多學科診療模式下高危老年患者接受宮腔鏡電切手術(shù)的安全性

方瑩,趙虎,王武亮

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河南 鄭州 450014)

絕經(jīng)后老年女性出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或體檢彩超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚及宮腔內(nèi)異?；芈?需通過宮腔鏡檢查進一步明確宮腔內(nèi)病變性質(zhì),排除子宮內(nèi)膜惡性病變后可及時行宮腔鏡電切治療。老年患者多合并內(nèi)科多種疾病,如原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦梗死等,身體素質(zhì)較差,為手術(shù)及麻醉高?；颊?出現(xiàn)持續(xù)陰道淋漓流血可能繼發(fā)宮腔感染、宮腔積膿等病變,嚴重影響患者生活質(zhì)量。對于宮腔內(nèi)良性疾病,宮腔鏡手術(shù)是公認較為安全有效的治療方法[1],可解決患者陰道流血的困擾,避免日后發(fā)生惡變。如何進一步提高手術(shù)安全性,預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn),是臨床醫(yī)生需要關(guān)注的重點。傳統(tǒng)的“單學科診療”模式已難以通過最優(yōu)方案解決患者的診療問題。近年,多學科診斷和治療(multidisciplinary team,MDT)模式逐漸受到重視并應(yīng)用于臨床,幾乎已成為常規(guī)診療模式,可為患者提供更優(yōu)的治療決策[2]。本研究分析了MDT應(yīng)用于老年女性宮腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期管理的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2022年5月因絕經(jīng)后陰道出血,彩超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚或?qū)m腔內(nèi)異?；芈暰驮\于鄭州大學第二附屬醫(yī)院的68例有多發(fā)合并癥的老年女性患者。68例患者均合并兩種或兩種以上的內(nèi)科疾病,均接受宮腔鏡電切術(shù)。科室自2020年1月開始實施MDT會診,2020年1月開始收治的34例患者納入觀察組,既往診治的34例患者納入對照組。觀察組年齡56～77歲,平均(66.2±5.8)歲;絕經(jīng)年限2～27 a,平均(15.5±6.9)a;原發(fā)性高血壓32例,2型糖尿病18例,冠心病、心力衰竭、心肌梗死、心臟放置支架手術(shù)史 8例,腦梗死16例。對照組年齡55～76歲,平均(66.7±7.5)歲;絕經(jīng)年限3～26 a,平均(14.9±8.7)a;原發(fā)性高血壓31例,2型糖尿病 19例,冠心病、心力衰竭、心肌梗死、心臟放置支架手術(shù)史8例,腦梗死17例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1觀察組 由心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科及婦科組成MDT團隊,定期開展MDT會議。主治醫(yī)生首先介紹患者一般情況、臨床診斷及擬行手術(shù);內(nèi)科醫(yī)生分析目前內(nèi)科疾病情況,了解患者目前口服藥物,完善相關(guān)檢查,明確目前疾病控制情況。麻醉科醫(yī)生結(jié)合內(nèi)科醫(yī)生評估患者具體情況,制定個體化麻醉方案。各專家對患者診斷和治療過程中可能出現(xiàn)的問題進行深入討論,意見整合后,給出患者具體治療方案。在后續(xù)診療過程中,結(jié)合患者的病情變化,及時調(diào)整,保障患者安全。根據(jù)內(nèi)科會診建議,完善動態(tài)心電圖、心臟彩超、肺功能、腦部MR等相關(guān)檢查,盡量控制血壓低于150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血糖水平維持在5.6～11.2 mmol·L-1,后續(xù)治療過程中持續(xù)跟進,MDT團隊成員不斷探討溝通,為患者制定治療方案,確保手術(shù)順利進行。

1.2.2對照組 術(shù)前請相關(guān)內(nèi)科分別對患者進行術(shù)前評估及會診,根據(jù)各科室會診意見完善相關(guān)的檢查化驗,調(diào)整血壓、血糖,控制范圍同觀察組,術(shù)前麻醉科常規(guī)訪視患者,結(jié)合內(nèi)科醫(yī)生意見,為患者制定麻醉方案。

1.2.3手術(shù)方法 觀察組及對照組均按此流程進行手術(shù)操作。術(shù)前4 h宮頸放置一次性宮頸擴張器,術(shù)前30 min肌注間苯三酚80 mg以軟化宮頸,做好宮頸準備。患者取膀胱截石位,保持清醒狀態(tài),持續(xù)心電監(jiān)護,監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等指標;腹部超聲探查膀胱處于適度充盈狀態(tài)。常規(guī)消毒及鋪巾,連接宮腔鏡設(shè)備,設(shè)膨?qū)m壓力80 mmHg,灌流液為9 g·L-1的氯化鈉,流速260 mL·min-1。準備就緒后,請麻醉醫(yī)生行全身麻醉。在超聲監(jiān)護下,置入宮腔檢查鏡,仔細觀察宮頸外口、宮頸管及宮腔情況,明確宮腔內(nèi)是否有贅生物,如果觀察到贅生物,仔細觀察其大小、形態(tài)、血供、質(zhì)地、數(shù)量等情況,同時仔細檢查宮腔其他部位內(nèi)膜情況。術(shù)中全面探查宮腔,根據(jù)病變特點做出宮腔鏡形態(tài)學診斷,宮腔鏡下診斷標準以《宮腔鏡學及圖譜》[1]提出的診斷標準為依據(jù),子宮內(nèi)膜息肉在子宮腔任何位置都可以生長,單發(fā)或多發(fā),形態(tài)各異,質(zhì)地柔軟,色澤類似內(nèi)膜,大多數(shù)有蒂,可細而長,也可寬而短。單純增生表現(xiàn)為正常子宮內(nèi)膜厚度增加,黏膜表面呈波浪形,可形成皺褶,狀似復(fù)層,增厚明顯時酷似息肉,較疏松,色澤均勻,血管無異型,復(fù)雜性增生與之不易區(qū)分。子宮內(nèi)膜惡性病變常具有不典型血管,且管徑粗細不均、分支迂曲、分布不規(guī)則,還會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜顏色改變、腺管開口增多、鈣化灶等病理形態(tài)改變[3-4]。

若可疑惡性病變,宮腔鏡切換為窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging,NBI)模式,進一步觀察贅生物形態(tài)及表面血管情況。檢查完畢后,擴張宮頸管,在超聲監(jiān)護下,宮腔電切鏡切除宮腔內(nèi)病灶,并對可疑子宮內(nèi)膜進行多點活檢。

1.3 觀察及評價指標手術(shù)時間為手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束的時間;術(shù)后蘇醒時間為手術(shù)結(jié)束后至呼叫患者能回應(yīng)并自主睜眼的時間;術(shù)后并發(fā)癥分為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥:前列腺電切綜合征、宮頸裂傷、子宮穿孔、陰道大出血、術(shù)后感染。內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥:心律失常、低血壓、腦梗死等。自主設(shè)計就診滿意度調(diào)查問卷,術(shù)后請患者填寫,10分為滿分,8～9分為滿意,6～7分為一般滿意,<6分為不滿意。兩組各發(fā)放調(diào)查問卷34份,問卷回收率為100%,均為有效問卷。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果觀察組34例患者中22例為子宮內(nèi)膜息肉腺囊性萎縮,8例為子宮內(nèi)膜息肉,4例為子宮平滑肌瘤;對照組34例患者中20例為子宮內(nèi)膜息肉腺囊性萎縮,9例為子宮內(nèi)膜息肉,5例為子宮平滑肌瘤。

2.2 手術(shù)時間及術(shù)后蘇醒時間兩組手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組術(shù)后蘇醒時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后蘇醒時間比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對照組出現(xiàn)前列腺電切綜合征1例、術(shù)后感染2例、低血壓3例、心律失常2例、腦梗死1例,觀察組出現(xiàn)術(shù)后感染1例、低血壓1例,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=3.900,P=0.048)。

2.4 術(shù)后患者就診滿意度調(diào)查觀察組對治療的滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者就診滿意度調(diào)查(n,%)

3 討論

絕經(jīng)后陰道出血患者中2.85%由婦科惡性腫瘤引起[5]。女性絕經(jīng)后陰道出血需警惕宮頸和子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的可能,發(fā)現(xiàn)出血后,一般建議患者先接受超聲檢查,明確子宮內(nèi)膜厚度及宮腔內(nèi)有無異?；芈?。超聲提示子宮內(nèi)膜厚度>4 mm或子宮內(nèi)膜不均勻,超聲提示宮腔內(nèi)有異?；芈?均建議進一步接受宮腔鏡檢查以明確宮腔是否有病變及病變性質(zhì)。子宮內(nèi)膜息肉是絕經(jīng)期女性常見的宮腔內(nèi)良性病變,約占21.4%[1,5],部分患者無任何臨床癥狀,僅于體檢時發(fā)現(xiàn),部分可引起子宮異常出血、排液、腹痛,少數(shù)發(fā)生惡變[6]。

絕經(jīng)后老年女性接受宮腔鏡診治的操作要點。目前公認宮腔鏡是診斷及治療宮腔內(nèi)良性病變的金標準[1],可直視下評估宮腔內(nèi)病灶大小、形態(tài)、血供、質(zhì)地等[1,4],診斷良性或惡性病變,若臨床判斷為良性病變,可在宮腔鏡下直接切除,達到治愈疾病的目的。若可疑惡性病變,宮腔鏡可以切換到NBI模式,進一步觀察贅生物形態(tài)及表面血管情況。多項研究表明,NBI模式可加強對子宮腔黏膜表面血管與微結(jié)構(gòu)的檢測,提高了病變的定性診斷和檢出率[7-8]。NBI檢查的靈敏度高于常規(guī)宮腔鏡白光檢查,特異度相當。宮腔鏡對于宮腔良惡性病變的辨別有很高的敏感性,經(jīng)陰道超聲檢查聯(lián)合宮腔鏡檢查,可提高子宮內(nèi)膜癌臨床診斷率,可作為子宮內(nèi)膜癌篩查和評估方法[9-10],為臨床診斷提供參考價值。

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜回聲不均勻或同時合并絕經(jīng)后陰道出血,尤其超聲提示增厚的子宮內(nèi)膜內(nèi)可見小而無聲,多為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉腺囊性萎縮特異性超聲表現(xiàn)。本文中報道的34例患者中有18例超聲提示子宮內(nèi)膜內(nèi)可見小無回聲,術(shù)后病理證實為子宮內(nèi)膜息肉腺囊性萎縮。因此,對于此類患者,建議由有經(jīng)驗的宮腔鏡醫(yī)生實施手術(shù),盡可能準確識別病變性質(zhì),若排除惡性病變,即可進行宮腔鏡電切手術(shù),盡量在短期內(nèi)結(jié)束手術(shù),縮短麻醉時間,進而提高了手術(shù)安全性,預(yù)防嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

絕經(jīng)后女性宮頸彈性變差、萎縮,部分宮頸鉗夾、擴張困難,很容易造成宮頸裂傷、子宮穿孔等,手術(shù)難度增加[11]。因此,在為患者實施宮腔鏡電切術(shù)前要做好充分的宮頸準備。間苯三酚在絕經(jīng)后女性宮腔鏡術(shù)前有很好的擴張宮頸的效果[12]。研究者的經(jīng)驗為術(shù)前4 h放置一次性宮頸擴張棒,術(shù)前30 min應(yīng)用間苯三酚,術(shù)中超聲監(jiān)護,切除病灶蒂部下方的內(nèi)膜組織全層及2 mm以上的肌層[13],可達到術(shù)中滿意的宮頸處理效果,也提高了手術(shù)安全性,避免發(fā)生宮頸裂傷、子宮穿孔,術(shù)中需對可疑子宮內(nèi)膜多點活檢,要注意到合并內(nèi)膜病變的可能[3]。

為有內(nèi)科合并癥絕經(jīng)后老年女性行宮腔鏡手術(shù)時,需優(yōu)化手術(shù)流程,待手術(shù)設(shè)備準備就緒,行宮腔鏡操作時再行全身麻醉,縮短患者麻醉時間,降低了全身麻醉風險,預(yù)防因麻醉時間過長導致的麻醉并發(fā)癥,患者接受度高。臨床對子宮內(nèi)膜息肉臨床特點的認識亦逐漸深入。與生育年齡階段的女性相比,絕經(jīng)期女性子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率明顯增加,且惡變率明顯升高[14]。張穎等[15]報道了絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉樣癌及其癌前病變的臨床特點及宮腔鏡診斷價值,惡性病變多見于息肉直徑大和子宮內(nèi)膜明顯增厚的患者,建議在宮腔鏡下完整切除息肉進行組織病理學檢查。宮腔鏡僅是結(jié)合宮腔內(nèi)病灶形態(tài)及醫(yī)生臨床經(jīng)驗進行臨床判斷,部分息肉雖已惡變但形態(tài)學改變不明顯或合并息肉表面出血、壞死等情況,宮腔鏡下不易辨別,因此,診斷要以術(shù)后常規(guī)病理為金標準。因此,鑒于絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜有一定惡變率,術(shù)前要與患者及家屬做好充分溝通,告知二次手術(shù)或術(shù)后補充治療的可能。

MDT應(yīng)用于老年患者手術(shù)提高手術(shù)安全性。我國逐漸步入老齡化社會,保障老年患者生活質(zhì)量也是醫(yī)生工作的重點。絕經(jīng)后老年女性出現(xiàn)陰道流血等癥狀需要手術(shù)治療時,因常合并多種內(nèi)科疾病,如原發(fā)性高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病等,麻醉風險較高,患者及家屬畏懼手術(shù)。而對于宮腔內(nèi)疾病,尤其經(jīng)宮腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜息肉等良性疾病,宮腔鏡手術(shù)可解決患者癥狀及痛苦,并且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。因此,主管醫(yī)生需要請相關(guān)內(nèi)科及麻醉會診,充分評估麻醉及手術(shù)耐受性,幫助患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。MDT是以患者為中心,以為患者提供專業(yè)的系統(tǒng)的診療服務(wù)為宗旨。其通過2個或2個以上不同?？漆t(yī)生共同討論,共同制定符合個體化需求的診療策略[16]。MDT 模式的產(chǎn)生既保證了醫(yī)學診療的專業(yè)性和精準性,又保證了醫(yī)學診療的集中性和整體性。王金華[17]提到,對婦科惡性腫瘤患者進行MDT可整合各個科室的優(yōu)勢,提高和促進各學科專業(yè)人員的交流與協(xié)作,提高各?？漆t(yī)生的專業(yè)技能和知識,為患者制定個體化高質(zhì)量的診療方案,從而改善患者預(yù)后。

于春宇等[18]研究表明麻醉科醫(yī)生參與患者多學科協(xié)作診療取得了良好的效果,麻醉醫(yī)生注重對患者術(shù)前麻醉心理輔導,全程、充分、互動地參與患者診療,患者的總手術(shù)時間和蘇醒時間較對照組明顯縮短,同時,麻醉相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后感染率降低,嚴重的麻醉及手術(shù)并發(fā)癥得到了較好預(yù)防,患者對麻醉工作滿意度上升。

綜上所述,宮腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域中有獨特的優(yōu)勢,對于老年女性患者安全有效且損傷小、恢復(fù)快[19]。老年患者合并癥較多,為麻醉及手術(shù)高風險人群,術(shù)前應(yīng)啟動MDT,充分評估,把握個體化原則,加強圍手術(shù)期的監(jiān)護和管理以提高手術(shù)安全性,預(yù)防圍手術(shù)期嚴重的麻醉及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,促進患者術(shù)后康復(fù),提高患者滿意度。我國進入老齡化社會,有多發(fā)內(nèi)科合并癥老年患者就診常態(tài)化,因此推動MDT診療模式在老年患者圍手術(shù)期的應(yīng)用十分必要。