新輔助免疫化療聯(lián)合手術(shù)治療局部晚期食管鱗癌患者病理學(xué)完全緩解預(yù)測(cè)模型

楊亞藍(lán),宗上綱,王峰

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科,河南 鄭州 450000;2.河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,河南 鄭州 450000)

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和病死率較高[1]。食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)是中國(guó)食管癌最常見的病理類型。對(duì)于局部晚期食管癌患者,手術(shù)仍是目前治療的主要手段,但接受單純手術(shù)治療患者的長(zhǎng)期生存并不理想,5 a生存率僅25%[2]。目前證據(jù)表明,新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療可以延長(zhǎng)局部晚期食管癌患者的總體生存期,其在ESCC患者中的治療作用仍有待深入研究[3]。隨著免疫治療時(shí)代的到來(lái),免疫治療聯(lián)合化療已成為晚期ESCC一線治療的新標(biāo)準(zhǔn)[4-5],免疫藥物加入局部晚期ESCC新輔助治療梯隊(duì)備受關(guān)注。目前,新輔助免疫化療(neoadjuvant immunochemotherapy,nICT)僅在臨床研究中被推薦用于局部晚期ESCC患者,可觀察到其安全性和臨床獲益[6-8]。病理學(xué)完全緩解(pathologic complete response,pCR)被認(rèn)為是反映新輔助治療療效的重要指標(biāo),與術(shù)后生存相關(guān)。目前尚缺乏預(yù)測(cè)局部晚期ESCC患者nICT后pCR的可靠指標(biāo),進(jìn)一步探索pCR相關(guān)指標(biāo)對(duì)個(gè)性化預(yù)測(cè)局部晚期ESCC患者nICT療效具有重要意義。

炎癥是腫瘤微環(huán)境的重要特征,其可以反映腫瘤的免疫狀態(tài),且與不良預(yù)后有關(guān)。研究表明,淋巴細(xì)胞[9]、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)[10-11]、血小板與淋巴細(xì)胞比(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index,SII)[12]和淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比(lymphocyte to monocyte ratio,LMR)[13]等已被報(bào)道與食管癌新輔助治療的pCR和預(yù)后相關(guān)。此外,預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)作為一種簡(jiǎn)單、易行的營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)也被廣泛運(yùn)用于臨床,且被證實(shí)與多種惡性腫瘤預(yù)后相關(guān)[14]。目前這些炎癥和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在ESCC患者治療中的指導(dǎo)意義尚未明確。本研究回顧性分析炎癥和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及臨床病理特征與接受nICT的局部晚期ESCC患者療效的相關(guān)性,并據(jù)此建立一種新的列線圖模型,以準(zhǔn)確有效地預(yù)測(cè)局部晚期ESCC患者nICT的pCR,并為治療方式的合理選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2020年2月至2022年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受nICT后接受根治性手術(shù)的局部晚期ESCC患者。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前病理檢查診斷為ESCC;基于計(jì)算機(jī)斷層掃描和超聲內(nèi)鏡證實(shí)臨床分期為Ⅱ～ⅣA期(可切除的局部ESCC);nICT后,經(jīng)根治性手術(shù)實(shí)現(xiàn)腫瘤完全切除;年齡≤80歲,一般情況良好,心、肺等器官功能正常;醫(yī)療和隨訪記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn):感染、自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病;同期或既往患惡性腫瘤;因嚴(yán)重不良事件而無(wú)法接受免疫治療。本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的局部晚期ESCC患者131例。

1.2 方法

1.2.1炎癥和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)計(jì)算方法 收集所有患者nICT前1周內(nèi)空腹采集外周靜脈血的血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清白蛋白。根據(jù)之前發(fā)表的研究,系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)等于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)乘以血小板計(jì)數(shù)除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[12],預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)等于血清白蛋白值加5乘以外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[14]。

1.2.2治療方法 患者每3周接受注射用卡瑞利珠單抗(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20190027)聯(lián)合新輔助化療。在每周期第1天靜脈滴注卡瑞利珠單抗200 mg(對(duì)基線期體重<50 kg的受試者,每次3 mg·kg-1)。新輔助化療有2種方案:多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑;紫杉醇聯(lián)合順鉑或奈達(dá)鉑。經(jīng)過(guò)2周期的nICT后,行食管癌切除術(shù)(腹腔鏡胸腔鏡McKeown術(shù))。

1.2.3臨床病理資料 收集初診時(shí)患者的性別、年齡、合并癥、臨床分期、腫瘤位置、腫瘤分化程度、血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)、糖類抗原199(carbohydrate antigen 199,CA199)、糖類抗原724(carbohydrate antigen 724,CA724)以及患者術(shù)后病理資料。手術(shù)切除組織標(biāo)本的病理檢驗(yàn)由醫(yī)院2名以上病理學(xué)老師獨(dú)立評(píng)估。腫瘤退縮分級(jí)基于美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[15]。腫瘤分期基于美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)TNM分期系統(tǒng)[16]。

1.2.4結(jié)局及隨訪 主要臨床終點(diǎn)為原發(fā)腫瘤的病理反應(yīng)。切除腫瘤標(biāo)本無(wú)殘留,腫瘤細(xì)胞和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,即腫瘤退縮分級(jí)為0的患者被認(rèn)為達(dá)到了pCR。所有患者治療后均接受隨訪,醫(yī)院定期檢查包括常規(guī)體檢、腫瘤標(biāo)志物和胸部CT檢查。最后一次隨訪完成于2022年7月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用R軟件(4.2.0版本)和IBM SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),通過(guò)受試者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC)曲線確定血液學(xué)指標(biāo)的最佳臨界值。利用R語(yǔ)言“glmnet”包進(jìn)行最小絕對(duì)收縮和選擇算子(least absolute shrinkage and selection operator ,LASSO)回歸,以避免共線性。應(yīng)用單因素和多因素逐步向前l(fā)ogistic回歸分析pCR的預(yù)測(cè)因子并建立列線圖。繪制校準(zhǔn)曲線評(píng)估預(yù)測(cè)模型與實(shí)際結(jié)果的一致性,采用ROC曲線下面積(area under curve,AUC)和決策曲線分析(decision curve analysis,DCA)評(píng)估預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度和臨床有效性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征共有131例局部晚期ESCC患者經(jīng)nICT后接受手術(shù)切除術(shù)。pCR組33例,非pCR組98例。兩組患者的臨床TNM分期比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 131例局部晚期食管鱗狀細(xì)胞癌患者臨床特征[n(%)]

2.2 基于病理學(xué)緩解程度分組評(píng)估血液學(xué)指標(biāo)并篩選關(guān)鍵指標(biāo)pCR組和非pCR組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、PNI、LMR、CA125、CA199、CEA比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。相關(guān)性熱圖顯示部分血液學(xué)指標(biāo)及臨床特征之間存在相關(guān)性(圖1A)。為避免共線性,通過(guò)LASSO回歸確定將14個(gè)關(guān)鍵特征納入后續(xù)分析(圖1B、1C)。單因素logistic回歸分析表明,臨床TNM分期、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、LMR、CA125、CA199、CEA是pCR的影響因素(P<0.05)。多因素逐步向前分析納入P<0.100的因素,結(jié)果顯示臨床TNM分期、LMR、PNI和CEA是nICT治療局部晚期ESCC患者pCR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)。見表3。

表2 pCR組和非pCR組患者炎癥和營(yíng)養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)的比較[n(%)]

A為相關(guān)性圖;B為L(zhǎng)ASSO系數(shù)分布圖;C為十倍交叉驗(yàn)證。

2.3 pCR預(yù)測(cè)模型的建立及評(píng)價(jià)根據(jù)多因素篩選結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型,并以可視化列線圖展示(圖2A)。Calibration 校正曲線顯示列線圖的預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率一致性良好(圖2B)。ROC曲線分析表明AUC值為0.81,模型的區(qū)分度較高(圖2C)。DCA曲線顯示,該列線圖可使患者在臨床實(shí)踐中獲益(圖2D)。

A為列線圖模型;B為Calibration校正曲線;C為ROC曲線;D為DCA曲線。

3 討論

目前,手術(shù)治療仍是局部晚期食管癌患者的主要治療手段,nICT僅在臨床研究中被推薦[2,17]。相關(guān)報(bào)道顯示,nICT聯(lián)合化療與新輔助同步放化療療效相當(dāng),并可觀察到其安全性和高pCR率[6-8]?；诖?本研究立足尋找簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可靠的指標(biāo),以預(yù)測(cè)局部晚期ESCC患者經(jīng)nICT治療后達(dá)到pCR的概率,這對(duì)指導(dǎo)局部晚期ESCC的個(gè)性化治療具有重要意義。

既往食管癌新輔助放化療研究中發(fā)現(xiàn),治療前NLR被認(rèn)為是pCR的不利影響因素[10],PLR、SII則被證明與不良預(yù)后有關(guān)[12],治療后淋巴細(xì)胞減少[9]及治療前NLR[11]是pCR的不利因素,而治療后較高的白蛋白則有利于達(dá)到pCR[18]。這些證據(jù)表明,炎癥水平和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與食管癌新輔助治療的療效和預(yù)后有關(guān)?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果,這些標(biāo)志物有希望成為局部晚期ESCC患者接受nICT反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素。本文主要研究了SII、LMR、PNI、常見血常規(guī)參數(shù)及腫瘤標(biāo)志物對(duì)局部晚期ESCC患者nICT的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示,pCR組觀察到較高水平的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)及較低水平的LMR。淋巴細(xì)胞是腫瘤特異性免疫反應(yīng)的重要成分,具有腫瘤特異性和殺傷性,較高水平的淋巴細(xì)胞可能有利于免疫調(diào)節(jié)并發(fā)揮抗腫瘤殺傷作用[9]。中性粒細(xì)胞具有很強(qiáng)的異質(zhì)性,其不僅可以通過(guò)產(chǎn)生活性氧、活性氮發(fā)揮細(xì)胞毒性殺傷腫瘤細(xì)胞,也可通過(guò)誘導(dǎo)DNA氧化損傷和遺傳不穩(wěn)定性、促上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化、促血管新生、產(chǎn)生中性粒細(xì)胞外誘捕網(wǎng)等途徑導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移[19]。既往研究表明,外周血NLR與食管癌不良預(yù)后相關(guān),但中性粒細(xì)胞與局部晚期食管癌nICT后療效的關(guān)系鮮有報(bào)道[19]。單核細(xì)胞作為先天免疫細(xì)胞具有吞噬、清除損傷和衰老細(xì)胞以及免疫反應(yīng)和抗原呈遞的功能,這或許在一定程度上有益于免疫治療發(fā)揮作用[20]。

多因素分析結(jié)果表明臨床TNM分期、LMR、PNI和CEA是nICT治療局部晚期ESCC患者pCR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前,探究局部晚期ESCC患者nICT后pCR的預(yù)測(cè)因素的研究較少。本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型較另一項(xiàng)研究[21]更簡(jiǎn)潔,且預(yù)測(cè)能力更好。一項(xiàng)接受免疫聯(lián)合化療的小樣本食管癌隊(duì)列研究[22]僅探討基線和不同治療周期后炎癥指標(biāo)對(duì)治療反應(yīng)的區(qū)分度,并未構(gòu)建合適的預(yù)測(cè)模型以指導(dǎo)臨床。此外,另一項(xiàng)研究結(jié)果[13]表明分化程度高、臨床分期低與較高的pCR率相關(guān),進(jìn)一步證實(shí)了本研究的猜想。但在其研究中較高的LMR有利于達(dá)到pCR,這與本文得到的結(jié)果矛盾。此外,本研究構(gòu)建的模型納入營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)PNI。高PNI為預(yù)測(cè)pCR的獨(dú)立有利因素,這提示腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)情況與治療效果有關(guān),適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)治療期的腫瘤患者意義重大。腫瘤標(biāo)志物包括CA125[23]、CEA和CA199[24]已被報(bào)道與食管癌的不良預(yù)后有關(guān)。在達(dá)到pCR的患者可觀察到低水平的CA125、CA199、CEA。多因素分析結(jié)果也顯示CEA較高不利于達(dá)到pCR,治療前高水平的腫瘤標(biāo)志物與局部晚期ESCC患者nICT治療效果較差可能有關(guān)。

此外,本研究還存在一定的局限性。作為單中心回顧性研究,缺乏外部驗(yàn)證且病例數(shù)較少,這些因素會(huì)導(dǎo)致一定程度的偏倚,并且限制預(yù)測(cè)模型的適用性。此外,關(guān)于這些炎癥和營(yíng)養(yǎng)指數(shù)的基本生物學(xué)和免疫機(jī)制尚未完全闡明,這在一定程度上解釋了從不同研究中得出的有爭(zhēng)議的結(jié)果。盡管存在上述局限性,該預(yù)測(cè)模型在一定程度上可以對(duì)局部晚期ESCC患者接受nICT的療效分層,為局部晚期ESCC患者治療方式的合理選擇提供參考。