左側(cè)俯臥位可視化氣管插管技術(shù)在老年患者ERCP術(shù)中的應(yīng)用

劉寶偉,楊倚天,侯鐵柱,張加強(qiáng)

(河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

膽道疾病隨年齡增長,發(fā)病率增加,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)為治療膽道疾病高齡患者的重要方法。有研究顯示體位變動(dòng)極易引起心排血量明顯下降,導(dǎo)致體位性血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及出現(xiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可造成頸胸腰椎體骨折及神經(jīng)損傷等[1]。麻醉的精確管理在老年患者ERCP術(shù)中變得十分重要,尤其是氣道和循環(huán)管理。隨著可視化技術(shù)的不斷發(fā)展,側(cè)臥位下行氣管插管更加安全和便捷[2]。本研究旨在通過分析左側(cè)俯臥位可視化氣管插管技術(shù)在老年患者ERCP術(shù)中的應(yīng)用情況,探討左側(cè)俯臥位可視化氣管插管技術(shù)的可行性和意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取河南省人民院2020年8月至2021年3月收治的50例膽管結(jié)石老年(≥60歲)患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,各25例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①擇期接受ERCP;②年齡60～85歲;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Anesthesiologist Association,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ 級(jí);④體重指數(shù)16～28 kg·m-2。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①高血壓或糖尿病控制欠佳;②心腦血管疾病病史;③合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;④困難氣道。本研究通過河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(2020)倫申第(98)號(hào)批準(zhǔn),患者對(duì)本研究內(nèi)容知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法(1)入室監(jiān)測血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)、心電圖(electrocardiogram,ECG)、指脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)。開放外周靜脈通路并輸注復(fù)方氯化鈉溶液,輸注速率為每小時(shí)6～8 mL·kg-1,誘導(dǎo)前靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液(鄭州卓峰制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H41020055)0.01 mg·kg-1和鹽酸戊乙奎醚注射液(錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20020606)0.3～0.5 mg。全麻誘導(dǎo):面罩吸氧3 min,依次靜脈推注咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H10980025)1～2 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20054171)0.1 μg·kg-1、地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080329)0.05 mg·kg-1、依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020511)0.1～0.2 mg·kg-1、苯磺順阿曲庫銨注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20182042)0.15 mg·kg-1。誘導(dǎo)后可視喉鏡下置入合適型號(hào)氣管導(dǎo)管,連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,氧流量2 L·min-1,吸氣和呼氣比為1∶2,呼吸頻率:12～16次·min-1,潮氣量 6～8 mL·kg-1,調(diào)整呼吸頻率、潮氣量使呼吸末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中分別靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液(Aspen 公司,進(jìn)口藥注冊(cè)號(hào)H20171277)3～6 mg·h-1·kg-1和注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030197)5～10 μg·h-1·kg-1維持麻醉。(2)試驗(yàn)組在左側(cè)俯臥位下置入氣管導(dǎo)管,對(duì)照組在仰臥位下置入氣管導(dǎo)管,行機(jī)械通氣。試驗(yàn)組右肩墊枕,面部轉(zhuǎn)向右側(cè)擺俯臥位誘導(dǎo),對(duì)照組氣管插管完成后由仰臥位調(diào)整為左側(cè)俯臥位。通過補(bǔ)液和給予血管活性藥物維持HR和MAP穩(wěn)定。由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生完成操作。手術(shù)結(jié)束,患者自主呼吸恢復(fù)、完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管,送至病房。當(dāng)MAP降幅>20%基礎(chǔ)值,則視為嚴(yán)重低血壓,需通過靜脈快速給予甲氧明或是去甲腎上腺素進(jìn)行調(diào)整;HR>100次·min-1或HR<60次·min-1,視情況調(diào)整麻醉給藥,給予阿托品或暫停操作;當(dāng)肺部氣道發(fā)生痙攣,則靜脈給予甲強(qiáng)龍。

1.3 觀察指標(biāo)張口度、插管時(shí)間、插管成功率、插管損傷情況、擺體位時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。插管損傷包括咽喉黏膜損傷出血、牙齒松動(dòng)脫落和術(shù)后咽喉痛等。記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、擺體位前即刻(T2)、擺體位后即刻(T3)的MAP、指脈氧飽和度和HR。記錄相關(guān)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、體重及Mallampati分級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 循環(huán)指標(biāo)試驗(yàn)組T1的MAP、HR高于對(duì)照組,MAP較穩(wěn)定(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同節(jié)點(diǎn)MAP、HR與SpO2比較

2.3 患者擺體位、插管時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥試驗(yàn)組擺體位時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),兩組插管時(shí)間、插管次數(shù)、插管損傷比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。兩組均未出現(xiàn)誤吸。

表3 兩組擺體位時(shí)間、插管時(shí)間、插管次數(shù)等比較

3 討論

自20世紀(jì)60年代ERCP問世以來,開創(chuàng)了膽胰相關(guān)疾病新的治療領(lǐng)域。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,ERCP已不再只是局限于“造影術(shù)”,括約肌切開、引流、擴(kuò)張等ERCP相關(guān)的治療技術(shù)也逐漸開始初現(xiàn)。國內(nèi)的 ERCP 技術(shù)歷經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的推廣與發(fā)展,已經(jīng)成為診斷和治療膽胰相關(guān)疾病的重要手段[3-5]。

一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了60名嬰兒行腦膜前突修補(bǔ)術(shù)的仰臥位與側(cè)臥位下氣管插管均有可行性[6]。研究發(fā)現(xiàn),上消化道早癌患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)時(shí),全身麻醉下仰臥位和左側(cè)臥位分別使用I-scope視頻喉鏡的氣管插管時(shí)間、1次氣管插管成功率與仰臥位使用Macintosh喉鏡氣管插管比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示側(cè)臥位氣管插管可用于手術(shù)麻醉的氣管插管[7]。有研究顯示,無法平臥的患者,無論取左側(cè)臥位或者右側(cè)臥位,在視頻喉鏡加持下使用者進(jìn)行氣管插管均可以1次成功,不需改變視線及體位,提示視頻喉鏡在此類手術(shù)側(cè)臥位下的氣管插管可得到安全應(yīng)用[8]。本研究結(jié)果顯示兩組患者插管成功次數(shù)、插管成功時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明左側(cè)俯臥位與仰臥位一樣,可行常規(guī)氣管插管操作。

患者全身麻醉后處于全身松弛狀態(tài),術(shù)中需要的體位需醫(yī)護(hù)人員共同完成。由于骨骼肌的松弛,脊柱和關(guān)節(jié)處于無支撐無保護(hù)狀態(tài),被動(dòng)變換體位時(shí)可能導(dǎo)致重要關(guān)節(jié)的損傷以及氣管導(dǎo)管的脫出或移位[9]。患者自主擺放體位后行全身麻醉可完全避免以上風(fēng)險(xiǎn),減少因被動(dòng)變換體位導(dǎo)致的術(shù)后神經(jīng)、肌肉的拉傷[10]。有研究報(bào)道針對(duì)“一般麻醉插管都采用仰臥位,容易導(dǎo)致返流誤吸”問題,大膽提出像做胃鏡那樣讓患者側(cè)躺,順利實(shí)施氣管插管技術(shù),反流誤吸率從16.2%下降到了0.13%,改善患者臨床預(yù)后[11-12]。本研究結(jié)果顯示左側(cè)俯臥位組擺體位時(shí)間短于仰臥位組,反流誤吸、插管損傷發(fā)生率與仰臥位組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示左側(cè)臥位可縮短救治時(shí)間,且不增加插管損傷的發(fā)生率。

膽道疾病高齡ERCP術(shù)患者,常規(guī)體位變動(dòng)極易引發(fā)劇烈循環(huán)波動(dòng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。本研究顯示對(duì)照組擺體位前后循環(huán)波動(dòng)大。試驗(yàn)組無需改變體位,節(jié)省了患者麻醉和手術(shù)時(shí)間的總時(shí)長,患者術(shù)中的安全系數(shù)到了提升。

隨著科室可視化喉鏡的普及,越來越多的醫(yī)院具備開展ERCP的硬性條件,科室人員具備特殊體位氣管插管的能力。肝膽外科、介入科等相關(guān)科室共同參與治療。本研究的側(cè)臥位氣管插管技術(shù)獲得醫(yī)院新業(yè)務(wù)新技術(shù)審批(J20225001223454027)。本研究的局限性在于其屬于單中心研究,樣本量較小,缺乏遠(yuǎn)期隨訪,且未對(duì)患者術(shù)后骨折及神經(jīng)、皮膚的損傷等并發(fā)癥行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析。

左側(cè)俯臥位可視化氣管插管的順利實(shí)施,有效減少高齡患者麻醉后血流循環(huán)劇烈波動(dòng)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況,對(duì)于膽道疾病高齡患者來說益處很大。麻醉后體位變動(dòng)引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)嚴(yán)重威脅患者生命安全,對(duì)高齡患者來說,均會(huì)造成嚴(yán)重或者致命風(fēng)險(xiǎn)。左側(cè)俯臥位可視化氣管插管麻醉完成后避免高齡患者體位變動(dòng),減少循環(huán)劇烈波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),具有較好的安全性,值得臨床推廣。