壓術(shù)具有創(chuàng)傷小、時間短、預(yù)后好等優(yōu)勢[15-16],逐漸被應(yīng)用在額顳腦挫裂傷治療中,在本研究中效果亦較好。

本研究顯示,治療后3個月后A組療效優(yōu)于B組且未出現(xiàn)死亡的病例。A組患者顱內(nèi)壓及NIHSS評分低于B組,提示采用改良大骨瓣減壓術(shù)治療額顳腦挫裂傷效果更佳,患者的神經(jīng)功能與意識障礙、疾病程度得到改善,究其原因,單側(cè)開顱減壓術(shù)在手術(shù)時剪開大腦鐮清除對側(cè)額葉挫裂傷灶,創(chuàng)傷輕微且減壓更為徹底。另外,手術(shù)選取合并明顯硬膜下血腫或挫裂傷灶側(cè),也有助于減壓,促進患者的腦神經(jīng)功能恢復(fù),故NIHSS評分明顯下降,患者病情得到有效緩解。兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率低且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,其中A組發(fā)生硬膜下積液的原因可能與顱腦外傷導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜斷裂有關(guān),患者腦脊液沿著蛛網(wǎng)膜開口處流入硬腦膜下腔導(dǎo)致。腦積水的發(fā)生可能與腦脊液循環(huán)異常有關(guān)。腦膨出及顱內(nèi)感染可能是由于手術(shù)中操作不當(dāng)而導(dǎo)致,但以上情況在對癥處理后均已得到解決。在手術(shù)治療中,應(yīng)該注意幾點:(1)遵循手術(shù)指征,對癥治療,排除不適用人群;(2)對患者的腦硬膜縫合時,注意避免發(fā)生皮下積液、腦脊液外流等不良事件;(3)手術(shù)操作時避免污染,防止發(fā)生顱內(nèi)感染,影響預(yù)后。

綜上所述,單側(cè)開顱減壓術(shù)治療額顳腦挫裂傷患者效果確切,能夠有效降低顱內(nèi)壓、促進神經(jīng)功能康復(fù)且并發(fā)癥的發(fā)生率較低,是一種較為可靠、安全的治療方式。但本研究為單中心回顧性研究,未對患者其他嚴(yán)重的并發(fā)癥進行分析探討,在今后的研究中需擴展研究內(nèi)容,細(xì)化研究。